Вульвовагинит занимает первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек и девушек [1]. Частота данной патологии, по разным данным, колеблется от 12 до 93%. В 60% случаев вульвовагинит приобретает рецидивирующий характер. Рецидивы неспецифического бактериального вульвовагинита в 82% случаев возникают на фоне обострения экстрагенитальной патологии, которая является одной из ведущих причин [2—4]. Развитию вульвовагинита способствует снижение общей и местной реактивности организма, вызванной рядом факторов: снижением иммунорезистентности, дисбиозом родовых путей у матери, осложненными антенатальным и постнатальным периодами, ранним переводом ребенка на искусственное вскармливание, экссудативным диатезом и аллергическим дерматитом, частыми ОРВИ, наличием хронических очагов инфекции и глистными инвазиями [5]. Факторами, предрасполагающими к развитию вульвовагинита, являются возрастные особенности анатомии половых органов у девочек, отсутствие надлежащих гигиенических навыков, ношение тесной и синтетической одежды, влияние различных химических детергентов, таких как мыло, пена для ванн, средства для стирки. Начало половой жизни резко увеличивает вероятность развития вульвовагинитов специфической этиологии [6, 7].

Воспаления наружных половых органов и влагалища беспокоят девочек как в препубертатном, так и пубертатном периодах. Однако, несмотря на похожие жалобы, в зависимости от возраста пациентки патогенез заболевания, обследование и лечение будут варьироваться. Предрасполагающие факторы развития вульвовагинита у девочек различны. На возникновение этой патологии в препубертатном периоде влияют возрастные анатомические особенности. Малые половые губы недостаточно развиты, в то время как в области больших половых губ минимально выражена подкожная жировая клетчатка и полностью отсутствуют лобковые волосы. Перечисленные особенности, а также близкое анатомическое расположение наружных половых органов к заднему проходу приводят к повышению подверженности влагалища контаминации возбудителями заболеваний из анального отверстия [8].

Связанное с возрастом отсутствие влияния эстрогена ассоциировано с тонким эпителием влагалища и нейтральной кислотностью среды, что приводит к чрезмерно быстрому росту условно-патогенной флоры. Местные механизмы иммунной защиты, такие как секреторный иммуноглобулин, А (IgA) и лизоцим, продуцируемые эндоцервиксом шейки матки, еще недостаточно развиты, и их защитная функция минимальна [9, 10]. Помимо прочего, девочки, находящиеся в препубертатном периоде, часто не имеют соответствующих гигиенических навыков, что также повышает контаминацию влагалища фекальными, орофарингеальными и эпидермальными микроорганизмами. С началом полового развития под влиянием эстрогена происходит перестройка эпителия влагалища из кубического в многослойный, содержащий гликоген, а также увеличивается рост числа лактобацилл, которые продуцируют молочную кислоту и пероксид водорода. Данные изменения приводят к закислению среды влагалища и повышению ее защитных свойств [2]. В то же время девочки-подростки в пубертатном периоде, ведущие половую жизнь, подвержены действию инфекций, передающихся половым путем (ИППП). В дифференциальной диагностике причин вульвовагинита могут помочь тщательный сбора анамнеза и определение характерных для данных инфекций жалоб [10].

Этиология вульвовагинита у девочек в препубертатном периоде и девочек-подростков существенно различается. Наиболее частым вариантом в препубертатном периоде является неспецифический вульвовагинит, вызываемый различными микроорганизмами, в основном представителями кишечной, орофарингеальной и эпидермальной флоры [11]. К наиболее частым патогенам относят Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactie, Stafilococcus aureus, Haemophilus influenza, Esherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumonia, Shigella [8, 12, 13]. Так, в 15-летнем ретроспективном исследовании, включающем наблюдение за 124 девочками в препубертатном периоде, имеющими диагноз вульвовагинит, выявлено, что наиболее частыми возбудителями данной патологии являются анаэробные микроорганизмы (51%), Streptococcus pyogenes (12%), Haemophilus influenza (10%); и лишь в 1% случаев — Candida albicans. Из пациентов данной группы 5% девочек подвергнуты сексуальному насилию, и у одной из них обнаружена Chlamydia trachomatis. Следует уточнить, что в случае, если над ребенком совершено сексуальное насилие, необходимо произвести исследования на наличие ИППП [14, 15, 16]. У девочек в препубертатном периоде частыми причинами воспаления наружных половых органов являются глистные инвазии, вызванные, например, Enterobius vermicularis, а также инородные тела влагалища. У девочек-подростков на первый план выходят грибковые поражения, вызываемые в основном C. albicans, бактериальные инфекции, а также ИППП. В 5-летнем исследовании, проведенном на базе Университета Фатих в Турции, определена частота выявления различных возбудителей у девочек в пубертатном периоде. Условно-патогенные микроорганизмы, такие как Lactobacillus, Ureaplasma, S. aureus и др. выявлены в 17,5% случаев. C. albicans обнаружена у 27,5% пациенток и составила 91,6% от всех патогенных микроорганизмов, идентифицированных у обследуемых данной группы [1].

Симптомы вульвовагинита одинаковы у девочек различных возрастов. Сами пациентки, как правило, жалуются на зуд в области влагалища и наружных половых органов, раздражение, жжение, усиливающиеся при мочеиспускании [17], боль во влагалище и внизу живота с иррадиацией в крестцово-поясничную область. При хроническом вульвовагините гиперемия и экссудация уменьшаются, боли стихают, зуд и жжение становятся менее выраженными [5]. Родители девочек, находящихся в препубертатном периоде, могут отмечать внешние изменения кожных покровов вульвы и наличие выделений из половых путей ребенка. Девочки старшего возраста, как правило, неохотно предъявляют жалобы, так как они склонны смущаться и опасаться нарушения конфиденциальности со стороны врача [8].

Сбор анамнеза является первым этапом диагностики вульвовагинита. Необходимо выяснить следующие моменты: наличие сопутствующих заболеваний, провоцирующих факторов, таких как инородное тело, ношение тесной одежды, синтетического белья, несоблюдение правил личной гигиены, влияние различных химических детергентов, а также начало половой жизни. Данные анамнеза позволяют провести начальную дифференциальную диагностику, определить объем и последовательность обследования. Этот этап может вызывать некоторые трудности, связанные со страхом перед гинекологическим осмотром, особенно у подростков. У сексуально активных подростков обязательным является исключение ИППП. Вульвовагинит может возникнуть как аллергическая реакция на различные химические вещества, контактирующие с кожей, и средства личной гигиены. Данной патологией часто страдают дети, не обученные соответствующим навыкам личной гигиены [18]. В ходе исследования, проведенного в университете Юзюнджу Йыл (Турция), изучены клинические и микробиологические особенности вульвовагинита у девочек от 2 до 12 лет. Выявлено, что при лабораторной диагностике микроорганизмы выделены из вагинальных и уретральных культур у 46,4% детей, принимающих ванну, и лишь у 14,3% девочек, принимающих душ. В том же исследовании определена частота наличия различных микроорганизмов в культурах, полученных от исследованных детей. Она составляет 60,7% у девочек, пользующихся туалетной бумагой, и 21,4% — у пользующихся влажными салфетками [11]. Необходимо подробно выяснить информацию по поводу перенесенных и имеющихся соматических заболеваний, поскольку вульвовагинит может быть одним из проявлений сахарного диабета, кожных заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, ВИЧ-инфекции, а также глистной инвазии, длительного приема антибиотиков и глюкокортикоидов.

Дальнейшая диагностика основана на физическом обследовании и лабораторных исследованиях. Осмотр девочек в препубертатном периоде развития имеет особенности. Осмотр гениталий и влагалища можно производить в классическом положении для литотомии с использованием кольпоскопа, либо в коленно-грудной позиции с использованием офтальмоскопа, что позволяет лучше визуализировать влагалище изнутри. При осмотре есть вероятность обнаружения инородного тела, которое может являться причиной рецидивирующего и персистирующего вульвовагинита [15, 19, 20].

Детям также необходимо проводить бимануальное ректоабдоминальное исследование при наличии жалоб на боли внизу живота. У подростков, живущих половой жизнью, осмотр проводится с помощью гинекологического зеркала. Во время гинекологического осмотра необходимо взять мазок на флору, а у сексуально активных подростков — мазок для диагностики ИППП с помощью полимеразной цепной реакции. Микробиологическое исследование вагинальных выделений позволяет с высокой точностью определить этиологию вульвовагинита — бактериальную, грибковую или протозойную [21]. Из лабораторных тестов обязательными являются соскоб с перианальных складок на энтеробиоз, анализ кала на яйца гельминтов, серологическое исследование крови на наличие антипаразитарных антител, а также клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко и бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам [22].

Лечение направлено на устранение этиологического фактора, вызывающего вульвовагинит, и должно предусматривать как консультацию родителей и ребенка в отношении правил личной гигиены, так и назначение адекватной терапии.

Лечение неспецифического вульвовагинита у детей должно быть комплексным и включать несколько обязательных этапов. Первый этап представляет собой санацию очагов экстрагенитальной инфекции. При необходимости лечение можно дополнить назначением препаратов для иммунокоррекции и десенсибилизации. На втором этапе проводят этиотропную антибактериальную терапию, основанную на чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры. Для облегчения симптомов вульвита назначают местную терапию в виде орошений и ванночек с использованием антибиотиков широкого спектра действия, антисептических средств (фурацилин, хлоргексидин), в том числе фитопрепаратов на основе календулы, ромашки, подорожника, шалфея, 3% раствора перекиси водорода. При мацерации эпителия влагалища применяют масляный раствор витамина А, облепиховое масло, а также аппликации кремов и гелей на основе эстрогенов [23, 24]. При назначении лечения девочкам раннего возраста предпочтение отдается отварам трав, так как антибактериальные средства оказывают токсическое действие и способны вызывать местное раздражение, приводящее в последующем к формированию синехий малых половых губ.

При развитии вульвовагинита на фоне глистной инвазии необходимо проводить лечение противоглистными препаратами. Если причиной вульвовагинита является наличие во влагалище инородного тела, лечение заключается в его извлечении. При атопическом вульвовагините ведущими компонентами лечения являются исключение контакта с аллергеном, назначение антигистаминных препаратов в течение 2 нед и соблюдение гипоаллергенной диеты. Из рациона необходимо исключить продукты, содержащие облигатные аллергены, — рыбу, яйца, цитрусовые, шоколад, мед, клубнику, а также стимуляторы выделения гистамина — мясные и рыбные бульоны, жареные, копченые, острые блюда, сыр, яйца, бобовые, продукты квашеные, моченые, маринованные.

На третьем этапе лечения проводят профилактику рецидива заболевания, в частности, обучение ребенка и родителей соответствующим гигиеническим навыкам [24]. Девочкам рекомендуется носить свободную одежду из натуральных материалов, спать в свободной пижаме либо длинной ночной рубашке без нижнего белья, а также отказаться от использования химических раздражителей, таких как гель для душа, пена для ванны и мыло [18].

При развитии вульвовагинита у девочек в пубертатном периоде лечение также подбирают индивидуально в зависимости от выделенного возбудителя и с учетом его чувствительности к определенным препаратам. При кандидозном вульвовагините лечение проводят местными либо пероральными антимикотическими препаратами, причем и те и другие имеют схожую эффективность [25, 26]. Назначают флуконазол 150 мг однократно или по 50 мг/сут в течение 3 дней; итраконазол —200 мг/сут в течение 3 дней; кетоконазол — не более 400 мг/сут в течение 5 дней; натамицин — по 1 свече на ночь в течение 6 дней, при необходимости — в комбинации с пероральной формой препарата в течение 10—15 дней. При хроническом рецидивирующем и системном кандидозе используют комбинацию препаратов для приема внутрь с местными антимикотическими средствами [22].

При вульвовагините трихомонадной этиологии используют противопротозойные средства общего и местного действия. Метронидазол девочкам-подросткам назначают по схемам, принятым для лечения трихомониаза у взрослых. При длительном рецидивирующем трихомониазе проводят специфическую профилактику путем вакцинации. Вакцину вводят 3 раза с интервалом 2 нед, а затем однократно через год в дозе 0,5 мл внутримышечно [22]. При гонорейном вульвовагините препаратом выбора является цефтриаксон, доза которого зависит от массы тела пациентки. Критериями излеченности являются нормальная клиническая картина и отрицательные результаты трех повторных лабораторных исследований с разницей 10 дней после провокаций [22]. При рецидивах заболевания применяют иммунотерапию гоновакциной. Лечение вульвовагинита хламидийной и микоплазменной этиологии должно быть комплексным, с использованием антибиотиков, антимикотиков, а также иммуномодуляторов. Из антибиотиков препаратами выбора являются макролиды. Доза препарата рассчитывается исходя из массы тела пациентки. С целью нормализации микрофлоры кишечника и влагалища после приема антибиотиков могут быть использованы пробиотики и эубиотики. При вульвовагините, вызванном вирусом герпеса, назначают системную противовирусную терапию: ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки или валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. Кроме того, рекомендуется использовать местные противовирусные мази в течение 5—10 дней. Следует отметить, что при лечении сексуально активных подростков необходимы обязательное обследование и специфическое лечение их половых партнеров [8, 22].

В процессе лечения нужно проводить контроль его эффективности путем физического обследования и лабораторных исследований через 2 нед и 1 мес после окончания лечения. Диспансерное наблюдение осуществляется на протяжении не менее года после последнего эпизода обострения воспалительного процесса. В отсутствие эффекта от амбулаторного лечения, а также при подозрении на инородное тело влагалища показано стационарное лечение [5, 24].

В процессе диагностики вульвовагинита у девочек в препубертатном и пубертатном периодах анамнез и предъявляемые жалобы имеют определяющее значение для дальнейшего обследования и лечения. Сбор анамнеза должен предусматривать выяснение деталей, касающихся личной гигиены, образа жизни ребенка, а также применения медикаментозных препаратов. У всех девочек в пубертатном периоде, предъявляющих жалобы, связанные с поражением урогенитального тракта, необходимо выяснять наличие в анамнезе половой жизни и проводить скрининговое обследование для выявления инфекций, передающихся половым путем. Лечение должно включать как обучение правилам личной гигиены, так и назначение терапии, направленной на ликвидацию причины заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Адамян Лейла Владимировна — профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения РФ по акушерству и гинекологии, заместитель директора по научной работе ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова», Москва, Россия, руководитель отделения оперативной гинекологии центра, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, Москва, Россия, академик РАН, Москва, Россия, Заслуженный деятель науки РФ.

Сибирская Елена Викторовна — профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ, Москва, Россия, доктор медицинских наук, главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста г. Москвы, заведующая гинекологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы, Москва, Россия.

Колтунов Игорь Ефимович — профессор, доктор медицинских наук, главный врач Морозовской детской городской клинической больницы, Москва, Россия, главный внештатный специалист-педиатр Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий кафедрой доказательной медицины медицинского института Российского университета дружбы народов, Москва, Россия, Заслуженный врач Российской Федерации.

Поддубный Игорь Витальевич — профессор, доктор медицинских наук, научный руководитель отделения абдоминальной хирургии Морозовской детской городской клинической больницы, Москва, Россия, главный детский хирург России, заведующий кафедрой детской хирургии МГСМУ, Москва, Россия.

Шостенко Лидия Владимировна — студент 6-го курса ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

Шостенко Анна Владимировна — студент 6-го курса ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

Шмелькова Елена Александровна — студент 6-го курса ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.

Смоленцева Валерия Вячеславовна — студент 6-го курса ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия.