Введение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — это группа воспалительных заболеваний инфекционной этиологии верхних отделов полового тракта. Необходимость непрерывного изучения каждой нозологии этой группы заболеваний, получение новых статистических данных, выявление новых методов диагностики и лечения имеют стратегическое значение для сохранения репродуктивной способности населения. Своевременная диагностика и лечение этой патологии особенно важны в популяции подростков, так как они формируют репродуктивный потенциал страны и населения планеты в целом [1, 2].

Основным инфекционным агентом при развитии ВЗОМТ являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), это Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Однако не всегда заболевание вызвано моноинфекцией, развитие клинической картины возможно на этапе присоединения оппортунистических инфекций [3, 4].

ВЗОМТ, вызванные ИППП, наиболее часто проявляются развитием сальпингита, эндометрита, пельвиоперитонита или формированием тубоовариального абсцесса. Актуальность данной группы заболеваний среди подростков возрастает в связи с ранним дебютом половой жизни, увеличением количества половых партнеров, отсутствием осознанного подхода к методам контрацепции, увеличением количества абортов в возрасте до 18 лет. На сегодняшний день, по данным Всемирной организации здравоохранения, средний возраст начала половой жизни девочек составляет 16 лет. По данным Росстата, Минздрава России, начало половой жизни в возрасте до 15 лет происходит в 3,9% случаев, до 18 лет — в 41,9% случаев. По данным доказательной Кокрейновской базы, частота ВЗОМТ среди молодого населения женского пола варьирует в пределах от 4 до 12% [5].

Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза у подростков

Особенность ВЗОМТ и их опасность заключается в отсутствии патогномоничных специфических симптомов, в скрытой клинической картине на ранних этапах заболевания, что при несвоевременном начале лечения может привести к необратимым последствиям, таким как хронизация воспалительного процесса, распространение по принципу восходящей инфекции, вовлечение в воспалительный процесс близлежащих органов (мочевого пузыря, кишечника), образование спаечного процесса в органах малого таза и в полости малого таза [6]. Перечисленные последствия могут привести к таким грозным осложнениям, как хроническая тазовая боль, внематочная беременность, бесплодие [7]. Сложность диагностики ВЗОМТ у подростков обусловлена неспособностью четко интерпретировать и характеризовать боль, частой болезненностью при проведении гинекологического осмотра даже в отсутствие патологических изменений [8].

Не существует «золотого стандарта» диагностики ВЗОМТ. Выработаны диагностические критерии согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), на основании которых необходимо проводить дифференциальную диагностику между ВЗОМТ и другими заболеваниями. К таким критериям относятся сексуальная активность пациента, боль внизу живота и в области таза, патологические выделения из половых путей, а также данные гинекологического осмотра: болезненность при тракции шейки матки, болезненность матки и/или придатков. Выделены дополнительные симптомы, которые могут появляться в острой фазе течения ИППП: аномальное кровотечение, диспареуния, лихорадка, болезненное мочеиспускание [9].

Основным и наиболее достоверным методом диагностики ВЗОМТ инфекционной этиологии на сегодняшний день является выделение возбудителя методом полимеразной цепной реакции в биоматериале, полученном из урогенитального тракта, полости матки, смывов полости малого таза.

Согласно мнению W.L. Risser и соавт., рекомендации по диагностике ВЗОМТ призваны помочь практикующим врачам вовремя распознать заболевание и начать лечение [4]. Критерии диагностики основаны в основном на чувствительности, а не на специфичности [4, 9]. Диагноз основан исключительно на анамнезе боли и бимануальном тазовом исследовании.

В качестве важных критериев обозначены боль внизу живота и наличие любого симптома из следующих:

— болезненность придатков;

— болезненность при движении шейки матки;

— болезненность матки.

Пациенты могут иметь и другие клинические признаки, указывающие на ВЗОМТ, включая аномальное кровотечение, диспареунию, выделения из влагалища, лихорадку или иные конституциональные симптомы. Их наличие может повысить специфичность диагноза, но исследователи считают, что отнесение перечисленных симптомов к обязательным критериям может снизить чувствительность [4, 9].

Внематочная беременность и аппендицит — самые сложные проблемы при дифференциальной диагностике ВЗОМТ. Подросткам с возможными ВЗОМТ следует сдать анализ мочи на беременность. Другие возможные заболевания — запор, гастроэнтерит, цистит, почечная колика и осложнения кисты яичника, в том числе разрыв, кровотечение и перекрут. Большинство из этих заболеваний имеют характерный анамнез, симптомы и признаки и не обязательно связаны с положительным результатом бимануального тазового исследования [4, 9].

Показаниями к госпитализации являются: необходимость исключения острой хирургической патологии (аппендицит, внематочная беременность и т.д.), угроза прерывания беременности, клиническая неэффективность амбулаторного лечения, отсутствие комплаентности пациента амбулаторному лечению, тяжелое течение с явлениями выраженной интоксикации, тубоовариальный абсцесс.

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у подростков

На сегодняшний день существует множество предложенных медицинскими сообществами схем лечения, которые сопоставимы по клинической эффективности. Выбор препарата зависит от тяжести течения заболевания, результатов микробиологического исследования, аллергоанамнеза. Антибактериальную терапию в условиях стационара начинают с внутривенного введения препарата и продолжают в течение 24 ч после клинического улучшения с последующим переводом пациента на пероральную форму приема. В случае отсутствия эффекта или ухудшения состояния показано проведение диагностической лапароскопии. Данная тактика ведения применима как во взрослой, так и в детской практике [7, 9].

Следует помнить, что отсрочка лечения на 2—3 дня с момента обращения к врачу увеличивает риск бесплодия и внематочной беременности почти в 3 раза. При выборе антибактериального препарата следует учитывать необходимость стационарного или амбулаторного лечения. Не обнаружены различия в частоте наступления беременности, промежутке времени от заболевания до наступления беременности, частоте рецидивов ВЗОМТ, хронической тазовой боли или внематочной беременности у девушек и женщин с ВЗОМТ легкой и средней степени тяжести, получающих амбулаторное лечение [7].

Показания к стационарному лечению включают: беременность; несостоятельность или непереносимость пероральной терапии; высокую температуру, тошноту, рвоту, непреодолимую боль в животе или тяжелое заболевание; тубоовариальный абсцесс; невозможность исключить острую хирургическую патологию [9]. При лечении женщин в стационаре можно использовать любые схемы парентерального введения антибиотиков. Если у пациентки нет рвоты, пероральный прием доксициклина с учетом аналогичной биодоступности предпочтительнее парентерального введения из-за боли при внутривенной инфузии [9].

Пациенты могут быть переведены с парентерального на пероральный прием после 24 ч клинического улучшения. Рекомендуется завершить 14-дневный курс лечения пероральными препаратами. При наличии тубоовариального абсцесса рекомендован доксициклин 100 мг внутрь каждые 12 ч, либо клиндамицин 450 мг внутрь каждые 6 ч, либо метронидазол 500 мг каждые 12 ч внутрь для обеспечения дополнительной защиты от анаэробов.

Введение препаратов внутримышечно или прием внутрь могут быть применены у пациентов, не нуждающихся в стационарном лечении. Важность расширенного анаэробного охвата при лечении ВЗОМТ пока неизвестна. В настоящее время CDC рекомендует рассмотреть вопрос о назначении метронидазола при всех видах амбулаторного лечения ВЗОМТ и у пациентов с трихомониазом, бактериальным вагинозом или недавно перенесенными внутриматочными вмешательствами. Заражение Mycoplasma genitalium следует предположить в случаях ВЗОМТ, резистентных к лечению, поскольку этот микроорганизм обычно не реагирует на стандартные схемы лечения. Роль M. genitalium в развитии ВЗОМТ является областью будущих исследований [4, 9].

Из-за возникающей резистентности рутинное использование хинолонов для обеспечения эмпирического охвата гонореи больше не рекомендуется для лечения ВЗОМТ.

Альтернативный режим амбулаторного лечения ВЗОМТ включает левофлоксацин 500 мг внутрь каждые 24 ч или офлоксацин 400 мг внутрь каждые 12 ч в сочетании с метронидазолом 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 14 дней.

Если установлено, что культуральный изолят устойчив к хинолонам и у пациентки есть аллергия на цефалоспорины, рекомендуется проконсультироваться с врачом-инфекционистом или провести лечение в стационаре с назначением клиндамицина или гентамицина [4, 9].

При общении с пациентками подросткового возраста гинеколог встречается с рядом сложностей. Для их преодоления важно создать доверительную атмосферу, убедить в строгой конфиденциальности полученных данных и нераспространении информации без согласия пациентки. Наиболее часто страх пациентки, связанный с осведомленностью родителей, не позволяет врачу собрать полный анамнез заболевания, данные о жалобах, что мешает своевременно и точно назначить обследование и установить диагноз. При беседе с девочкой-подростком необходимо избегать профессиональных терминов, убедиться в том, что она понимает смысл произносимого [7].

M. Trent в обзоре выделил группу подростков с ИППП как «особую популяцию» в связи с неточным восприятием риска заболеваний, биологической восприимчивостью из-за недостаточной зрелости систем организма, неустойчивым психосоциальным положением, что способствует менее критичной оценке своих действий и приводит к частым незащищенным половым актам и вовлеченности в сексуальные партнерские паттерны [10]. Все перечисленное подводит к мысли о необходимости создания системы психопрофилактических, скрининговых мероприятий, контроля приверженности лечению в соответствии с уровнем развития пациента.

Отсутствие скрининговых программ для девочек, не достигших 18 лет, но находящихся в группе высокого риска по заболеванию ИППП, отмечено в ретроспективном когортном исследовании. Обоснована необходимость создания расширенной программы скринингового обследования, включающей проведение тестов на ВИЧ и сифилис. В связи с большей восприимчивостью к вторичному инфицированию уже пораженного инфекционным агентом организма, увеличением уровня заболеваемости первичным и вторичным сифилисом (на 18% с 2015 по 2016 г.) и ВИЧ-инфекцией отмечена необходимость введения обязательного скрининга на сифилис и ВИЧ-инфекцию в протокол обследования пациенток с ИППП [11]. Данное исследование нацелено на помощь в разработке инновационных методов и на совершенствование скрининговой программы для девочек-подростков высокой группы риска, включая внедрение электронных оповещений, поддержку в принятии решений и отслеживание через электронную медицинскую карту истории заболевания и лечения.

M. Wolff и соавт. предложили использование новой формы работы с пациентами-подростками с ВЗОМТ на фоне подтвержденной ИППП, выписавшимися из стационара и нуждающимися в продолжении терапии и наблюдении у амбулаторного врача, путем отправки текстовых сообщений-напоминаний о приеме лекарственных препаратов и посещении врача. Данная форма считается удобной для подростков, ежедневно использующих гаджеты для общения, учебы, работы. Пациентки разделены на 2 группы: группу пациенток, получавших текстовые напоминания, и группу пациенток, которые не получали сообщения. Результаты исследования показали, что частые персонализированные напоминания улучшают показатели последующего наблюдения подростков после выписки из стационара [12].

Дальнейшее ведение подростков с воспалительными заболеваниями органов малого таза

У подростков в течение 3 дней после начала лечения должны уменьшиться клинические проявления, например болезненность живота, матки, придатков и шейки матки [4]. Возможными причинами отсутствия клинического улучшения являются: несоблюдение врачебных рекомендаций, необходимость применения антибиотиков более широкого спектра действия, возникновение тубоовариального абсцесса и неправильный диагноз. Если пациентка принимает доксициклин и диагноз ВЗОМТ не вызывает сомнений, к схеме лечения антибиотиками может быть добавлен метронидазол для обеспечения лучшей защиты от смешанной инфекции, вызванной аэробами и анаэробами. Если улучшения не происходит, следует рассмотреть вопрос о госпитализации.

Критерии госпитализации CDC включают: беременность; несоблюдение амбулаторного режима приема лекарственных препаратов; невозможность исключить острую хирургическую патологию, например аппендицит; ухудшение симптомов через 48—72 ч наблюдения; рвоту; высокую температуру или другие признаки и симптомы, указывающие на тяжелое течение заболевания; известный тубоовариальный абсцесс; признаки перитонита. Подросткам следует воздерживаться от половых контактов до завершения терапии и лечения половых партнеров. Пациенты должны пройти обследование на хламидиоз, гонорею, сифилис и ВИЧ. Тесты амплификации нуклеиновых кислот следует использовать при хламидиозе и гонорее [4, 9].

Кроме того, следует обсудить с подростком контрацепцию, информировать его о ВЗОМТ и других ИППП, а также о важности презервативов для профилактики заболеваний (и о том, как их использовать).

Все пациенты, которым установлен диагноз ВЗОМТ, вызванного хламидийной или гонококковой инфекцией, должны пройти повторное тестирование через 3 мес после лечения или раньше при невозможности обследования в назначенный срок.

Согласно отечественным данным, дальнейшее ведение подростков после лечения заключается в восстановлении кишечной и влагалищной микрофлоры, а также при необходимости в восстановлении менструального цикла. Сексуально активным подросткам рекомендовано применение комбинированных оральных контрацептивов в течение 3 мес и более. Однако самым главным методом профилактики и метафилактики (предупреждения рецидива) ВЗОМТ является правильное использование барьерной контрацепции [13].

Профилактика воспалительных заболеваний органов малого таза

В большинстве источников литературы, касающихся профилактики ВЗОМТ, обращено внимание на роль хламидиоза в развитии этой патологии, поскольку хламидиоз встречается в 10 раз чаще, чем гонорея [14]. Авторы сообщают, что скрининг на хламидиоз может способствовать предотвращению ВЗОМТ. В обзоре литературы S.L. Gottlieb и соавт. пришли к выводу, что «скрининг и лечение (на хламидиоз) являются важным и полезным вмешательством для снижения риска развития ВЗОМТ у молодых женщин <...> хотя масштабы этого вклада остаются неясными» [15]. Однако в двух исследованиях, обсуждаемых S.L. Gottlieb и соавт., не обнаружены значительные различия в частоте ВЗОМТ между прошедшими и не прошедшими скрининг пациентами, все исследования имели высокую гетерогенность. Следовательно, доказательства эффективности скрининга в этом обзоре неубедительны.

M.J. Price и соавт. использовали математическое моделирование для оценки риска развития ВЗОМТ после хламидийной инфекции и возможности предотвращения этой патологии с помощью скрининга и лечения. Авторы обзора, основываясь на данных проспективных исследований, пришли к выводу, что риск выявления ВЗОМТ у женщин, инфицированных хламидиозом, составляет 14,8% (95% ДИ 4,8—24,8%). Исследователи также подсчитали, что риск всех диагностированных и не диагностированных ВЗОМТ составляет 17,1% (95% ДИ 5,6—28,9%) и что 61% (95% ДИ 55—67%) случаев ВЗОМТ могут быть связаны с хламидиозом. Показатели заболеваемости могут быть снижены при условии проведения ежегодного скрининга и своевременного лечения [16].

Доказательства того, что скрининг на хламидиоз может предотвратить ВЗОМТ, не так убедительны, как хотелось бы большинству экспертов. Однако многие организации, которые руководят здравоохранением в США, рекомендуют скрининг, утверждая, что получено достаточно доказательств в поддержку этого подхода к профилактике ВЗОМТ.

Например, в своем последнем руководстве Целевая группа профилактических услуг США (USPSTF) рекомендует проводить скрининг сексуально активных женщин в возрасте 24 лет и младше на хламидиоз и гонорею с использованием теста амплификации нуклеиновых кислот для выявления заболевания и однократного терапевтического воздействия. Кроме того, беременным женщинам с положительными результатами анализов следует пройти повторное тестирование через 3 нед после лечения [15, 16].

Некоторые организации, по данным USPSTF, рекомендуют скрининг на хламидиоз и гонорею:

1. CDC рекомендует ежегодно проходить скрининг на хламидиоз и гонорею всем сексуально активным женщинам в возрасте 25 лет и младше и пожилым женщинам с определенными факторами риска. Из-за высокой вероятности повторного заражения рекомендовано обследовать всех пациентов с диагнозом хламидийных или гонококковых инфекций через 3 мес после лечения, независимо от того, лечились ли их партнеры.

2. Американский конгресс акушеров и гинекологов рекомендует скрининг на хламидиоз и гонорею для сексуально активных женщин в возрасте до 25 лет и женщин старше 25 лет с факторами риска.

3. Американская академия педиатрии рекомендует проводить ежегодное плановое обследование на хламидиоз и гонорею всех сексуально активных женщин в возрасте 25 лет и младше, а также подростков и молодых людей, которые за последние 60 дней заразились хламидиозом или гонореей от инфицированного партнера.

4. Американская академия семейных врачей рекомендует скрининг на хламидиоз и гонорею для сексуально активных женщин в возрасте до 24 лет и пожилых женщин, которые подвергаются повышенному риску заражения.

5. Канадские специалисты рекомендуют скрининг на хламидиоз всех сексуально активных мужчин и женщин младше 25 лет и повторное тестирование инфицированных пациентов через 6 мес после лечения.

Женщины должны понимать, что скрининг важен, потому что 80—90% хламидийных инфекций и примерно 80% гонококковых инфекций протекают бессимптомно [4, 17, 18].

Заключение

Особенности диагностики и ведения пациентов подросткового возраста с подозрением и подтвержденной инфекцией, передающейся половым путем, должны служить основанием для повышенного внимания со стороны врача и осуществления профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза. Совершенствование методик скринига, популяризация знаний о необходимости соблюдения контрацептивных мер, формирование и контроль приверженности лечению, грамотный и полноценный подход к ведению пациентов данной группы способствуют сохранению репродуктивного потенциала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.