За последние 10 лет число абсолютно здоровых девочек в России уменьшилось с 28,6 до 6,3%, что подчеркивает актуальность проблемы репродуктивного здоровья нации [1]. Вместе с тем можно считать, что данный подъем уровня заболеваемости связан с проведением массовой диспансеризации детского населения. Репродуктивное здоровье женщины закладывается в детском и подростковом возрасте. Физическое развитие девочки, особенно в периоде полового созревания, а также перенесенные заболевания оказывают в дальнейшем существенное влияние на течение беременности и родов, а нарушения полового развития и менструальной функции в это время часто являются причинами ухудшения репродуктивной функции и могут привести к бесплодию [2].

В структуре гинекологической заболеваемости наибольший удельный вес занимают воспалительные заболевания половых органов (от 50 до 75%), и данную проблему решают не только детские гинекологи, но и врачи других специальностей [3]. Высокий уровень заболеваемости связан, прежде всего, с ранним началом половой жизни и использованием методов контрацепции, в особенности барьерного. Ведь в настоящее время дебют сексуальной жизни к 15-летнему возрасту уже не редкость, а современные молодые девушки считают нормой раннее начало половой жизни. Выявление воспаления придатков в допубертатном возрасте у девочек, не живущих половой жизнью, происходит редко [4—9]. В таких случаях воспаление придатков носит скорее всего вторичный характер, точнее инфекция передается гематогенным или лимфогенным путем от пораженного воспалительным процессом органа к маточным трубам и яичникам. К основным причинам вторичного сальпингита и сальпингоофорита у девочек относятся острый гнойный аппендицит, воспалительные процессы в тонкой и толстой кишке, другие воспалительные процессы органов брюшной полости (криптогенный перитонит), хронические очаги инфекции [10—12].

При наличии в анамнезе половой жизни, частой смене половых партнеров, инфицировании наружных половых путей (специфические и неспецифические кольпиты) инфекция может быть внесена в малый таз восходящим путем. Могут развиваться острые сальпингиты, сальпингоофориты, диагностическими критериями которых являются резкое ухудшение общего состояния больной, появление симптомов раздражения брюшины, болезненность при пальпации придатков матки, выделения из влагалища [13—17].

Одним из грозных осложнений воспалительных заболеваний органов малого таза является тубоовариальное образование [18—20], клиническая картина которого может быть следующей: боли внизу живота в течение нескольких дней или недель, иррадиация боли в правый верхний квадрант живота и/или в поясницу; генерализованная боль в животе; усиление боли при движении; озноб, общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 38,2—40,5 °С; потеря аппетита, тошнота, рвота, понос; гнойные выделения из влагалища; выраженная тахикардия (несоответствие пульса температуре тела появляется при микроперфорации гнойника и попадании его содержимого в брюшную полость); положительные симптомы раздражения брюшины, особенно при попадании гноя в брюшную полость; усиление боли при тракциях за шейку матки у девушек, живущих половой жизнью; болезненность в области матки при сохраняющихся нормальных ее размерах; определяющееся при пальпации опухолевидное болезненное образование с одной или обеих сторон от матки, с нечеткими контурами, неравномерной консистенции [17, 21, 22].

Следует также отметить, что выраженность болевого синдрома у девочек может быть различной, поэтому иногда единственным маркером гнойного воспалительного процесса становятся менометроррагии, а клиническая картина заболевания может не соответствовать степени выраженности гнойно-воспалительного поражения придатков матки [22—25].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза у большинства пациенток с воспалением придатков матки помогает поставить правильный диагноз. При УЗИ тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием образований со сложной эхоструктурой, при этом может преобладать кистозный компонент. При трансабдоминальной эхографии контуры абсцесса выглядят размытыми, яичник может идентифицироваться нечетко [20].

Дифференциальную диагностику тубоовариального образования следует проводить с аппендикулярным абсцессом, опухолями яичников сложного строения и прервавшейся внематочной беременностью у сексуально активных подростков [26, 27].

В отделение гинекологии ГБУЗ МДГКБ ДЗМ в экстренном порядке поступила пациентка М., 16 лет. Жалобы на выраженные боли внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области.

Анамнез жизни: менструации с 14 лет, цикл не установился. Половая жизнь в течение 3 мес.

Анамнез болезни: в связи с болями в животе обратилась в поликлинику по месту жительства, где в ходе обследования в общем анализе мочи выявили лейкоцитурию. Участковым педиатром назначена противовоспалительная терапия (индометацин 50 мг 2 раза/сут в течение 7 дней). Учитывая сохраняющиеся боли в животе и однократный подъем температуры до субфебрильных цифр, девочка снова обратилась в поликлинику по месту жительства. Осмотрена хирургом, заподозрен острый аппендицит, и пациентка в экстренном порядке госпитализирована в один из стационаров, где после обследования хирургический диагноз не подтвердился. Пациентку перевели в отделение гастроэнтерологии. За время пребывания в отделении гастроэнтерологии положительная динамика не достигнута, и пациентку перевели в отделение урологии. В больнице сделано 3 УЗИ органов малого таза и брюшной полости, и после очередного обследования выявлены эхопризнаки малого гидроперитонеума, воспалительные изменения в малом тазу, инфильтраты в малом тазу справа и слева, киста левого яичника (рис. 1).

В приемном отделении пациентка осмотрена гинекологом, хирургом. Состояние при поступлении средней степени тяжести, 19-й день менструального цикла. На момент осмотра признаков острой хирургической патологии нет. В общем анализе крови все показатели в пределах референсных значений (лейкоциты 10,4·10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч). Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и мочеиспускание в норме.

Результаты осмотра врачом акушером-гинекологом: Ax₃; P₃; Ma₃; Me_14s. Наружные половые органы сформированы правильно. Слизистая не гиперемирована, выделений из половых путей нет. Исследование через прямую кишку: ампула прямой кишки свободна. Матка в срединном положении, нормальных размеров в anteversio, anterflexio, слабоподвижна. Область правых придатков при пальпации болезненна, пальпируется эластичное образование до 5 см в диаметре, подвижное. Область левых придатков при пальпации болезненна, пальпируется образование до 6 см в диаметре, умеренно подвижное, мягковатой консистенции, при попытке смещения резко болезненное.

Результаты УЗИ органов брюшной полости и малого таза: яичники расположены типично, правый яичник размером 34×18 мм, рядом с ним визуализируется жидкостное образование с неоднородной структурой, размером 43×28 мм, в режиме цветового допплеровского картирования фолликулярный аппарат с признаками кровотока. Левый яичник размером 28×26 мм, интимно прилежит к нему кистозное образование 60×38 мм с неоднородной структурой, фолликулярный аппарат без особенностей. Заключение: объемное образование в полости малого таза. Кистозное образование левого яичника (?). Перекрут левых придатков матки (?) (рис. 2, 3).

Девушка госпитализирована в отделение гинекологии с диагнозом: инфильтат в полости малого таза (?). Объемное образование левого яичника с кровоизлиянием в полость (?). Перекрут левых придатков матки (?).

Учитывая выраженный болевой синдром, подозрение на перекрут и данные УЗИ решено произвести диагностическую лапароскопию в экстренном порядке.

При диагностической лапароскопии выявлено следующее: выраженный спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза. Перерастянутая правая маточная труба, расширенная до 2,5 см, стенка истонченная, фимбриальный конец запаян. Левая маточная труба перерастянута, расширена на всем протяжении до 5 см, стенка истончена, фимбриальный отдел плотно запаян. Произведено частичное рассечение спаек, санация правой маточной трубы, интраоперационно вскрылась левая маточная труба, излилось 5 мл густого гноя с фибрином, взят посев. Совместно с хирургом произведено отсепаровывание левой маточной трубы от стенки кишечника. Тубэктомия слева. Установка страховочных дренажей в брюшной полости. Послеоперационный диагноз: пиосальпинкс справа и слева. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости и полости малого таза (рис. 4).

В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении реанимации, далее в отделении гинекологии, где в течение 7 дней получала антибактериальную терапию (цефазолин 2,0 г 2 раза/сут внутримышечно). Дренажи удалены на 4-е послеоперационные сутки. На 8-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Клиническая диагностика пиосальпинкса сложна ввиду частого отсутствия симптомов и высокой вероятности течения под маской других заболеваний органов брюшной полости. Причины диагностических ошибок и ошибок в выборе тактики ведения и лечения данной пациентки — недостаточно глубокие знания анатомии и физиологии репродуктивной системы, пренебрежение гинекологическим анамнезом, недостаточный объем обследования на амбулаторном этапе [17, 28—30]. Пренебрежение к тщательному сбору анамнеза в данном клиническом случае привело к ошибкам диагностики и ведения пациентки. На протяжении всего развития заболевания гинекологом по месту жительства не проведены бактериоскопия мазка, бактериологическое исследование и определение чувствительности к антибиотикам отделяемого из половых органов. Не сделан контрольный общий анализ мочи после проведенной противовоспалительной терапии. Учитывая длительный абдоминальный болевой синдром и неэффективность проводимого лечения в отделении гастроэнтерологии, необходимо было раньше заподозрить наличие сопутствующей патологии, не связанной с органами желудочно-кишечного тракта, и организовать осмотр врачом-гинекологом [31]. Напомним, боли в животе являются основанием для осмотра пациентки врачом-гинекологом в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

На этапе госпитализации диагноз тубоовариального образования заподозрить было непросто ввиду того, что в общем анализе крови не было признаков воспалительной реакции, что, вероятно, связано с проведением противовоспалительной и антибактериальной терапии ранее в другом стационаре. На основании данных УЗИ, общего анализа крови и наличия выраженного болевого синдрома, заподозрен перекрут левых придатков матки, а не тубоовариальное образование, в случае которого проводилась бы выжидательная тактика с проведением антибактериальной терапии и лишь в случае неэффективности последней — оперативное лечение.

Анализируя данный клинический случай, можно сделать вывод, что основными составляющими правильного диагноза при болях в животе у девочек и девушек являются: тщательно собранный анамнез, клиническое мышление специалиста, помогающее учитывать многообразие вариантов клинического течения заболевания, особенности возрастной и индивидуальной реакции пациентки на развитие воспалительного процесса, правильная интерпретация данных дополнительных методов обследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Белова Екатерина Игоревна — Морозовская детская городская клиническая больница, Москва, Россия, e-mail: katerina.aliskerova@gmail.com

Corresponding autor: Belova E.I. — Morozov Children’s City Clinical Hospital, Moscow, Russia, e-mail: katerina.aliskerova@gmail.com