Репродуктивное здоровье, как категория здоровья общественного, является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической межведомственной политики государства, фактором национальной безопасности [1, 2]. В Российской Федерации в 2013—2015 гг. в результате увеличения рождаемости и уменьшения общей смертности регистрировался естественный прирост населения. Период 2002—2016 гг. для Чувашской Республики также характеризуется позитивной динамикой ряда репродуктивно-демографических показателей: суммарный коэффициент рождаемости увеличился с 1,299 до 1,869, младенческая смертность (МС) уменьшилась в 3,6 раза, перинатальная смертность (ПС) — на 20,9%, фетоинфантильные потери (ФИП) — на 22,9%.

Вместе с тем в связи с предстоящим существенным снижением рождаемости из-за уменьшения численности женщин фертильного возраста вследствие «демографической волны», как результата сверхнизкой рождаемости в 90-е годы ХХ века, все более актуальны задачи сбережения каждой жизни и сохранения каждой желанной беременности на основе совершенствования методик охраны репродуктивного здоровья, влияющих на показатели материнской, ПС, МС, а также показатели заболеваемости женщин и количества абортов [1, 2]. При этом при наличии социальной установки в семьях на малодетную репродуктивную линию следует говорить даже не столько о факте завершения каждой беременности, сколько о факте ее наступления и прегравидарной подготовке [3, 4]. Кроме того, согласно Плану мероприятий по реализации в 2016—2020 гг. Концепции демографической политики РФ на период до 2025 г., одним из значимых направлений по сохранению репродуктивного потенциала определен комплекс мероприятий, направленных на обеспечение пациентов с бесплодием медицинской помощью с применением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5].

В сложившейся социально-демографической ситуации состояние репродуктивного здоровья, уровень репродуктивных потерь и степень реализации репродуктивного потенциала населения являются одними из важнейших факторов, обеспечивающих социально-демографическую устойчивость страны в долгосрочной перспективе [3, 5—8]. Согласно данным ряда авторов [3, 9—12], обобщенные индексы, характеризующие репродуктивное здоровье, пока не разработаны, поэтому на область исследования репродуктивного здоровья экстраполируется методология изучения общественного здоровья, которая рассматривает три группы показателей: 1) демографические; 2) некоторые показатели, характеризующие состояние здоровья населения территории; 3) санитарно-статистические данные о распространенности использования тех или иных методов контрацепции и частоте искусственных прерываний беременности. Исходя из определения репродуктивного здоровья, данного ВОЗ, для оценки состояния репродуктивного здоровья населения необходимо использовать показатели медицинской статистики, характеризующие способность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексуальных отношений без угрозы заболеваний, передаваемых половым путем, возможность планирования беременности, безопасность беременности и родов, выживание ребенка и благополучие матери, уровень здоровья половой сферы будущих родителей [6, 7].

Кроме того, главными задачами в области улучшения здоровья женщин и детей Организация объединенных наций и ВОЗ провозгласили снижение материнской и младенческой заболеваемости и смертности за счет повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов здравоохранения [6, 7]. Очевидно, что для повышения эффективности оказания акушерско-гинекологической и неонатальной помощи необходим детальный анализ вышеназванных показателей [8—10, 13, 14].

В условиях современной демографической ситуации все большую актуальность приобретает проблема бесплодия, которым в Чувашии страдают 17—18% супружеских пар. Применение ВРТ в качестве одной из мер, способствующих улучшению репродуктивного здоровья населения, определено значимым направлением федерального и регионального планов по повышению рождаемости [5]. В Чувашской Республике ежегодно за счет различных источников финансирования (средств федерального и республиканского бюджетов, территориальной программы обязательного медицинского страхования, личных средств граждан) выполняется около 1000 процедур экстракорпорального оплодотворения.

Цель настоящего исследования — проанализировать динамику репродуктивных потерь в Чувашской Республике за период 2002—2016 гг., оценить эффективность организации акушерско-гинекологической помощи.

Использованы отчетные формы федерального статистического наблюдения: № 13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 нед)» за 2002—2011 гг., «Сведения о беременности в сроки до 22 нед» за 2012—2016 гг., № 14 «Сведения о деятельности стационара» за 2002—2013 гг., «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях» за 2014—2016 гг., № 14 дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактического учреждения» за 2002—2016 гг., № 14 дс «Сведения о деятельности дневных стационаров медицинской организации» за 2014—2016 гг., № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» за 2002—2016 гг.; официальные материалы Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Чувашской Республике. Проанализированы показатели МС (на 1000 родившихся живыми), ПС (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), мертворождаемости — МР (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), ФИП (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), распространенности абортов (на 1000 женщин фертильного возраста). Приведено сравнение с аналогичными показателями по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу.

Для оценки медико-социальной эффективности деятельности службы охраны материнства и детства использован коэффициент соотношения поздней (от 28 дней до 1 года) и ранней (мертворождаемость + 0—27 дней жизни ребенка) смертности жизнеспособных детей [9, 10, 13]. При этом эффективность анте- и постнатальной профилактики оценивалась как «очень низкая», если коэффициент составляет 1,0 и более, «низкая» — 0,5—1,0, «средняя» — 0,4—0,5, «высокая» — 0,3—0,4, «очень высокая» — 0,3 и меньше.

Министерством здравоохранения Чувашской Республики за период 2002—2016 гг. оптимизирована система организации родовспоможения и детства, осуществлен комплекс мер по технологическому оснащению службы охраны материнства и детства, внедрению современных методик охраны репродуктивного здоровья, диагностики и лечения, а также информационно-телекоммуникационных технологий. Разработан и внедрен порядок маршрутизации при оказании медицинской помощи беременным женщинам, девочкам и женщинам с гинекологической патологией, утвержденный приказом Минздравсоцразвития Чувашии № 1336 от 02.08.13.

Названным порядком маршрутизации, а также рядом других нормативных правовых и методических документов регионального уровня установлены этапы (уровни) оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», включая использование ВРТ в рамках функционирующей трехуровневой системы. Предусмотрено поэтапное исполнение медицинскими организациями (МО) стандартов оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи в МО соответствующего типа и уровня, в том числе оказание медицинской помощи при неотложных состояниях в период беременности и родов, в послеродовом периоде и при тяжелой гинекологической патологии, женщинам с экстрагенитальной патологией, беременным женщинам с акушерской патологией, беременным женщинам с выявленной патологией развития плода, женщинам и детям с гинекологической патологией.

В МО 1-го уровня организована работа акушерско-гинекологического блока, который включает объединение на функциональной основе кабинетов акушеров-гинекологов, кабинетов специализированных приемов, коек дневного пребывания для оказания первичной медико-санитарной, первичной специализированной и специализированной акушерско-гинекологической помощи женщинам в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Кроме того, в состав акушерско-гинекологического блока входят гинекологические койки и койки патологии беременности круглосуточного и дневного пребывания (койки могут быть в структуре хирургических отделений стационара МО), койки сестринского ухода. Акушерско-гинекологический блок возглавляет районный врач акушер-гинеколог.

МО 2-го уровня являются межтерриториальными акушерско-гинекологическими отделениями, специалисты которых обеспечивают координацию оказания акушерско-гинекологической помощи женскому населению по территориальному принципу прикрепления МО 1-го уровня, контроль за направлением женщин на родоразрешение врачами акушерами-гинекологами учреждений родовспоможения 1-го уровня. Удельный вес родов в межрайонных центрах, где оказывалась медицинская помощь беременным женщинам группы низкого перинатального риска, начиная с 2012 г. составлял в среднем около 30% от числа всех родов в республике.

Коечный фонд службы родовспоможения в 2016 г. составил 565 коек (в том числе для беременных и рожениц — 314, при патологии беременности — 251). Стационарную акушерскую помощь акушерского профиля 2-го уровня оказывали пять межтерриториальных МО, оснащенных современным высокотехнологичным оборудованием и укомплектованных квалифицированными кадрами, с 94 койками для беременных и рожениц (29,9% от всех коек названного профиля) и 103 койками для пациенток с патологией беременности (41,0% от всех коек названного профиля).

Координацию работы по оказанию медицинской помощи всем беременным женщинам в республике осуществляло Бюджетное учреждение «Президентский перинатальный центр» Минздрава Чувашии (БУ ППЦ) — МО 3-го уровня, где оказывалась специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в период беременности (пациентки высокой и средней группы перинатального риска), родов и в послеродовом периоде, а также женщинам с гинекологическими заболеваниями на амбулаторном и стационарном этапах. Для практической реализации вышеуказанных мероприятий на базе БУ ППЦ функционировал акушерский консультативный дистанционный центр и выездные акушерские и неонатологические бригады, организована возможность проведения телемедицинских консультаций и консилиумов, автоматизированной экспертизы качества оказания медицинской помощи всем беременным женщинам Чувашии в информационной системе с учетом группы перинатального риска беременных и рожениц.

В структуре БУ ППЦ — акушерский и гинекологический стационары, перинатальная консультация, неонатальная служба, центр репродуктивных технологий (включая медико-генетическую консультацию, центр планирования семьи и репродукции, центр кризисной беременности, амбулаторное отделение для подростков). Также на базе БУ ППЦ организована работа кафедр учреждений высшего профессионального и последипломного образования, симуляционный центр по овладению практическими навыками медицинских работников службы охраны материнства и детства Чувашской Республики.

Кроме того, к МО 3-го уровня относился перинатальный центр Бюджетного учреждения «Городская клиническая больница № 1» Минздрава Чувашии. Между Б.У. ППЦ и названной МО определено четкое разграничение полномочий по оказанию медицинской помощи женщинам по нозологическому и территориальному признаку. В МО 3-го уровня, начиная с 2012 г., принимается в среднем около 70% родов в Чувашской Республике.

Общая коечная мощность третьей группы МО акушерского профиля — 220 коек для беременных и рожениц (70,1% от всех коек названного профиля) и 115 коек для женщин с патологией беременности (45,9% от всех коек названного профиля). Обеспеченность гинекологическими койками составила в 2016 г. 6,6 на 10 000 женского населения.

В женских консультациях межрайонных центров 2-го и 3-го уровня организованы кабинеты пренатальной диагностики, которые обеспечивают возможность каждой беременной женщине пройти экспертное пренатальное обследование плода с квалифицированной комплексной оценкой его состояния в целях ранней диагностики нарушений развития. Получила дальнейшее развитие неонатология с технологиями выхаживания маловесных детей. В МО акушерского профиля развернуто 53 койки реанимации и интенсивной терапии новорожденных и 6 — в детских МО, что составило 3,2 койки в расчете на 1000 родов.

С 2008 г. в республике проведена работа по поэтапному переходу на современные технологии выхаживания недоношенных и маловесных детей в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными ВОЗ, получили развитие неонатальная хирургия и трехэтапная реабилитация детей первого года жизни. Выживаемость детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела в акушерских стационарах в 2016 г. составила 69,0%. Это связано с применением инновационных технологий ранней сурфактантной терапии в родильном зале, оптимизацией работы отделений реанимации и интенсивной терапии межрайонных отделений, обеспеченных профессионально подготовленными медицинскими кадрами и оснащенных современным медицинским оборудованием.

Сохранению каждой потенциальной жизни также способствовала организация службы мониторинга жизнеугрожающих состояний беременных, рожениц, родильниц, новорожденных и детей первого года жизни на базе БУ ППЦ и многопрофильной детской республиканской больницы, экспертная оценка результатов работы выездных бригад акушерско-гинекологического профиля, проведение аудита случаев, близких к смерти.

Один из резервов сохранения уровня рождаемости — увеличение объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи по лечению бесплодия в браке с использованием ВРТ. Обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ в Чувашской Республике осуществлялись в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи в межрайонных МО 2-го и 3-го уровня сформированной трехуровневой системы, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования ВРТ) и урологии. Лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (использованию ВРТ), в Чувашской Республике имеет только БУ ППЦ.

Отделение ВРТ в Чувашии функционирует в структуре БУ ППЦ с 1994 г. Всего за время существования отделения пролечены около 5 тыс. супружеских пар, получено около 2 тыс. беременностей, родились более 1700 детей (в среднем около 1% от числа всех новорожденных).

Для оказания медико-социальной, психологической и юридической помощи беременным женщинам, попавшим в трудную жизненную ситуацию, на базе женских консультаций ЧР организована работа 7 центров и 5 кабинетов медико-социальной помощи женщинам в ситуации репродуктивного выбора и кризисной беременности.

Реализация мероприятий по профилактике абортов и охране репродуктивного здоровья в Чувашской Республике, осуществляемая во взаимодействии с организациями социальной защиты, образовательными организациями, молодежными и общественными организациями, представителями различных религиозных конфессий, способствовала уменьшению частоты абортов в 1,9 раза (до 27,9 на 1000 женщин фертильного возраста). Важное значение в организованной в республике системе профилактики абортов имеет сформированная участковая социальная служба, осуществляющая, в том числе, наблюдение за семьями, детьми и подростками группы социального риска, а также информационное взаимодействие с участковой акушерско-гинекологической, терапевтической, педиатрической службами. Вместе с тем показатель распространенности абортов в Чувашии остается выше среднероссийского (в РФ 2015 г. — 20,9, в Приволжском федеральном округе — 22,0 на 1000 женщин фертильного возраста) (рис. 1).

Один из основных индикаторов, определяющих эффективность службы охраны материнства и детства, — показатель смертности детей. В 2016 г. в Чувашской Республике зарегистрирован самый низкий коэффициент МС, и ее уровень сравним с показателями развитых европейских стран — 3,2 на 1000 детей, это минимальный показатель среди всех субъектов РФ (рис. 2).

Показатель ПС в Чувашии уменьшился с 9,98 в 2002 г. до 7,89‰ в 2016 г., при этом в 2012 г. зарегистрирован рост ПС, связанный с введением новых критериев живорождения, согласно рекомендациям ВОЗ (рис. 3).

Несмотря на то что коэффициент МР снижался с 2012 г., названный показатель в Чувашской Республике в 2015 г. выше, чем средний по РФ (5,87 на 1000 родившихся живыми и мертвыми), а в 2016 г. зарегистрирован его рост (рис. 4).

Динамика показателя ФИП в Чувашской Республике представлена на рис. 5.

Коэффициент ФИП, объединяющий информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, определяет уровень диагностики, адекватность лечения, качество и результативность мер медико-социальной профилактики в системе охраны здоровья матери и ребенка. Этот коэффициент анализируется в соотношении с показателем М.С. Его информативность возрастает, если он рассматривается в динамике [14—17]. При правильном предоставлении статистических данных о смертности плодов и младенцев и осуществлении эффективной анте- и постнатальной профилактики коэффициент соотношения поздней и ранней смертности жизнеспособных детей в динамике представляет или прямую линию, или стремится к значению менее 0,3, если начальный уровень был высоким [15, 16].

На рис. 6 представлена

Таким образом, ряд показателей, отражающих состояние репродуктивного здоровья в Чувашской Республике, имеют позитивную динамику. Это свидетельствует о достаточном уровне эффективности запланированных мероприятий.

Первоочередной медицинской задачей в плане повышения репродуктивного потенциала населения в современных условиях является сокращение невынашивания беременности путем улучшения репродуктивного и соматического здоровья женщин и девушек-подростков, а также рационального ведения беременности. Сохранение желанной беременности у женщин с невынашиванием, особенно привычным невынашиванием — после исключения генетической патологии плода при медико-генетическом консультировании — должно стать альтернативой методам ВРТ, а также запрещению или ограничению абортов, предлагаемым в качестве меры повышения рождаемости. Кроме того, высокий уровень антенатальной МР при крайне низких темпах ее снижения диктует необходимость принятия мер по улучшению качества акушерской помощи не только при родоразрешении, но и в процессе беременности.

Важное значение имеет дальнейшее совершенствование подростковой медицины, внедрение новых технологий медико-социальной помощи матерям и детям, воспитание ответственного родительства, адресный патронаж семей, находящихся в трудной жизненной ситуации, всеми заинтересованными службами, а также дальнейшее развитие территориального планирования в службе охраны материнства и детства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Богданова Татьяна Геннадьевна — к.м.н., зав. каф. общественного здоровья ГАУД ПО «Институт Минздрава Чувашии», Чебоксары, Россия; тел. 89276675660; e-mail: boss@med.cap.ru

Самойлова Алла Владимировна — д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», Чебоксары, Россия; тел. 89023280243; e-mail: allasamoi@mail.ru