Решение проблем, связанных с многоплодной беременностью, является одной из актуальных задач современного акушерства. За последние десятилетия за счет всеобщего внедрения вспомогательных репродуктивных технологий происходит увеличение частоты многоплодной беременности [1]. Высокая перинатальная заболеваемость и смертность по сравнению с дихориальной или одноплодной беременностью наблюдаются при монохориальном типе плацентации [2].

Частота монохориальной многоплодной беременности составляет 1 на 250 беременностей и около 20% случаев многоплодной беременности [3]. В целом в 1 из 3 случаев монохориальной беременности формируются специфические осложнения, такие как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС), селективная задержка роста (СЗР), синдром обратной артериальной перфузии или внутриутробная гибель одного плода из двойни [4]. Осложнения, характерные для монохориальной беременности, обусловлены наличием плацентарных анастомозов в единой плаценте, соединяющих системы кровообращения плодов. Ультразвуковое исследование (УЗИ), проведенное в I и начале II триместра, позволяет дифференцировать монохориальные двойни с высоким риском неблагоприятного исхода, что и определяет в дальнейшем тактику ведения беременности.

Далее подробно остановимся на основных специфических осложнениях монохориальной многоплодной беременности.

Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) развивается вследствие несбалансированного потока крови через плацентарные анастомозы от одного плода к другому, с формированием плода, донора и плода-реципиента. ФФТС встречается с частотой 10—15% монохориальных многоплодных беременностей [5]. В 50% случаев ФФТС сочетается с СЗР плода-донора [6].

Ранее, до применения УЗИ в акушерской практике ФФТС диагностировался неонатологами после рождения двойни на основании классических критериев: разницы концентрации гемоглобина крови и массы тела новорожденных. За счет внедрения пренатальной сонографии в практику акушерской клиники накоплен достаточный опыт раннего доклинического выявления фето-фетальной трансфузии. Нарушения гемодинамики приводят к формированию гиповолемии, олигурии и маловодия у донора и гиперволемии, полиурии, многоводия у реципиента [7]. Высвобождение вазоактивных веществ и устойчивая олигурия приводят к повреждению почек плода-донора. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с высоким выбросом ренина приводит к гипертензии у донора, а передача этих веществ плоду-реципиенту — к гипертензии и гипертрофической кардиомиопатии [8].

Общепринятой является классификация ФФТС, предложенная R. Quintero и соавт. [9]. Эта классификация основана на выявлении при УЗИ и допплерометрии определенной последовательности признаков у плода-донора и плода-реципиента, при этом выделяют пять стадий.

Ультразвуковая диагностика ФФТС основана на ультразвуковых критериях дискордантности количества околоплодных вод, размера мочевого пузыря, изменении кровотоков в основных сосудах плодов (средняя мозговая артерия, пуповина), наличии водянки плода, кардиомиопатии, внутриутробной гибели плода. Дополнительно измерение времени изоволемического расслабления левого желудочка позволяет диагностировать ФФТС с высокой вероятностью. Время изоволемического расслабления между закрытием аортального клапана и появлением трансмитрального потока отражает величину трансмитрального градиента давления. Таким образом, измерение времени изоволемического расслабления в допплеровском режиме непосредственно связано с величиной конечного систолического давления в левом желудочке и может быть использовано для неинвазивной оценки величины систолического артериального давления [10].

В современной литературе, посвященной диагностике ФФТС, значительное место отводится обсуждению критериев тяжести данного синдрома. Остановимся подробно на некоторых критериях ФФТС, которые подвергаются критике. По наблюдениям специалистов [11], ультразвуковыми критериями диссоциации по количеству амниотической жидкости является многоводие реципиента с максимальным глубоким вертикальным карманом ≥8 см до 20 нед беременности и ≥10 см после 20 нед беременности, и маловодием плода-донора с вертикальным карманом ≤2 см при любом сроке гестации. Пороговое значение максимального вертикального кармана ≥8 см было основано на сочетанном наблюдении дихориальных и монохориальных близнецов [12]. Как показало исследование, проведенное P. Dekoninck и соавт. [13], при многоплодной беременности объем амниотической жидкости изменяется со сроком гестации. Согласно данному исследованию, максимальный вертикальный карман в норме не должен превышать 5,5 см. Проанализировав вышеуказанные данные, A. Khalil и соавт. [14] приходят к выводу, что в настоящее время диагностические критерии ФФТС требуют внесения изменений и наличие многоводия у плода-реципиента необходимо подтверждать при максимальной величине вертикального кармана ≥6 см до 18 нед беременности.

Таким образом, классификация R. Quintero, являясь наиболее широко применяемой в практике, имеет существенные недостатки. Поэтому к данной классификации в зарубежной литературе дополнительно используется оценка кардиоваскулярного статуса реципиента с использованием показателей эхокардиографии и допплерометрии. Суть данного метода основана на балльной оценке 12 показателей кардиоваскулярного статуса плода-реципиента, которые будут определять прогноз для перинатальных исходов при ФФТС [15]. В настоящее время данная классификация не имеет широкого распространения, однако может быть использована для прогноза при коррекции ФФТС.

Другая классификация трансфузионного синдрома включает олигурию — полиурию (TOPS) и трансфузионный синдром с анемией и полицитемией (TAPS).

Трансфузионный синдром TAPS характеризуется значительной разницей в концентрации гемоглобина между донором и реципиентом, как правило, количество околоплодных вод у плодов не изменяется. Данное осложнение встречается с частотой 3—5% монохориальных многоплодных беременностей, а также может возникнуть после оперативной коррекции ФФТС с частотой до 16% [16].

Диагностика TAPS-синдрома основана на выявлении с помощью допплерометрии увеличения пиковой скорости кровотока в средней мозговой артерии более 1,5 МоМ у одного плода, что указывает на анемию, и снижение пиковой скорости в средней мозговой артерии менее 1,0 МоМ у другого плода, что указывает на полицитемию [17]. Также при УЗИ определяются разнородная эхогенность и толщина плацентарных территорий плода-донора и плода-реципиента.

В настоящее время классификация TAPS-синдрома различает пять стадий [18], данная классификация в нашей стране не получила широкого применения, и при выявлении признаков TAPS-синдрома показано проведение фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, а после 26 нед беременности решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Основные методы лечения ФФТС при монохориальной беременности включают серийные амниоредукции, фетоскопическую лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов, селективный фетоцид одного плода из монохориальной двойни [19, 20]. При отсутствии коррекции данного состояния наблюдаются высокая перинатальная заболеваемость и смертность с частотой до 80—100%.

Фетоскопическая лазерная коагуляция плацентарных анастомозов является общепринятой и наиболее эффективной методикой оперативной коррекции ФФТС. Впервые методика фетоскопической лазерной коагуляции плацентарных анастомозов была предложена J. De Lia и соавт. [21] в 1990 г. как метод превращения монохориальной плаценты в дихориальную путем тотальной коагуляции сосудов на поверхности плаценты, пересекающих межамниотическую мембрану. Операция была произведена у 3 пациенток с тяжелым течением ФФТС. В последующем R. Quintero и соавт. [22] предложили более совершенную методику — селективную лазерную коагуляцию, при которой коагулируются лишь те сосуды, которые являются ветвями анастомозов систем циркуляции обоих плодов. Подобная методика селективной лазерной коагуляции анастомозов позволила предотвратить коагуляцию сосудов, ветви циркуляции второго плода, и уменьшить число выключенных из фетоплацентарной циркуляции котиледонов, что обеспечило увеличение показателей выживаемости плодов до 62—77%. В настоящее время стала применяться модифицированная методика селективной лазерной коагуляции плацентарных анастомозов, так называемая методика Соломона. Данная методика впервые была описана группой специалистов из Нидерландов. Ее суть заключается в непрерывной линейной коагуляции поверхности плаценты на отрезках, соединяющих соседние коагуляционные зоны, образовавшиеся после первого этапа, от одного до другого края плаценты [23].

Существующие в настоящее время методы коррекции ФФТС постоянно модифицируются, однако монохориальная многоплодная беременность и ее осложнения до сих пор представляют одну из значимых проблем современного акушерства. Основные причины неблагоприятных исходов при ФФТС — расположение плацентарной площадки по передней стенке матки, наличие мелких и остаточных ветвей анастомозов после фетоскопии, наличие анастомозов на стороне плодовой поверхности плаценты плода-донора.

В заключение следует отметить, что с целью оптимального выбора тактики ведения беременности предложен следующий алгоритм ведения монохориальной многоплодной беременности:

— на 12—14-й неделе беременности ранняя диагностика типа хориальности;

— с 16-й недели беременности выявление осложнений монохориальной многоплодной беременности (ФФТС, TAPS, СЗР);

— экспертное УЗИ с интервалом 2 нед после 16-й недели беременности, согласно протоколу ведения монохориальной многоплодной беременности, в условиях перинатального центра и при выявлении специфических осложнений направление в перинатальные центры с отделением фетальной хирургии.

В единственной плаценте, обеспечивающей развитие двойни из-за неравномерного распределения плацентарной ткани, происходит формирование СЗР одного из плодов. Частота встречаемости данного осложнения монохориальной беременности составляет 12—25% [24].

Данное осложнение монохориальной многоплодной беременности связано с высокой вероятностью внутриутробной гибели или неврологическими повреждениями для выжившего плода.

Критериями СЗР плода при монохориальной многоплодной беременности являются предполагаемая масса меньшего плода, по данным УЗИ, ниже 10-го перцентиля для предполагаемого срока гестации, а также несоответствие предполагаемой массы плодов более 25%, выявленное при УЗИ [25].

Основная причина развития СЗР плода у монохориальных близнецов — неравноценное распределение плацентарной ткани. Связь между неодинаковой плацентарной территорией и несоответствием массы тела при рождении была представлена в нескольких исследованиях. Авторами [26] показано, что масса плода с селективной задержкой напрямую зависит от плацентарной территории. Неравномерное распределение плацентарной территории часто связано с краевым и оболочечным отхождением пуповины, наличием единственной артерии пуповины, хотя неясно, является ли оболочечное отхождение пуповины простым следствием асимметричного смещения сосудистого экватора или имеет ли это какие-либо последствия в патофизиологии ограничения роста.

Помимо неравномерного распределения плацентарной территории, второй фактор, в значительной степени влияющий на несоответствие массы плодов и развитие селективной задержки, — наличие сосудистых анастомозов в плаценте [27]. Нарушения кровотоков при допплерометрическом исследовании у плода с СЗР определяются количеством и диаметром анастомозов.

Согласно допплерометрическому исследованию в артерии пуповины меньшего плода, предложена классификация E. grataсо́s [24], которая включает наличие трех типов кровотоков (см. таблицу).

С точки зрения прогноза, описанные в таблице типы селективной задержки можно разделить на два вида — с благополучным исходом и неблагоприятным исходом. В действительности 2-й и 3-й типы подвержены высокому риску осложнений, таким как внутриутробная гибель и неврологические осложнения [28].

В настоящее время существует несколько вариантов тактики ведения монохориальной многоплодной беременности, осложненной СЗР одного плода из двойни: длительная выжидательная тактика под ультразвуковым контролем за состоянием внутриутробных плодов, лазерная коагуляция плацентарных анастомозов и коагуляция сосудов пуповины плода с СЗР.

В исследовании R. Quintero и соавт. [29] проведена оценка исходов монохориальных беременностей, осложненных СЗР плода. Обобщая свой опыт лечения СЗР плода, автор приходит к выводу, что СЗР плода можно эффективно лечить, применяя как альтернативный метод лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов.

Однако, по мнению других авторов [30], лучшие результаты лечения регистрируются при коагуляции сосудов пуповины, но данная методика фетоцида применима только с согласия семьи и может использоваться до 22-й недели беременности при выраженной диссоциации в массе плодов более 50% и регистрации патологических кровотоков в артерии пуповины плода с СЗР. Лазерная коагуляция сосудов пуповины под контролем ультразвукового и фетоскопического исследования применяется в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» МЗ РФ с 2010 г. [31].

Нельзя не отметить, что в отечественной литературе общепринятые рекомендации по данному вопросу отсутствуют, протокол ведения монохориальной беременности, осложненной СЗР одного из плодов, в настоящее время не разработан. Таким образом, требуются дальнейшие исследования в этой области с целью оптимизации тактики ведения данного осложнения монохориальной многоплодной беременности.

Дифференциальный диагноз между ФФТС и СЗР одного из плодов представляется достаточно сложным, так как оба осложнения манифестируют отставанием в росте одного из плодов, что проявляется диссоциацией в количестве околоплодных вод и наличием патологических кровотоков в артерии пуповины.

Важно дифференцировать эти два состояния ввиду разной тактики ведения данных осложнений. При ФФТС методом лечения является селективная лазерная коагуляция плацентарных анастомозов, в то время как варианты ведения монохориальной беременности, осложненной СЗР плода, включают выжидательную тактику, тщательное наблюдение за состоянием плодов или лазерную коагуляцию сосудов пуповины плода с задержкой роста при высоком риске внутриутробной гибели [30, 32].

Методы ранней диагностики этих осложнений монохориальной беременности весьма ограничены и основываются на ультразвуковых маркерах I триместра. Ультразвуковыми предикторами ФФТС на сроках беременности 11—14 нед являются увеличение толщины воротникового пространства более 3 мм у одного из плодов, а также аномальный тип кровотока в венозном протоке, а при СЗР плода — уменьшение копчико-теменного размера более чем на 3 мм у одного плода из двойни [33]. Информативность данных ультразвуковых предикторов осложнений монохориальной многоплодной беременности невысока. Так, обнаружение расширения воротникового пространства плода (плодов) более 3 мм в гестационном сроке 11—14 нед только в 30% случаев является ранним предиктором ФФТС, а наличие аномального кровотока в венозном протоке в 50% случаев [34].

Ранняя пренатальная диагностика осложнений монохориальной многоплодной беременности позволяет своевременно планировать лечебные мероприятия и выработать тактику ведения беременности.

В настоящее время все больше фактов свидетельствуют о том, что патофизиологический механизм ФФТС и СЗР плода не ограничен наличием плацентарных анастомозов, но имеет комплексный характер.

Изучению роли ангиогенных факторов роста в литературе [35] придается большое значение. Участвуя в процессах регуляции на этапе формирования плаценты, они обеспечивают полноценное существование системы мать—плацента—плод. Нарушения ангиогенеза сопровождаются недостаточностью первой и второй волны инвазии цитотрофобласта и приводят к формированию плацентарной недостаточности, преждевременным родам, развитию гестоза [36]. Ангиогенез играет центральную роль в развитии и нормальном функционировании плацентарной ткани. Плацента является органом, который несет ответственность за обеспечение всеми питательными веществами для нормального роста и развития плода [37].

Ангиогенные факторы роста, такие как плацентарный фактор роста (PLGF), васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF) и антиангиогенные факторы роста, продуцируемые плацентой, — рецептор 1 растворимого васкулоэндотелиального фактора роста (s-VEGFR-1) и растворимый эндоглин (s-Eng) участвуют в патогенезе развития осложнений, таких как преэклампсия и задержка внутриутробного развития плода [38]. Сосудистые факторы запускают процессы адаптации маточно-плацентарного кровотока к возрастающим потребностям плода. В физиологических условиях наблюдается баланс модуляторов ангиогенеза.

За последние десятилетия усилился интерес исследователей к изучению ангиогенных факторов роста как дополнительных диагностических критериев в осложнении монохориальной многоплодной беременности [39]. Исследования показали, что у пациенток с монохориальной беременностью, осложнившейся ФФТС, в сроках гестации 16—26 нед отмечаются значительно более высокие концентрации VEGFR-1 в плазме крови матери и значительно более низкое содержание ангиогенных факторов PIGF, VEGF у пациенток без ФФТС [40].

По данным Y. Yinon и соавт. [41], при монохориальной беременности, осложненной ФФТС и СЗР плода, наблюдался дисбаланс сосудисто-эндотелиальных факторов роста.

В материнской плазме крови концентрация антиангиогенных факторов роста (s-VEGFR-1, s-Eng) при ФФТС была значительно выше по сравнению с таковой при нормальном течении монохориальной беременности. При этом образцы материнской плазмы крови исследовались в сроках беременности 13—20 и 21—28 нед. В противоположность этому в группе с СЗР повышение концентрации антиангиогенных факторов зарегистрировано только в сроке беременности 21—28 нед. В исследовании A. Chon и соавт. [42] также показаны высокая концентрация антиангиогенных факторов в сыворотке плазмы крови матери с ФФТС и снижение концентрации данных факторов (s-VEGFR-1, s-Eng) после оперативной коррекции этого синдрома.

Данные исследования проводились на небольшой когорте монохориальных двоен, требуются дальнейшие исследования в этой области с целью лучшего понимания патофизиологии осложнений монохориальной многоплодной беременности. В современной литературе нет четких ответов, что является причиной изменения ангиогенного статуса при осложнениях монохориальной многоплодной беременности. Мы полагаем, что дальнейшие исследования в этом направлении помогут лучше понять этиологию, клинические проявления осложнений монохориальной многоплодной беременности.

Осложнения монохориальной многоплодной беременности, такие как ФФТС и СЗР плода, вносят значительный вклад в перинатальную заболеваемость и смертность.

Предложенные классификации ФФТС носят описательный характер и не дают информации о прогнозе и исходе для плодов. Состояние функции миокарда реципиента с оценкой кардиоваскулярного статуса может быть решающим фактором в прогнозе, а также будет определять исход беременности при коррекции данных состояний.

Остается нерешенным вопрос дифференциальной диагностики СЗР и ФФТС. Предложенное в Уральском НИИ ОММ измерение времени изоволемического расслабления, которое является детерминантой артериального давления у плодов, с высокой вероятностью позволяет диагностировать ФФТС.

Определенные сложности имеет ведение беременности, осложненной СЗР плода с патологическими кровотоками. На сегодняшний день отсутствует общепринятая тактика ведения беременности с данным осложнением.

Механизмы формирования осложнений монохориальной беременности остаются непонятными. Роль ангиогенных факторов, описанных в литературе, до конца не ясна, что определяет актуальность проведения дальнейших исследований в этой области акушерства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.