Термин «аномальные маточные кровотечения» (АМК) включает понятия «обильные маточные кровотечения» — ОМК (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и «межменструальные маточные кровотечения» (inter menstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями [1].
АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста могут быть следствием различных по своей биологической природе расстройств и являются одним из наиболее частых признаков заболеваний женских половых органов и причиной 2/3 всех гистерэктомий. При этом результаты исследования операционного материала показывают, что у 40—69% больных не обнаруживается никаких органических изменений, а гистерэктомию следует рассматривать как избыточное лечение, что сопряжено с риском осложнений и неоправданным увеличением стоимости лечения. Это является следствием недостаточно полного обследования с целью выяснения причин АМК [2].
В 2011 г. международной экспертной группой под эгидой FIGO было предложено принять в качестве формального соглашения новую систему номенклатуры АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста. Это PALM-COEIN система одобрена Исполнительным комитетом FIGO и Американской коллегией акушеров-гинекологов (ACOG), используется уже во многих европейских странах и США, а также в Российской Федерации. Классификационная система причин АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста позволяет распределить их по характеру и этиологии [1, 3].
Согласно этиологии, выделены девять основных категорий маточных кровотечений: polyp (полип); adenomyosis (аденомиоз), leiomyoma (лейомиома), malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия), coagulopathy (коагулопатия), ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), endometrial (эндометриальное), iatrogenic (ятрогенное), notyetclassified (еще не классифицировано). Аббревиатура PALM-COEIN составлена из первых букв перечисленных категорий. Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие — 0. Первые четыре категории, объединенные в группу PALM (перевод с англ. — ладонь), отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистопатологии. Пример: АМК, вызванное полипом эндометрия, классифицируется как АМК-П. Гиперплазия и рак (малигнизация) эндометрия (АМК-М) — важные причины АМК, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации ВОЗ или FIGO для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия. Для этой категории больных в большинстве случаев применяются различные виды хирургических вмешательств, включая гистерэктомию [1, 3, 4].
Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN (перевод с англ. — монета). Она состоит из четырех категорий неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации по морфологическим признакам, и одной категории, характеризующей нарушения, редко встречающиеся и пока не классифицированные [4, 5].
Маточные кровотечения у женщин, находящихся в постменопаузе, по определению, всегда аномальные, так как в этом возрасте не может быть физиологических (менструальные) кровотечений. Поэтому все методы обследования, направленные на выяснение патогенетических механизмов кровотечения, должны быть отодвинуты на второй план. Первой задачей является морфологическое (гистологическое, цитологическое) исследование эндометрия с целью исключения рака эндометрия. Классификация PALM-COEIN в менопаузе не применяется [1, 2].
Определение необходимого (оптимальный) объема диагностических процедур для исключения и/или уменьшения числа излишне радикальных операций у больных с АМК является актуальной задачей. В работах ряда исследователей [6, 7] проблема диагностики АМК рассматривается в двух направлениях:
— уменьшение риска осложнений и побочных эффектов при проведении лечения;
— уменьшение финансовых затрат.
По данным ряда исследователей [8, 9], из ультразвуковых методик наиболее точной является жидкостная (инфузионная) ультразвуковая гистерография. Чувствительность и специфичность трансвагинальной ультрасонографии составила 44,4 и 25%, инфузионной соногистерографии — 88,8 и 60,7%, амбулаторной гистероскопии — 100 и 77,7% соответственно. Таким образом, инфузионная соногистерография существенно точнее, чем трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ). Инфузионная соногистерография по точности исследования сопоставима с гистероскопией. Важным критерием диагностической значимости методов исследования является установление (или исключение) атипической гиперплазии и рака эндометрия.
Вне всякого сомнения, для установления причин АМК требуются последующие диагностические мероприятия. Прежде всего это относится к так называемым структурным нарушениям, объединенным в категорию PALM: полипы, аденомиоз, лейомиома, гиперплазия или рак эндометрия. Эти нарушения четко выявляются с помощью УЗИ и гистероскопии. В результате полноценного обследования создаются условия для проведения оптимального лечения. Использование в клинической практике раздельного диагностического выскабливания, без предварительного выполнения УЗИ и гистероскопии, приводило при повторном выявлении полипов эндометрия к выполнению гистерэктомии. При этом предоперационный диагноз формулировался как «рецидивирующий полипоз, подозрение на рак эндометрия». На самом деле имел место не рецидив (как повторное возникновение полипа), а продолженный рост полипа, не полностью удаленного при диагностическом выскабливании. В настоящее время полипы эндометрия легко выявляются и радикально удаляются с помощью гистероскопии. Если при обследовании в связи с АМК гиперплазия и рак эндометрия исключены, а основной причиной АМК является аденомиоз (АМК-А), то проводится консервативное лечение: гормонотерапия прогестинами, содержащими диеногест (ДНГ); агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона. Также эффективно применение прогестинотерапии в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). При этом значительно снижается кровопотеря, а побочные эффекты минимальны. В ряде случаев (при противопоказаниях к гормонотерапии) возможно минимальное хирургическое вмешательство, например, абляции эндометрия [10—14].
При АМК, вызванных лейомиомой матки (АМК-Л), также возможно уменьшение числа радикальных операций за счет гистероскопической и лапароскопической резекции миоматозных узлов, эмболизации маточных артерий, блокирования менструальной функции с помощью гипоталамических рилизинг-гормонов, применения модуляторов прогестерона [4, 11].
Следовательно, АМК, объединенные в категорию PALM, в той или иной степени требуют проведения хирургического вмешательства, тогда как АМК категории COEIN подлежат медикаментозной терапии [1, 3, 4].
Как следует из ряда данных литературы [11, 15, 16], к категории COEIN относятся коагулопатия, овуляторные нарушения, эндометриальная дисфункция, ятрогения, а также другие, еще не классифицированные причины. Например: овуляторная дисфункция (АМК-О) может быть связана с нарушением функции «желтого тела».
Оптимальным инвазивным вмешательством после проведения УЗИ для АМК категории COEIN может быть амбулаторная биопсия эндометрия, направленная на исключение атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия, которые могут быть причиной АМК у женщин репродуктивного возраста. После верификации диагноза назначают соответствующие методы медикаментозной терапии [1, 3, 4].
Для женщин репродуктивного возраста целью медикаментозной терапии является не только уменьшение кровопотери при менструациях, но и регуляция менструального цикла и восстановление репродуктивной функции. Для этой цели используют нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы фибринолиза и препараты, уменьшающие ломкость сосудов. Из гормональных методов лечения целесообразно применение ЛНГ-ВМС и комбинированных оральных контрацептивов (КОК) [17, 18].
В этой связи следует отметить значение КОК, содержащего эстрадиола валерат и диеногест (Э2В/ДНГ) в динамическом режиме дозирования. Состав КОК включает 2 таблетки, содержащие Э2В 3 мг; 5 таблеток — Э2В 2 мг + ДНГ 2 мг; 17 таблеток — Э2В 2 мг и ДНГ 3 мг; 2 таблетки — Э2В 1 мг. Необходимо подчеркнуть, что у данного КОК (Клайра) одним из показаний к назначению, помимо контрацептивного эффекта, являются ОМК без органической патологии. Использование КОК (Э2В/ДНГ) снижает объем менструальной кровопотери и интенсивность болевых ощущений во время менструации [17, 18].
Контрацептивный эффект КОК, содержащего Э2В/ДНГ в динамическом режиме, основан на взаимодействии ряда факторов, наиважнейшими из которых являются подавление овуляции и изменение свойств цервикальной слизи. Наряду с предупреждением нежелательной беременности КОК (Э2В/ДНГ) обладает рядом других положительных свойств. КОК (Э2В/ДНГ) оказывает благоприятное действие на эндометрий, что может быть применимо для лечения ОМК без органической патологии. Из-за содержания в КОК натурального эстрогена — эстрадиола валерата, данный препарат в меньшей степени, чем этинилэстрадиолсодержащие КОК, влияет на систему гемостаза, функцию печени, уровень стероидсвязывающего глобулина и активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а следовательно, создает меньше предпосылок для реализации сердечно-сосудистых рисков [17, 18].
В последние годы рядом исследователей [19—23] подчеркивается роль медикаментозных методов лечения у пациенток с полипами эндометрия. Согласно рекомендациям общества минимальной инвазивной гинекологии (2012 г.), консервативное ведение является разумным, особенно для небольших полипов и при отсутствии клинических симптомов (уровень доказательности А). Медикаментозное лечение полипов не рекомендовано в период наблюдения и обследования (уровень доказательности В).
Так, в исследовании [24] с участием 184 женщин в возрасте от 21 года до 39 лет, с гистероскопически и морфологически верифицированными полипами эндометрия, имевшими рецепторы к прогестерону и эстрогенам, была доказана эффективность гормональных методов контрацепции, в профилактике рецидивирования данной патологии. Всем 184 пациенткам была проведена гистерорезектоскопия полипов эндометрия с помощью электрода-петли. Поскольку в последующем все пациентки нуждались в контрацепции, они были разделены на две группы в зависимости от контрацептивного средства. Пациентки 1-й группы (n=126) получали КОК, содержащий Э2В/ДНГ в динамическом режиме дозирования.
Пациентки 2-й группы (n=58) использовали барьерные методы контрацепции [24].
Морфологические типы полипов в обеих группах были сопоставимы и имели рецепторы к прогестерону и эстрогенам.
Контрольная биопсия эндометрия осуществлялась через 24 мес после полипэктомии. По полученным результатам у 125 (99,2%) пациенток 1-й группы определялись нефункционирующие железы, атрофия стромы, что является нормальной гистологической картиной для пациенток, применяющих КОК. Наличие рецидива имело место только у 1 (0,8%) пациентки, которая после 6 мес самостоятельно прекратила прием КОК. У данной пациентки был выявлен железисто-фиброзный полип с выраженной ядерной экспрессией в эпителии желез и стромальных клетках.
У пациенток 2-й группы по данным гистологического исследования биоптатов эндометрия и удаленных полипов результаты были следующими:
— у 39 (67,3%) пациенток в эндометрии отмечалась нормальная пролиферация желез и стромы;
— у 19 (32,7%) — выявлены рецидивы полипов эндометрия.
В зависимости от гистогенеза структура рецидивирующих полипов была следующей:
— железисто-фиброзные полипы (n=9) c выраженной ядерной экспрессией в эпителии желез и стромальных клетках;
— железистые полипы (n=8) c выраженной ядерной экспрессией в эпителии желез и стромальных клетках;
— фиброзный полип (n=1) с отсутствием рецепторов к эстрогенам и прогестерону;
— аденоматозный полип (n=1) с резко сниженной ядерной экспрессией в эпителии желез и стромальных клетках [24].
Таким образом, анализ представленных данных показал, что КОК, содержащий Э2В/ДНГ в динамическом режиме дозирования, не только не увеличивает, но также достоверно снижает частоту рецидива полипов эндометрия, экспрессирующих рецепторы к прогестерону и эстрогенам. Полученные данные, в первую очередь, могут быть обусловлены выраженным антипролиферативным влиянием ДНГ.
ДНГ является производным 19-нортестостерона. Попадая в эндометрий, ДНГ связывается с рецепторами прогестерона. Несмотря на то что ДНГ всего на 10% схож с прогестероном, он имеет сильный эффект благодаря высокой биологической доступности при взаимодействии с рецепторами прогестерона [1, 3, 4, 25].
На основании вышеизложенного КОК, содержащий Э2В/ДНГ в динамическом режиме дозирования, может быть контрацептивом выбора у пациенток с ОМК без органической патологии. Кроме того, данный КОК может быть использован у женщин, нуждающихся в контрацепции, после полипэктомии с целью профилактики рецидивирования данной патологии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Пестрикова Татьяна Юрьевна — д.м.н., проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России; тел. 8914771 93 83; e-mail: typ50@rambler.ru
Юрасова Елена Анатольевна — д.м.н., проф. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России; тел. 89625838255; e-mail: urasoaea@yandex.ru
Юрасов Игорь Владимирович — д.м.н., доц. каф. акушерства и гинекологии Дальневосточного государственного медицинского университета, тел.: 8-9145407860; раб. тел. (ФАКС): (4212) 305311
Сухоносова Екатерина Леонидовна — асс. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России; тел. 89141927555; e-mail: suhonosova.ekaterina@mail.ru