Введение

В технологии ультразвуковой диагностики появляются новые возможности для улучшения качества изображения и повышения информативности. Одним из наиболее совершенных методов является соноэластография — метод «ультразвуковой пальпации» тканей, основанный на определении эластичности (жесткости) тканей в реальном времени.

По словам С.О. Чуркиной, включение соноэластографии в комплексное ультразвуковое исследование опухолей матки повышает чувствительность, специфичность и точность метода с 74%, 94% и 89% до 92%, 98% и 96% соответственно [1].

Учитывая сильную корреляцию между выживаемостью пациенток, стадией заболевания и развитием лучевых методов диагностики рака шейки матки, можно утверждать, что одной из главных задач является точное определение распространенности опухолевого процесса и выбор тактики лечения [2—5]. Применение эластографии в диагностике онкологических заболеваний различной локализации, в том числе органов малого таза, является актуальным направлением научных исследований [1, 6—9].

Цель исследования — определить возможности соноэластографии в диагностике локального распространения рака шейки матки в мочевой пузырь.

Материал и методы

Обследованы 48 женщин в возрасте от 31 года до 73 лет (средний возраст составил 51,7 года). У всех пациенток рак шейки матки различной степени дифференцировки подтвержден при гистологическом исследовании. Диагноз рака шейки матки установлен в соответствии с принятой классификацией распространенности процесса — системой TNM (2009) и FIGO [2, 4]. Структура распределения пациенток по стадиям рака шейки матки: стадия IIA выявлена у 10 (20,8%) пациенток, IIB — у 10 (20,8%), IIIB — у 14 (29,2%), IIIA — у 2 (4,2%), IIIB — у 10 (20,8%), IVB — у 2 (4,2%). Женщинам проведена химиотерапия; 11 (22,9%) пациенток получили комплексное лечение (КТ + ЭЛТ). Всем пациенткам проведено комплексное и трансвагинальное ультразвуковое исследование с использованием аппарата LOGIC S8 XD CLEAR (GE Ultrasound Korea, Ltd., Республика Корея), применяли мультичастотные широкополосные датчики: Convex C1-5D, внутриполостной (трансвагинальный) IC5-9D.

Ультразвуковое исследование органов малого таза включало трансабдоминальное исследование с последующим трансвагинальным доступом с использованием доплерографии и соноэластографии.

При исследовании шейки матки в B-режиме оценивали ее размер, форму, ровность и четкость контуров, их отсутствие или деформацию, строение стромы шейки матки, ее эхогенность, состояние цервикального канала и степень распространенности опухолевого процесса. В ходе исследования использована цветная и спектральная доплеровская сонография для качественной и количественной оценки местного кровотока. После оценки состояния шейки матки в сером и цветном режимах проведена деформационная эластография, при которой оценивали эластические свойства стромы шейки матки по стандартной шкале жесткости, разработанной для исследуемого органа. Определяли также следующие параметры: наличие постоянных участков высокой и низкой плотности, коэффициент жесткости (HC). При выполнении эластографии деформации использовали классификацию эластографических изображений для гинекологической патологии [10—12].

Результаты

У 9 (18,7%) женщин в режиме B наблюдались изменения, не выходившие за пределы шейки матки. Контуры шейки матки (colli uteri) выглядели четкими и ровными, с разной степенью эхогенности стромы. У 16 (33,3%) женщин наблюдались признаки инвазии процесса в дистальный сегмент матки. У 23 (47,9%) женщин диагностировано увеличение размеров шейки матки (colli uteri), с неровными, нечеткими контурами, с продолжением процесса в параметральную ткань. У 13 (27%) женщин имелись признаки инфильтрации патологического процесса в заднюю стенку и полость мочевого пузыря (рис. 1). Определена изоэхогенность в области инфильтрации мочевого пузыря и области опухолевой трансформации шейки матки.

Рис. 1. Трансабдоминальное исследование патологически измененной шейки матки в B-режиме.

Слева стрелкой указано место дефекта передней стенки шейки матки с признаками инфильтрации процесса в заднюю стенку мочевого пузыря. Справа 1 — патологический процесс, проникающий в стенку мочевого пузыря; 2 — шейка матки с дефектом ее передней стенки.

При инфекции Clostridium difficile шейки матки у 11 (22,9%) женщин определена низкая степень васкуляризации, у 17 (35,4%) — средняя степень, а у 20 (41,%) — гиперваскуляризация области шейки матки (рис. 2 на цв. вклейке). У всех женщин с признаками инвазии опухолевого процесса в мочевой пузырь при CDI наблюдалась гиперваскуляризация патологической зоны. Доплерометрические показатели указывали на низкорезистентный тип кровотока, что подтверждает наличие признаков патологического неоангиогенеза.

Рис. 2. Трансабдоминальное исследование органов малого таза в B-режиме + CDI.

Гиперваскуляризация шейки матки, а также зоны инфильтрации в мочевой пузырь (мп — мочевой пузырь, кт — кровоток).

Fig. 2. Transabdominal examination of the pelvic organs in B-mode + CDI.

При эластографии деформации у 4 (8,3%) женщин диагностирован жесткий тип окрашивания — умеренно синие узоры, наблюдаемые в области шейки матки. Интактная строма шейки матки окрашена в зеленый цвет, что указывает на ее более эластичные характеристики. У 13 (27%) женщин наблюдались признаки удлинения жесткоэластичного типа окрашивания в дистальных отделах области матки, этот признак соответствует инвазии патологического процесса в сторону тела матки. Визуализирована четкая демаркационная линия между зоной инвазии и нормальным миометрием. У 15 (31,3%) женщин отмечено истончение и смещение параметральной ткани, что указывает на инвазию патологического процесса в параметральную ткань (рис. 3 на цв. вклейке). Степень жесткости в инфильтрированных областях аналогична степени поражения в строме шейки матки. Средние значения HC варьировали от 2,5 до 5,7, в среднем 4,6. У 16 (33,3%) женщин наблюдались признаки дефекта передней стенки шейки матки — отслойка красной полосы параметральной ткани и инвазия жесткой эластичной ткани в стенку и полость мочевого пузыря (рис. 4 на цв. вклейке). Зона инфильтрации мочевого пузыря и зона опухолевого процесса имели идентичные параметры жесткости.

Рис. 3. Трансвагинальное исследование с тензоэластографией.

Слева — в B-режиме визуализируется изоэхогенное патологическое образование с нечеткими, ровными контурами, гипоэхогенным ободком, возможной инфильтрацией в направлении переднего параметрия. Справа — эластография деформации: поражение четко отображается синим цветом (жесткий тип) с отдельными зелено-синими областями (V-эластотип). Метками обозначена область инфильтрации процесса по направлению к задней стенке мочевого пузыря (на это указывает отсутствие красной полосы параметральной ткани).

Fig. 3. Transvaginal examination with strain elastography.

Рис. 4. Трансвагинальное исследование в B-режиме + SE.

В B-режиме визуализируется гипоэхогенный очаг, распространяющийся в направлении переднего параметрия. В месте соединения передний параметрий (красная полоса), примыкающий к гипоэхогенному очагу, истончается. Дефект параметральной прослойки длиной 2,7 мм визуализируется немного ниже.

Fig. 4. Transvaginal examination in B-mode + SE.

При инвазии неоплазмы в мочевой пузырь с распространением процесса на отверстия мочеточников развивается гидронефроз одной или обеих почек и/или нефункционирующая почка. Для исключения инвазии в мочевой пузырь 42 (87,5%) женщинам выполнена магнитно-резонансная томография органов малого таза. У 18 (37,5%) из них выявлены признаки инвазии процесса в заднюю стенку мочевого пузыря, у 14 (29,2%) женщин обнаружена нефростома.

Выводы

1. Доплерографическое исследование зоны инвазии рака шейки матки в стенку мочевого пузыря показало гиперваскуляризацию патологического процесса с низким сопротивлением кровотоку.

2. Эластография деформации с большей вероятностью позволяет отличить патологическую ткань от неповрежденной области.

3. Зоны инвазии в окружающие ткани имели показатели коэффициента жесткости, идентичные пказателям зоны патологического процесса в шейке матки.

4. При сравнительном анализе показатели чувствительности, специфичности и точности B-режима и B-режима + SE (компрессионная эластография) увеличились с 89%, 94,9% и 91,4% до 97,5%, 98,7% и 97,9% соответственно.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.