Введение

Термин «инверсия ангиогенных факторов роста», как и аналогичное состояние, впервые представлены в результате многолетнего проведения исследований по оценке их роли у беременных с акушерской патологией и в наших многочисленных публикациях по этому вопросу [1]. При этом показано, что общая инверсия ангиогенных факторов роста в течение беременности реализуется в завершенной или в незавершенной форме инверсии ангиогенеза. При завершенной форме инверсии ангиогенеза наблюдается неосложненное течение беременности, а при незавершенной форме отмечаются различные осложнения беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия и эклампсия, нарушения маточно-плацентарного и/или фетоплацентарного кровотока, синдром задержки роста плода, сочетанная патология и прочее.

При завершенной форме инверсии наблюдается возрастание содержания высокоактивного рецептора 1-го типа сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР Р1) в течение беременности, что уравновешивается инверсией низкоактивного рецептора 2-го типа СЭФР (СЭФР Р2), уровень которого снижается к концу беременности. Учитывая, что содержание лиганда этих рецепторов — плацентарного фактора роста возрастает, а СЭФР-А (сосудисто-эндотелиальный фактор роста типа А) снижается, становится понятным состояние инверсии ангиогенных факторов роста семейства СЭФР-А при неосложненной беременности. При незавершенной инверсии ангиогенеза и наличии акушерской патологии эти закономерности не наблюдаются [1].

Исходя из ранее полученных данных, можно предположить, что в случае нереализованной беременности, например, на фоне применения пероральных гормональных контрацептивов с включением диеногеста, может также регистрироваться инверсия ангиогенеза в организме пациенток на локальном и системных уровнях.

Ангиогенез является следствием согласованной последовательности событий, которые включают несколько фаз, таких как деградация внеклеточного матрикса и образование трубочек, а также миграция и пролиферация ангиогенных эндотелиальных клеток. Это означает, что агент, который может помешать одному или большему количеству ангиогенных фаз, может проявлять антиангиогенную активность. Для получения подсказки в понимании механизма антиангиогенного воздействия проведены эксперименты in vitro с использованием культивированного эндотелия микрососудов клеток человека [2—5].

В течение 2006—2021 гг. нами доказано наличие инверсии ангиогенеза не только у беременных, но и у пациенток с пролиферативными и непролиферативными гинекологическими заболеваниями: бесплодие трубного происхождения, хронический эндометрит, миома матки, эндометриоз, эндометриоидные кисты яичника, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия [2—5].

В репрезентативных экспериментах на мышах показано, что диеногест как один из компонентов гормональных контрацептивов активно блокирует неоваскуляризацию эмбриона в хориоаллантоисной мембране, способствуя образованию значительной бессосудистой зоны, в то время как в контрольных образцах без применения диеногеста такое влияние не наблюдалось [6].

Установлено, что диеногест связывается с рецептором прогестерона, при постоянном приеме подавляет системную секрецию гонадотропинов и оказывает местное антипролиферативное и противовоспалительное действие на эндометрий. Эти антипролиферативные и антиангиогенные свойства отличают диеногест от других прогестинов. Данные свойства диеногеста в дозе 2 мг в день послужили основанием для одобрения данного препарата в качестве средства лечения эндометриоза в Европейском Союзе [7, 8].

По данным научной литературы, одновременное изучение в эутопическом эндометрии плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А в эпителии желез при применении для контрацепции препаратов, включающих в себя этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, в течение 9 мес ранее не проводилось. Не проводились также исследования одновременного содержания в крови СЭФР-А и СЭФР Р1. Известный антиангиогенный эффект диеногеста недостаточно доказательно представлен в клинике. Все это явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования — провести сравнительную оценку инверсии системного и локального ангиогенеза при гормональной контрацепции с обращением особого внимания на проявление антиангиогенных свойств диеногеста.

Материал и методы

В исследование, проводимое на базе научно-поликлинического отделения ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, включены 130 пациенток в возрасте от 18 до 49 лет, обратившихся на прием для подбора современных методов контрацепции. В работе использованы разрешенные для клинического применения комбинированные оральные контрацептивы (КОК) третьего поколения, в составе которых этинилэстрадиол + диеногест (жанин) или диеногест + эстрадиола валерат (клайра). Назначение КОК осуществлялось методом зеркального подбора пар. Все пациентки разделены на несколько групп: в 1-ю и 2-ю группы включены 67 пациенток, которые получали препарат, содержащий этинилэстрадиол + диеногест, в 3-ю и 4-ю группы — 63 пациентки, которые получали препарат, содержащий диеногест + эстрадиола валерат.

Пациентки 1-й группы (n=54) и 3-й группы (n=50) не предъявляли жалобы на межменструальные кровянистые выделения. Пациентки 2-й группы (n=13) и 4-й группы (n=13) предъявляли жалобы на межменструальные кровянистые выделения на фоне приема контрацептива. Рекрутинг, рандомизацию и клиническое наблюдение за женщинами осуществляли совместно с д.м.н., доцентом, ведущим научным сотрудником Е.А. Межевитиновой и врачом К.Р. Набиевой [9, 10].

Все пациентки соответствовали критериям включения. Подробный дизайн исследования и особенности клинического наблюдения описаны нами ранее [9, 10]. Определение биохимических показателей крови, параметров гемостазиограммы, доплерометрии сосудов матки и вен нижних конечностей, оценка состояния эндотелия проведены в соответствии с представленными нами ранее данными. Получения образцов эутопического эндометрия и крови осуществлялось до приема КОК и через 3, 6, 9 мес приема препаратов [9, 10].

Иммуногистохимический анализ. Образцы тканей эутопического эндометрия разделяли на две части, одну из которых направляли для морфологического исследования, вторую подвергали иммуногистохимическому анализу. По данным патоморфологического исследования, все полученные образцы представляли собой ткань эндометрия без признаков патологических изменений. Верификацию гистологических диагнозов в эутопическом эндометрии осуществляли в Академической больнице г. Уппсала, Швеция (Akademiska sjukhuset i Uppsala). Все экспериментальные исследования проведены совместно с Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden, на территории Rudbeck laboratory, Uppsala, Sweden и в тесном контакте с The Human Protein Atlas, Uppsala, Sweden.

Определение плотности микрососудов (ПМС) проводили, как описано нами ранее [11], в стандартных условиях с использованием иммуногистохимического метода. Все результаты выражены в усл.ед./мм². Для визуализации микрососудов использовали моноклональные антитела к CD31 (DAKO A/S, Дания). Исследование проведено В.А. Бурлевым и Н.А. Ильясовой.

Анализ экспрессии сосудисто-эндотелиального фактора роста типа А (СЭФР-А) в эндометрии проводили иммуногистохимическим методом в условиях стандартного протокола, как это описано нами ранее [11]. Для визуализации использовали моноклональные антитела к СЭФР-А (DAKO A/S, Дания). Исследование проведено В.А. Бурлевым и Н.А. Ильясовой.

Анализ сыворотки крови. Анализ содержания СЭФР-А (пг/мл; чувствительность 9 пг/мл, область определения 15,6—1,000 пг/мл) и 1-го рецептора к СЭФР (СЭФР Р1, пг/мл; чувствительность 8,46 пг/мл, область определения 31,3—2,000 пг/мл) в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа с применением стандартных наборов («R&D systems», США). Проведение реакции и расчет результатов осуществляли в стандартных условиях согласно рекомендациям производителя. Исследование проведено В.А. Бурлевым и Н.А. Ильясовой.

Соответствие принципам этики. Исследование выполнено в соответствии с ФЗ Российской Федерации № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. (с изменениями на 29.07.2017 г.) «О персональных данных», с ФЗ Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 13 «Соблюдение врачебной тайны»), а также с положениями Хельсинкской декларации с учетом пересмотров.

Статистический анализ. Для анализа результатов использовали статистические компьютерные программы IBM SPSS Statistics 20. Результаты исследования представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). В зависимости от конкретных условий применяли ANOVA, критерий Уилкоксона, U-критерий Манна—Уитни, критерий Краскела—Уоллиса. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Описание пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и пациенток 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями). Пациентки 1-й и 2-й групп принимали КОК, содержащие этинилэстрадиол + диеногест, а 3-й и 4-й групп — диеногест + эстрадиола валерат. На основании наблюдения в течение 9 мес отмечено, что КОК, содержащие этинилэстрадиол + диеногест и диеногест + эстрадиола валерат, характеризовались высокой контрацептивной эффективностью и хорошей приемлемостью, что соответствует данным литературы [9, 10]. Наиболее часто регистрируемыми побочными явлениями были межменструальные кровянистые выделения. Остальные побочные реакции были малочисленными, кратковременными и не препятствовали дальнейшему использованию контрацептива. Анализ показателей переносимости и метаболического воздействия контрацептивов у пациенток 1-й и 3-й групп (54 (80,6%) и 50 (79,4%) женщин соответственно) показал отсутствие жалоб на межменструальные кровянистые выделения. У пациенток 2-й и 4-й групп (13 (19,4%) и 13 (20,6%) женщин соответственно) отмечены жалобы на межменструальные кровянистые выделения на фоне приема контрацептивов.

При оценке частоты появления и длительности течения побочных эффектов у женщин всех групп (масталгия, головная боль, тошнота, снижение либидо, аллергия, отеки, отсутствие закономерной менструальноподобной реакции) статистически значимые различия не выявлены. Все побочные эффекты у исследуемых 2-й и 4-й групп были транзиторными, наблюдались в начале использования препарата и проходили самопроизвольно, не вызывая необходимости в отмене препарата и дополнительном лечении. Подробный анализ клинического наблюдения описан нами ранее [9, 10].

Описание сравнительной плотности микрососудов (CD31) в эпителии желез эутопического эндометрия на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями). Сравнительная плотность микрососудов (CD31) в эутопическом эндометрии на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест+эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлена в табл. 1. У пациенток 1-й и 2-й групп, получавших этинилэстрадиол + диеногест, наблюдалось статистически значимое снижение плотности микрососудов в эндометрии через 9 мес приема по отношению к исходным показателям. Между группами отмечены также статистически значимые различия в зависимости от отсутствия (1-я группа) или наличия (2-я группа) межменструальных кровянистых выделений в сторону увеличения у женщин 2-й группы. У пациенток 3-й и 4-й групп, получавших диеногест + эстрадиола валерат, наблюдалось аналогичное статистически значимое снижение плотности микрососудов в эндометрии через 9 мес приема по отношению к исходным показателям, как и у женщин 1-й и 2-й групп. Отмечено статистически значимое повышение плотности микрососудов у женщин 4-й группы по отношению к показателям у женщин 3-й группы.

Таблица 1. Сравнительная плотность микрососудов (CD31) в эутопическом эндометрии на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями)

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. CD31 — маркер эндотелия при иммуногистохимическом анализе ткани; КОК — комбинированный оральный контрацептив.

Следовательно, на фоне приема этинилэстрадиола + диеногеста или диеногеста + эстрадиола валерата наблюдается инверсия ангиогенеза микрососудов за счет влияния общего компонента — диеногеста, но не за счет влияния этинилэстрадиола или эстрадиола валерата. Эти изменения наблюдаются как у женщин группы без межменструальных кровянистых выделений, так и у женщин группы с кровянистыми выделениями. Отмечены высокие значения плотности микрососудов у женщин с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов.

Описание сравнительной экспрессии СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия по данным иммуногистохимического анализа на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями). Сравнительная экспрессия СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия, по данным иммуногистохимического анализа, на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлена в табл. 2. У женщин 1-й и 2-й групп, получавших этинилэстрадиол + диеногест, наблюдалось статистически значимое снижение экспрессии СЭФР-А в эндометрии через 9 мес приема по отношению к исходным показателям. Между группами отмечены также статистически значимые различия в зависимости от отсутствия (1-я группа) или наличия (2-я группа) межменструальных кровянистых выделений в сторону увеличения у женщин 2-й группы. У пациенток 3-й и 4-й групп, получавших диеногест+эстрадиола валерат, наблюдалось аналогичное статистически значимое снижение экспрессии СЭФР-А в эндометрии через 9 мес приема по отношению к исходным показателям, как и у женщин 1-й и 2-й групп. Отмечено статистически значимое повышение экспрессии СЭФР-А у женщин 4-й группы по отношению к показателям у женщин 3-й группы.

Таблица 2. Сравнительная экспрессия СЭФР-А в эпителии желез эутопического эндометрия по данным иммуногистохимического анализа на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями)

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. СЭФР-А — сосудисто-эндотелиальный фактор роста типа А (экспрессия белков по шкале SCORE в эпителии желез по данным иммуногистохимического анализа); КОК — комбинированный оральный контрацептив.

Следовательно, на фоне приема этинилэстрадиола + диеногеста или диеногеста + эстрадиола валерата наблюдается селективное воздействие диеногеста, но не этинилэстрадиола или эстрадиола валерата, на экспрессию СЭФР-А. Отмечены высокие значения экспрессии СЭФР-А у пациенток группы с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов.

Описание сравнительного содержания СЭФР-А в крови по данным иммуноферментного анализа на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями). Сравнительное содержание СЭФР-А в крови по данным иммуноферментного анализа на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлено в табл. 3. У пациенток 1-й и 2-й групп, получавших этинилэстрадиол + диеногест, наблюдалось статистически значимое снижение содержания СЭФР-А в крови через 9 мес приема по отношению к исходным показателям. Между группами отмечены также статистически значимые различия в зависимости от отсутствия (1-я группа) или наличия (2-я группа) межменструальных кровянистых выделений в сторону увеличения во 2-й группе. У пациенток 3-й и 4-й групп, получавших диеногест + эстрадиола валерат, наблюдалось аналогичное статистически значимое снижение содержания СЭФР-А в крови через 9 мес приема по отношению к исходным показателям, как и у женщин 1-й и 2-й групп. Отмечено статистически значимое повышение содержания в крови СЭФР-А у пациенток 4-й группы по отношению к показателям у женщин 3-й группы.

Таблица 3. Сравнительное содержание СЭФР-А в крови по данным иммуноферментного анализа на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями)

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. СЭФР-А — сосудисто-эндотелиальный фактор роста типа А; КОК — комбинированный оральный контрацептив.

Следовательно, на фоне приема этинилэстрадиола + диеногеста или диеногеста + эстрадиола валерата наблюдается селективное воздействие диеногеста на содержание в крови СЭФР-А, но не этинилэстрадиола или эстрадиола валерата. Отмечены высокие значения содержания в крови СЭФР-А у женщин с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов. При приеме изучаемых контрацептивов вне зависимости от их состава через 9 мес наблюдалось на системном уровне снижение содержания СЭФР-А в крови.

Описание сравнительного содержания СЭФР Р1 в крови на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями). Сравнительное содержание СЭФР Р1 в крови на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлено в табл. 4. У пациенток 1-й и 2-й групп, получавших этинилэстрадиол+диеногест, отсутствовало статистически значимое изменение содержания СЭФР Р1 в крови через 9 мес приема по отношению к исходным показателям. Между группами отмечены статистически значимые различия в зависимости от отсутствия (1-я группа) или наличия (2-я группа) межменструальных кровянистых выделений в сторону снижения у женщин 2-й группы. У пациенток 3-й и 4-й групп, получавших диеногест + эстрадиола валерат, также наблюдалось отсутствие статистически значимого снижения содержания СЭФР Р1 в крови через 9 мес приема по отношению к исходным показателям, как и у женщин 1-й и 2-й групп. Отмечено статистически значимое снижение содержания в крови СЭФР Р1 у пациенток 4-й группы по отношению к показателям у женщин 3-й группы.

Таблица 4. Сравнительное содержание СЭФР Р1 в крови на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями)

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. СЭФР Р1 — первый рецептор сосудисто-эндотелиального фактора роста; КОК — комбинированный оральный контрацептив.

Следовательно, на фоне приема этинилэстрадиола + диеногеста или диеногеста + эстрадиола валерата наблюдается отсутствие селективного воздействия диеногеста на содержание в крови СЭФР Р1. Отмечены низкие значения содержания в крови СЭФР Р1 у женщин с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов. При приеме изучаемых контрацептивов вне зависимости от их состава выявлено на системном уровне сниженное содержание СЭФР Р1 в крови у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями.

Описание сравнительной оценки соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 в крови на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями). Сравнительная оценка соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 в крови женщин на фоне приема КОК, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями) представлена в табл. 5. У пациенток 1-й группы, получавших этинилэстрадиол + диеногест, отсутствовало статистически значимое снижение соотношения СЭФР-А / СЭФР Р1 в крови через 9 мес приема по отношению к исходным показателям. В то же время у пациенток 2-й группы наблюдалось статистически значимое снижение этого показателя через 9 мес приема из-за относительного увеличения уровня СЭФР Р1.

Таблица 5. Сравнительная оценка соотношения СЭФР-А / СЭФР Р1 в крови на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, у пациенток 1-й и 3-й групп (без побочных реакций) и 2-й и 4-й групп (с межменструальными кровянистыми выделениями)

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Различия определяли с помощью критерия Манна—Уитни. СЭФР-А — сосудисто-эндотелиальный фактор роста типа А; СЭФР Р1 — первый рецептор сосудисто-эндотелиального фактора роста; КОК — комбинированный оральный контрацептив.

Между группами отмечены также статистически значимые различия в зависимости от отсутствия (1-я группа) или наличия (2-я группа) межменструальных кровянистых выделений в сторону увеличения у женщин 2-й группы. В динамике наблюдения отмечено постепенное снижение показателя СЭФР-А/СЭФР Р1 за счет относительного снижения уровня СЭФР-А и роста СЭФР Р1. У пациенток 3-й группы, получавших диеногест + эстрадиола валерат, наблюдалось отсутствие статистически значимого изменения соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 в крови через 9 мес приема по отношению к исходным показателям, как и у женщин 1-й группы. Отмечено статистически значимое снижение соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 у женщин 4-й группы через 9 мес наблюдения. Все показатели соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 между 3-й и 4-й группами статистически значимо увеличены у женщин 4-й группы по отношению к показателям у женщин 3-й группы.

Следовательно, на фоне приема препаратов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, наблюдается селективное воздействие диеногеста на соотношение в крови СЭФР-А/СЭФР Р1 у женщин 2-й и 4-й групп, но не этинилэстрадиола или эстрадиола валерата. Отмечены статистически значимые высокие значения соотношения в крови СЭФР-А/СЭФР Р1 у пациенток с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов. При приеме изучаемых контрацептивов вне зависимости от их состава наблюдается на системном уровне снижение соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 в крови женщин через 9 мес наблюдения.

Описание сравнительной оценки инверсии ангиогенеза при приеме контрацептивов. Диеногест проявляет зависимость эффектов прогестинов от фенотипа клеток, а именно состава и соотношения рецепторов разного типа, активности сигнальных путей, экспрессии корегуляторов факторов транскрипции, ферментов метаболизма стероидов [12, 13]. Исходя из этого, следует предположить, что в силу своих свойств диеногест оказывает воздействие на ангиогенез и тем самым влияет на ряд ангиогенных фаз. На финальном этапе процесса образования сосудов или их модификации проявляется антиангиогенная активность диеногеста. Антиангиогенная активность диеногеста в проведенных исследованиях отмечена на локальном уровне в снижении плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А в железистом эпителии эндометрия через 9 мес наблюдения. Установленные изменения наблюдаются как у пациенток без межменструальных кровянистых выделений, так и у женщин с кровянистыми выделениями. Фенотипические особенности клеток эндометрия, а именно эндотелия сосудов и эпителия желез, обусловливают уровень влияния диеногеста. Это проявляется в низких показателях плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А у пациенток до начала приема контрацептива без межменструальных кровянистых выделений по отношению к группе женщин с межменструальными кровянистыми выделениями. В отсутствие межменструальных кровянистых выделений в процессе контрацепции на локальном уровне обнаружена завершенная форма инверсии ангиогенеза (снижение плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А через 9 мес, снижение плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А у женщин 1-й и 3-й групп), что не приводит к повреждению сосудов. В то же время при наличии межменструальных кровянистых выделений в процессе контрацепции на локальном уровне отмечена незавершенная форма инверсии ангиогенеза (снижение плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А через 9 мес, повышение плотности микрососудов и экспрессии СЭФР-А у пациенток 2-й и 4-й групп), что приводит к повреждению сосудов.

Эти данные подтверждаются измерением содержания СЭФР-А и СЭФР Р1 в крови у обследованных пациенток. На фоне приема этинилэстрадиола+диеногеста или диеногеста + эстрадиола валерата наблюдается селективное воздействие диеногеста на содержание в крови СЭФР-А, но не этинилэстрадиола или эстрадиола валерата. Отмечены высокие значения содержания в крови СЭФР-А у женщин с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов. Вне зависимости от состава контрацептива наблюдается на системном уровне снижение содержания СЭФР-А в крови женщин через 9 мес наблюдения. В тоже время на фоне приема этинилэстрадиола + диеногеста или диеногест + эстрадиола валерата наблюдается отсутствие селективного воздействия диеногеста на содержание в крови СЭФР Р1. Отмечены низкие значения содержания в крови СЭФР Р1 у женщин с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов. При приеме изучаемых контрацептивов вне зависимости от его состава на системном уровне наблюдалось снижение содержания СЭФР Р1 в крови у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями.

В полной мере полученные результаты раскрываются при анализе соотношения в крови СЭФР-А/СЭФР Р1. Так, прием этинилэстрадиола + диеногеста или диеногеста + эстрадиола валерата приводит к селективному воздействию диеногеста у женщин 2-й и 4-й групп, но не этинилэстрадиола или эстрадиола валерата. Отмечены статистически значимые высокие уровни соотношения в крови СЭФР-А/СЭФР Р1 у женщин с кровянистыми выделениями до начала приема каждого из препаратов. При приеме изучаемых контрацептивов вне зависимости от его состава на системном уровне наблюдалось снижение соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 в крови через 9 мес наблюдения у пациенток с кровянистыми выделениями 2-й и 4-й групп.

Следовательно, в отсутствие межменструальных кровянистых выделений в процессе контрацепции на системном уровне наблюдается завершенная форма инверсии ангиогенеза (снижение уровня СЭФР-А через 9 мес, снижение уровня СЭФР-А у женщин 1-й и 3-й групп, увеличение уровня СЭФР Р1 у пациенток 1-й и 3-й групп), что не приводит к повреждению сосудов. В то же время при наличии межменструальных кровянистых выделений в процессе контрацепции на системном уровне выявлена незавершенная форма инверсии ангиогенеза (снижение уровня СЭФР-А через 9 мес, увеличение уровня СЭФР-А у женщин 2-й и 4-й групп, снижение уровня СЭФР Р1 у пациенток 3-й и 4-й групп, снижение соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 через 9 мес, увеличение соотношения СЭФР-А/СЭФР Р1 у женщин 2-й и 4-й групп), что приводит к повреждению сосудов.

В конечном итоге при воздействии диеногеста на локальном и системных уровнях проявляется его антиангиогенный эффект, который клинически верифицируется по наличию межменструальных кровянистых выделений. Антиангиогенный эффект диеногеста в составе перорального контрацептива следует рассматривать как побочный эффект. В то же время при пролиферативных заболеваниях в гинекологии и при эндометриозе наблюдался усиленный ангиогенез [2], следовательно, эту антиангиогенную активность необходимо отнести к основному положительному результату и выраженному клиническому эффекту диеногеста [8, 13].

Обсуждение

В соответствии с теорией хаоса предполагается иной подход для описания якобы произвольных или непроизвольных, периодических или квазипериодических движений и любых других динамических процессов (в норме и при патологии) в организме человека. При этом показано, что часто нормой является хаотическая динамика поведения вектора состояния организма человека, а периодические или стационарные режимы динамики характерны для патологии. К сожалению, медицинская наука длительное время основывается на диаметрально противоположном представлении [14, 15].

Эстрогены проявляют свое действие через рецепторы эстрогенов, которые расположены по всему телу женщины и в репродуктивном тракте, особенно в яичниках, матке и влагалище, а также в костях, головном мозге, эндотелиальных клетках, гипоталамусе, легких, молочных железах и в гладких мышцах сосудов [16]. Эстрогены пассивно диффундируют через клеточные мембраны, связываясь с рецепторами эстрогена, присутствующими в ядре; эта реакция увеличивает сродство и скорость, с которой комплекс эстроген—рецептор реагирует с ДНК [12, 16]. Комплекс эстроген—рецептор—ДНК затем взаимодействует с различными белками-коактиваторами, расположенными в генах-мишенях, влияющими на транскрипцию информационной РНК и гены, которые регулируются гормонами [12, 17].

Этинилэстрадиол метаболизируется в печени и при кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Этинилэстрадиол при пероральном приеме быстро всасывается в желудке и в верхнем отделе кишечника, обычно 90% всасывается в течение первого часа. Время достижения максимальной концентрации этинилэстрадиола составляет 1—2 ч. Биодоступность этинилэстрадиола достигает 25—65%, а период полувыведения — 6—27 часов. Тем не менее фармакокинетика этинилэстрадиола имеет большие различия между пациентами, как межиндивидуальные, так и индивидуальные [18]. Следует отметить, что ни в одном из систематических обзоров не установлены факты воздействия этинилэстрадиола на ангиогенез.

Сочетание этинилэстрадиол + диеногест является надежным ингибитором овуляции и оказывает эффективное противозачаточное действие, сравнимое с действием других низкодозированных комбинированных пероральных контрацептивных средств, обеспечивает хороший контроль цикла с уменьшением его интенсивности, продолжительности и проявлений дисменореи. Этинилэстрадиол + диеногест оказывает лишь незначительное влияние на содержание липидов и углеводный обмен, гормоны надпочечников, уровень кровяного давления и сбалансированное воздействие на систему гемостаза. Это противозачаточное средство также благотворно влияет на волосы и кожу; ряд исследований сообщили об уменьшении жирности волос и кожи, и уменьшение вульгарных угрей. Этинилэстрадиол + диеногест не влияет на фертильность после прекращения приема. Этот оральный контрацептив ассоциируется с хорошей переносимостью после многих лет использования; частота нежелательных явлений оценивается как низкая. Кроме того, удовлетворенность пациентов результатом приема этинилэстрадиола + диеногеста высокая, при этом большинство пациенток оценивают переносимость и эффект воздействия на волосы и кожу как хорошую или очень хорошую [19].

Эстрадиола валерат полностью абсорбируется слизистой оболочкой кишечника после перорального приема и расщепляется на эстрадиол и валериановую кислоту. Примерно 3% пероральной дозы эстрадиола валерата является непосредственно биодоступной в виде эстрадиола. Эстрадиола валерат подвергается интенсивному метаболизму, в результате чего образуются эстрадиол и его метаболиты (эстрон, сульфат эстрона и эстрон глюкуронид). Метаболизму подвержено около 95% перорального эстрадиола валерата до его поступления в системный кровоток [17]. Как и в случае применения этинилэстрадиола, не установлены факты воздействия эстрадиола валерата на ангиогенез.

Первоначально пероральный препарат, содержащий диеногест + эстрадиола валерат, одобрен в Европе в рамках децентрализованной процедуры использования в Нидерландах в качестве противозачаточного средства у женщин и в последующем одобрен FDA США. Диеногест + эстрадиола валерат продемонстрировал противозачаточную эффективность у женщин в возрасте 18—50 лет, что показано при анализе данных трех крупных долгосрочных многоцентровых исследований, включая двойное слепое исследование. Он также показал приемлемый характер кровотечения и уровень контроля цикла в двойном слепом исследовании с участием женщин в возрасте 18—50 лет. Диеногест + эстрадиола валерат в целом хорошо переносится, при этом характер побочных эффектов в целом схож в разных исследованиях [17].

Диеногест является производным 19-нортестостерона, с 17α-этинильной группой, указывающей на 19-нортестостероны (например, левоноргестрел) с замененной 17α-цианометильной группой. Он продемонстрировал ограниченное сродство к связыванию (приблизительно 10% относительно прогестерона) с рецептором прогестерона в ткани матки человека, однако несмотря на это, диеногест показал сильный прогестагенный эффект in vivo. Диеногест имеет незначительное сродство связывания с рецепторами эстрогена, глюкокортикоидов и минералокортикоидов и низкое сродство связывания с рецептором андрогенов in vitro; он проявляет антиандрогенную активность in vitro и in vivo [20, 21].

К одной из первых работ по антиангиогенному действию диеногеста следует отнести данные, опубликованные в 1999 г. [6]. К тому времени механизмы действия диеногеста (17α-cyanomethyl-17β-hydroxy-estra-4,9-diene-3-one) оставались неясными. Так, в экспериментах показано, что местное лечение диеногестом было дозозависимым и ингибировало эмбриональный ангиогенез. При пероральном введении диеногеста установлено, что он эффективно действует против ксенотрансплантатов гормонозависимого рака человека у мышей с тяжелым иммунодефицитом и у крыс с экспериментальным эндометриозом. Оценка влияния на эти два заболевания, чувствительных к диеногесту, позволила предположить, что они могут быть зависимы от ангиогенеза. Абсолютные доказательства влияния диеногеста на ангиогенез получены при его введении мышам из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в день в течение 5 дней подряд. Результаты установили значительное подавление индуцированного ангиогенеза опухолевых клеток мышей S-180 из дорсального воздушного мешка (DASA). Анализ DASA представляет собой простой и удобный анализ in vivo для измерения ангиогенеза и ингибирования ангиогенеза интересующими веществами. Эти результаты доказали, что диеногест при приеме внутрь является активным антагонистом ангиогенеза, и что его антиангиогенное действие можно использовать в терапевтических целях при раке и эндометриозе [6].

В последующем показано, что диеногест обладает высокой селективностью в отношении рецепторов прогестерона и ингибирует эндометриоз. Однако остается неизвестным, каким образом диеногест действует на пораженные ткани, например, при эндометриоме. Проведенная оценка воздействия диеногеста на пролиферацию клеток и апоптоз, экспрессию ароматазы и плотность кровеносных сосудов показала, что на фоне приема отмечается статистически значимое уменьшение Ki67-положительных клеток и ароматаза-положительных эпителиальных клеток по отношению к контролю. Апоптоз за счет TUNEL-положительных клеток был значительно выше в группе с применением диеногеста. Плотность сосудов оказалась ниже в группе диеногеста по сравнению с контролем. Это исследование показало, что применение диеногеста обусловливает выраженные гистологические изменения, такие как снижение пролиферации, экспрессии ароматазы и ангиогенеза и усиление апоптоза [12, 13, 22].

Проведенные нами предварительные исследования по изучению особенностей воздействия на организм женщины КОК, содержащего этинилэстрадиол и диеногест, показали, что он обладал высокой контрацептивной эффективностью, не оказывал системного влияния на организм женщины и за весь период наблюдения в течение 9 мес не вызывал клинически значимых изменений [10]. Однако установлены статистически значимые различия ангиогенеза на системном и локальном уровнях. Это связано с влиянием КОК на снижение показателя плотности микрососудов в эндометрии и экспрессии СЭФР-А в эпителии желез эндометрия через 9 мес контрацепции. Установлено снижение концентрации СЭФР-А в крови за счет увеличения содержания СЭФР Р1 у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями, что свидетельствовало о воздействии КОК на СЭФР Р1, способности изменять функциональную активность микрососудов эндометрия, приводить к их повреждению и тем самым способствовать появлению межменструальных выделений. Недостатком этой работы является отсутствие доказательств о том, какое из двух веществ в его составе, а именно этинилэстрадиол или диеногест, обладает свойством влиять и изменять ангиогенез на фоне контрацепции [10].

Все это позволило нам провести сравнительное исследование двух КОК, которые включают в себя этинилэстрадиол + диеногест и диеногест + эстрадиола валерат, то есть состоят из двух компонентов: эстрадиол валерата или этинилэстрадиола и диеногеста. Общим для них является диеногест. В ходе исследования показано, что эстрогенный компонент (этинилэстрадиол и эстрадиол валерат) не оказывал выраженное ангиогенное или антиангиогенное воздействие. В то же время диеногест проявлял в полной мере антиангиогенные свойства, что полностью соответствует данным литературы [22].

Следует отметить, что у пациенток с межменструальными кровянистыми выделениями вне зависимости от того, какой контрацептив они получали, содержащий этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, наблюдались изменения, которые характеризуются как незавершенная форма инверсии ангиогенеза. Эти данные подтверждаются тем, что у женщин в течение всего срока наблюдения верифицировались высокие уровни плотности микрососудов в эндометрии и более высокие показатели экспрессии СЭФР-А в эпителии желез. В крови женщин установлены высокое содержание СЭФР-А и сниженное — СЭФР Р1 (данные статистически значимые). Соотношение в крови пациенток между СЭФР-А/СЭФР Р1 характеризовалось статистически значимым уменьшением этого показателя через 9 мес наблюдения. Следовательно, влияние диеногеста проявляется как антиангиогенное и приводящее к межменструальным кровянистым выделениям вследствие незавершенной формы инверсии ангиогенеза.

В то же время у пациенток без межменструальных кровянистых выделений вне зависимости от вида получаемого контрацептива (содержащего этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат) наблюдались изменения, которые характеризуются как завершенная форма инверсии ангиогенеза. Эти данные подтверждаются тем, что у женщин в течение всего срока наблюдения верифицировались низкие уровни плотности микрососудов в эндометрии и низкие показатели экспрессии СЭФР-А в эпителии желез. В их крови установлено статистически значимо низкое содержание СЭФР-А и высокие показатели СЭФР Р1. Соотношение в крови СЭФР-А/СЭФР Р1 характеризовалось отсутствием статистически значимых изменений этого показателя через 9 мес наблюдения. Следовательно, диеногест оказывает нормализующее влияние вследствие реализации завершенной формы инверсии ангиогенеза.

Заключение

Таким образом, проведение контрацепции в течение 9 мес с включением препаратов, содержащих этинилэстрадиол + диеногест или диеногест + эстрадиола валерат, показало статистически значимые изменения ангиогенеза в эутопическом эндометрии. Общим компонентом является диеногест, антиангиогенные свойства которого подтверждены в ходе исследования; это соответствует данным литературы. На фоне контрацепции без проявлений межменструальных кровянистых выделений наблюдается завершенная форма инверсии ангиогенеза. При наличии межменструальных кровянистых выделений обнаруживается незавершенная форма инверсии ангиогенеза. Полученные данные позволяют прогнозировать эти две формы инверсии ангиогенеза перед проведением контрацепции и тем самым способствовать снижению частоты и выраженности побочных эффектов.

Работа выполнена в рамках государственного задания Минздрава России «Разработка дифференцированного подхода к ведению пациенток репродуктивного возраста с различными формами эндометриоза», номер госрегистрации 122020900125-8.

Благодарности. Выражаем благодарность Honorary Professor M. Olovsson, Department of Women’s and Children’s Health, Uppsala University, Uppsala, Sweden за участие в обсуждениях и поддержку. Работа выполнена по теме «Изучение ассоциации между эндометриальными маркерами и фертильностью у женщин с и без эндометриоза» (госрегистрация России в НТИМИ №0465/03/10). Финансовая, научная, правовая и политическая поддержка осуществлялась Шведской Королевской Академией наук, Шведским медицинским исследовательским советом (грант №8683), Фондом планирования семьи в Уппсале, Университетом Уппсалы, Швеция, Rudbeck Laboratory, The Human Protein Atlas, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России и Минздравом России.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бурлев В.А.

Сбор и обработка материала — Бурлев В.А., Ильясова Н.А.

Статистический анализ данных — Бурлев В.А.

Написание текста — Бурлев В.А.

Редактирование — Бурлев В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts for interest.