Акушерские послеродовые кровотечения продолжают оставаться одной из актуальных и серьезных проблем во всем мире. Несмотря на прогресс научно-практических достижений последних десятилетий и высококвалификационную акушерско-гинекологическую помощь беременным и роженицам, по данным экспертов ВОЗ, в мире ежедневно около 830 женщин умирают от предотвратимых причин, связанных с беременностью и родами [4]. 99% всех случаев материнской смерти (МС) происходит в развивающихся странах. Более высокие показатели МС наблюдаются среди женщин, проживающих в сельских районах и среди более бедных сообществ. Согласно данным Информационного бюллетеня, МС за период 1990—2015 гг. в мире снизилась почти на 44%. По настоящее время поиск эффективных методов остановки массивных послеродовых кровотечений является одной из наиболее актуальных задач современного акушерства [28, 34—36, 39, 42, 43, 45]. С внедрением в акушерскую практику новых, современных методов направленных на предотвращение ПРК основные хирургические методы, такие как ампутация, экстирпация матки постепенно оттесняются. На сегодняшний день большинство развитых стран мира используют тактику активного ведения III периода родов. Многие из исследователей в данной области придерживаются мнения о необходимости оценки факторов риска возникновения ПРК, а также осуществление активного ведения III периода родов с учетом полного выделения плаценты [6—8, 13, 15, 40]. Авторы едины во мнении, что внедрение такого метода ведения родов приводит к значительному снижению частоты возникновения ПРК [29, 32]. Доказано, что данная тактика позволяет снизить вероятность кровотечений, объем кровопотерь, частоту анемии в послеродовом периоде. Так, исследователи N. Prata и соавт. [32] в своем научном труде, посвященного методам профилактики ПРК, предоставили доказательства нерандомизированных клинических исследований относительно применения нелекарственных средств в профилактике ПРК. Авторы провели сравнительный анализ вмешательств и средств, стимулирующих сокращение матки. На основании полученных результатов авторы считают, что активное ведение III периода родов является «золотым стандартом» для сокращения случаев ПРК, которое объединяет вмешательства как с помощью нелекарственных средств (тяга пуповины, зажим пуповины и т. д.), так и назначением стимулирующего сокращения матки лекарственного средства, преимущественно окситоцина. Авторы также подчеркивают, что в настоящее время в разработке находятся новые лекарственные средства, которые могут улучшить профилактику ПРК.

Как свидетельствуют данные Кокрейновского обзора [42], активная тактика включает в себя профилактическое введение утеротоника, пережатие и пересечение пуповины после рождения ребенка и содействие наружными ручными приемами быстрому рождению плаценты с последующим массажем матки. Рандомизированное, контролируемое исследование, включавшее 4052 женщины с ПРК, показало, что применение мизопростола в сравнении с плацебо в дополнение к обычным средствам, стимулирующим сокращение матки, не имело дополнительных преимуществ в предотвращении МС: отношение степени риска RR 6,16; 95% доверительный интервал (CI) 0,75 к 50,85. Серьезная материнская заболеваемость, по результатам авторов, составила: RR 0.34; 95% CI 0,01 к 8,31; допуск к интенсивной терапии составил RR 0,79; 95% CI 0,30 к 2,11 или гистерэктомия — RR 0,93; 95% CI 0,16 к 5,41. У 1787 женщин проведен сравнительный анализ эффективности применения мизопростола (800 мг) по отношению к окситоцину, используемого как основное средство в лечении ПРК. Авторы заключают, что полученные результаты не отличались между группами, хотя у женщин, получавших мизопростол, наблюдалась дополнительная потеря крови в объеме 1000 мл (RR 2,65; 95% CI 1,04 к 6,75). Также подчеркивается, что при применении мизопростола у женщин наблюдалось значительное увеличение числа побочных эффектов, таких как рвота и дрожание. По мнению исследователей, вливание окситоцина более эффективно и вызывает меньшее количество побочных эффектов, в связи с чем его можно применять в качестве первой линии для предотвращения ПРК. Авторы также рекомендуют, что женщинам получившим окситоцин, дополнительное применение мизопростола не приносит никакой пользы.

Крупное мультицентровое исследование в 2010 г. в 5 странах (Аргентина, Египет, Южная Африка, Таиланд, Вьетнам) провели M. Widmer и соавт. (Am J Obstet Gynekol. 2013;209: 51−54) в сотрудничестве с ВОЗ, которое также не показало дополнительного преимущества мизопростола в предотвращении ПРК.

T. Pantoja и соавт. [30] изучали эффективность и безопасность окситоцина для предотвращения ПРК. Рандомизированные и контролируемые исследования авторов показали, что применение окситоцина для предотвращения кровопотери в объеме 1000 мл сомнительно, однако данный утеротонический препарат уменьшает число эпизодов ПРК при кровопотери в объеме 500 мл. Аналогичное исследование проведено и в Китае в 2016 г. исследователями J. Tan и соавт. [37], которые провели сравнительный анализ эффективности мизопростола по отношению к эргометрин-окситоцину. В общей сложности в исследование были включены 4034 женщины с ПРК. Метаисследования продемонстрировали, что уровень ПРК [7,6% по сравнению с 4,2%, RR 1,81, 95% CI (1,40, 1,25) (p<0,01); дополнительная утеротоническая терапия (19,2% по сравнению с 10,5%, RR 1,83, 95% CI (1,57, 2,14) (p<0,01] для группы получавших мизопростол была значительно выше, чем в группе, получавших эргометрин-окситоцин.

В настоящее время считается, что при неэффективности действия утеротоников, рекомендуется применение транексамовой кислоты. K. Ker и соавт. [23] в 2016 г. в Лондоне проведено рандомизированное контролируемое исследование, относительно ПРК у женщин при вагинальных родах и кесаревом сечении. Авторами для остановки кровотечения применена транексамовая кислота (TXA), которая способствует уменьшению кровопотери при травматических ПРК и снижает риск фатального исхода. Согласно полученным результатам, авторы оценили эффективность данной кислоты при ПРК. В общей сложности авторами в исследование была включена 4191 женщина. Надежного доказательства об эффективности TXA авторами не было подтверждено, кроме того, исследователи пришли к выводу, что данная кислота не предотвращает акушерские кровотечения как во время родов, так и после. По мнению исследователей, многие проведенные до настоящего времени экспертизы являются узкими, имеют некомпетентное качество и содержат серьезные дефекты. Проведенные испытания относительно эффективности применения указанной кислоты имели серьезные последствия. В противовес данному исследованию, имеются и другие исследования, относительно применения данной кислоты ПРК. Согласно клиническим протоколам, принятым во многих странах, на основании проведенного многоцентрового исследования World Maternal Antifibrinolytic (Woman), транексамовая кислота снижает риск смерти при кровотечении. Показанием, как утверждают исследования последних лет, служит первичная патологическая активация фибринолиза.

Достоверно известно об использовании специализированных в акушерской практике баллонов Bakri, Folli, Sengstaken-Blekmor Rush при ПРК [18, 21, 22, 24, 25, 29, 31, 33, 35, 38, 41, 44]. Некоторые исследователи в акушерской практике широко используют метод баллонной тампонады с вышеуказанными баллонами, но достоверных данных об их эффективности и различии в настоящее время нет. Есть немногочисленные исследовательские работы, направленные на изучение эффективности и безопасности указанного метода. Так, R. Poreba и соавт. [31] указывают, что по данным Центрального статистического управления в Польше отмечено 540 случаев МС; 34,7% из них явились ПРК. Алгоритмы управления ПРК предложенные ВОЗ, Американским колледжем акушеров-гинекологов и польским гинекологическим обществом, подчеркивают, что в случаях неудачного традиционного управления ПРК (применение утеротоников, выскабливания и т. д.), целесообразно применение новейшей технологии баллонной тампонады Бакри для предотвращения кровотечений. C. Georgion свидетельствует, что акушерские кровотечения являются существенным фактором материнской заболеваемости и смертности во всем мире [18]. Автор считает, что принципы, руководствующие для управления ПРК, связаны со ступенчатой эскалацией возможностей фармакологических и хирургических подходов. Автор также придерживается мнения, что метод баллонной тампонады матки с использованием воздушных шаров Бакри, Фоли, Sengstaken-Blekmor Rush сравнительно недавно добавлен в медицинский арсенал для предотвращения ПРК. Исследователями M. Koug и соавт. [24] рассмотрены 17 случаев тяжелых форм ПРК. Для остановки ПРК авторами были использованы внутриматочные баллонные катетеры Бакри. Успешное лечение пациенток с ПРК было достигнуто у 15 рожениц, которым удалось избежать гистерэктомии, кроме 2 случаев, где наблюдалась эмболизация маточных артерий, подтвержденная рентгенологическим исследованием. Данным 2 пациенткам была проведена гистерэктомия. Авторы указывают, что баллонная тампонада матки в 79% случаев проведена успешно, в результате чего кровотечение было прекращено. Авторы также заключают, что баллонная тампонада Бакри является эффективным средством для предотвращения ПРК и данный метод должен быть включен в клинический протокол. Аналогичного мнения придерживаются и другие авторы [29, 31, 35, 38, 41, 44].

R. Johanson и соавт. указывают, что в Великобритании осложнения родов, возникающие вследствие ПРК, занимают значительное место. Согласно исследованиям авторов, причиной ПРК являлась атония матки. Для предотвращения кровотечения авторы использовали инновационный метод тампонады матки, применяя урологический катетер с гидростатическим шаром Rush объемом 300 мл. Лишь в 2 неудачных случаях медикаментозной терапии ПРК, было проведено дальнейшее хирургическое вмешательство. Авторы акцентируют, что в этих случаях баллонная тампонада не была проведена.

K. Tingell и соавт. [38] выделили 13 исследований, отвечающих критериям Кокрейновского включения: 6 тематических серий случаев, 5 перспективных исследований и 2 ретроспективных исследования. В общей сложности была обследована 241 женщина с ПРК, которым был применен метод баллонной тампонады матки (Бакри, Фоли, Sengstaken- Blekmor Rush). У 234 женщин отмечался благоприятный исход. В остальных случаях были проведены хирургические вмешательства. Авторы заключают, что для снижения МС необходимо применение эффективных мер, направленных на предотвращение ПРК. Авторы, на основании полученных результатов, приводят метод баллонной тампонады матки, который с успехом можно применять не только в развитых странах, но и в странах с ограниченными ресурсами или с низким социальным уровнем.

B. Kaya и соавт. [22] в своих исследованиях, посвященных оценке эффективности внутриматочной баллонной тампонады, применили тампонаду шаром Бакри 45 женщинам с ПРК, что позволило избежать гистерэктомии. 9 женщинам была проведена перевязка подвздошной артерии. По сообщениям авторов, средний объем шара Бакри был 571±264 мл (диапозон 240—1300 мл). У 34 (75,5%) женщин была достигнута остановка кровотечения. Авторы пришли к выводу, что в качестве первой линии защиты при ПРК является проведение внутриматочной баллонной тампонады матки. Авторы также заключают, что объем раздувания баллона Бакри должен быть скорректирован в зависимости от типа ПРК. Например, при атонии матки, достаточен объем баллона вместимостью более 500 мл.

Таким образом, эффективность применения внутриматочного баллона Бакри, по данным ряда авторов [41], составляет 67—79%. В проспективном исследовании W. Yoong и соавт. [44] при ПРК применен метод сжатия матки швами в сочетании с внутриматочной тампонадой, так называемый «сэндвич матки», у женщин, лечение ПРК у которых было неэффективным. У 10 из 11 пациенток с предлежанием плаценты, атонией матки было проведено кесарево сечение. Средний объем кровопотери у данных женщин составил 1500 мл (диапозон 750—4000 мл). Согласно результатам авторов, 2 пациенткам наложены швы по методу B-Lynch, 9 — с модификацией Хеймана. Средняя продолжительность нахождения баллона Бакри внутриматочно составила 22 ч (диапозон 17—27 ч), в то время как средний объем раствора, введенного в баллон, составил 300 мл (диапозон 150—300 мл). Комбинированный метод был успешным, во всех случаях позволил избежать гистерэктомии. Авторы также заключают, что данный метод простой, доступный хирургический метод, который в кратчайшее время позволяет остановить кровотечение и может быть успешно использован для лечения атонического кровотечения, в особенности в сочетании с предлежанием плаценты.

N. Danisman и соавт. [13] указывают, что лечение больных с дородовыми и послеродовыми кровотечениями, к сожалению, характеризуется недостаточной разработкой стандартных терапевтических мер. В данное ретроспективное исследование были вовлечены 458 пациенток в ПРК (исследование было проведено с 2009 по 2012 г. в перинатальном центре). У 61 пациентки диагностирована тяжелая форма ПРК, из них 8 пациенткам были наложены швы по методу B-Lynch и скобы при атонии матки; 9 пациенткам была применена внутриматочная баллонная тампонада Бакри. Авторы сообщают, что пациенткам при атонии матки, которым были проведены баллонная тампонада матки, перевязка надчревной артерии и наложение швов по методу B-Lynch, в дополнительном медицинском вмешательстве не нуждались, в результате необходимость в проведении гистерэктомии ни в одном случае не потребовалось. Использованные методы, по мнению авторов, являются более эффективными и предотвращают проведение гистерэктомии при ПРК, что особо важно для женщин репродуктивного возраста.

Исследователями Y. Cekmez и соавт. проведены ретроспективные исследования в Медицинском научно-исследовательском госпитале им. доктора Sami Ulus (Ir J Med Sci. 2015;184 (2):399−402) в период с апреля 2010 г. по апрель 2013 г. В общей сложности в исследование были включены 32 женщины, у которых наблюдалось ПРК при атонии матки. 25 (72,7%) пациенток были успешно лечены без необходимости проведения гистерэктомии. Пациенткам для остановки ПРК, применена методика баллонной тампонады матки по Бакри, также перевязка надчревной артерии и наложение швов по методу B-Lynch. По их сообщению, лишь в одном случае была проведена гистерэктомия. Авторы пришли к выводу, что эффективность метода баллонной тампонады достигнута в 70% случаев, что в свою очередь является многообещающим. I. Marсovici рекомендует при ПРК проводить исследования коагуляции, включая клинический анализ крови, количество тромбоцитов, РТ, РТТ, фибриногена (Fibrinogen Degradation Products, FDP) с последующим наблюдением сгустка (устойчивый сгусток — фибриноген >100 мг/дл; мягкий сгусток, который распадается легко — фибриноген — 50—100 мг/дл; никакой сгусток — фибриноген < 50 мг/дл) [26]. Автор успешно использовал баллонную тампонаду шаром Фоли в 17 из 20 случаев у пациенток с проффузным внутриутробным кровотечением. Позднее ПРК наблюдалось в 3 случаях, где в 2 из них проведена баллонная тампонада; лишь в 1 случае через 24 ч была проведена овариальная перевязка артерии из-за спонтанного выхода баллона из матки. I. Marсovici считает, что примененный метод для остановки ПРК является более эффективным. Для того чтобы ПРК не стало катастрофическим, автор также поддерживает мнение исследователей M. Della Torre и соавт. [14].

T. Ishii и соавт. [21] университета Osaka (Япония) провели оценку эффективности внутриматочной тампонады при помощи катетера Сенгстакена—Блэкмора (SB-катетер) для лечения тяжелых послеродовых кровотечений по поводу предлежания плаценты. Были проанализированы данные 37 пациенток, перенесших кесарево сечение в связи с низкой плацентацией. По данным авторов, в 4 (11%) случаях проведена гистерэктомия ввиду «placenta praevia/accreta» и в 33 (89%) — лечили консервативно. 33 пациенткам, которым удалось сохранить матку, 10 (28%) во время кесарева сечения, введен SB-катетер в связи с продолжающимся ПРК, несмотря на проведение соответствующей медикаментозной терапии. Средняя кровопотеря во время операции у пациенток, которым был применен SB-катетер, составила 2030±860 мл. По указаниям авторов, ни в одном случае не было зафиксировано серьезных осложнений, связанных с этими процедурами, и дальнейшее вмешательство никому не потребовалось. Согласно полученным результатам, авторы заключают, что внутриматочная баллонная тампонада может успешно контролировать тяжелые кровотечения из нижнего маточного сегмента при предлежании плаценты. Авторы также подчеркивают, что данный метод прост в использовании, практически неинвазивен и доступен благодаря низкой себестоимости, что дает основания для использования баллонной тампонады в родильных домах. По рекомендациям исследователей, его следует рассматривать как одно из первоочередных средств для снижения риска нежелательной гистерэктомии.

Некоторые ученые как альтернативу гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях предложили рассматривать перевязку внутренних подвздошных артерий [2]. По их мнению, данный способ обладает максимальной возможной эффективностью (свыше 95%) остановки кровотечения, сохраняя орган, что является более щадящим методом. S. Canonico и соавт. в своих исследованиях продемонстрировали клинический случай успешного купирования ПРК консервативными методами при родоразрешении пациентки с подтвержденным на УЗИ и МРТ диагнозом placentaprevia/perrcreta [9, 10]. Авторы свидетельствуют, что приращение плаценты является одним из самых серьезных осложнений предлежания плаценты и часто сопровождается тяжелыми акушерскими кровотечениями, как правило, приводящими к необходимости проведения гистерэктомии, если медикаментозные методы лечения оказываются неэффективными. Существуют различные аномальные прикрепления плаценты к матке, основные из них: accreta, increta, percreta, которые гистологически дифференцируются глубиной проникновения ворсин хориона в миометрий [9, 10, 16]. Согласно данным трансвагинального допплерографического исследования, у пациентки было выявлено placentaprevia/perrcreta. Проведена цистоскопия, которая не выявила признаков прорастания плаценты в мочевой пузырь. На 35-й неделе беременности было проведено кесарево сечение. По указаниям авторов, у пациентки наблюдалось ПРК; общая потеря крови составила 1500 мл. Авторами проведена нижеследующая схема, направленная на остановку кровотечения, которая предусматривала выполнение поочередных шагов, а именно: 1) профилактическая катетеризация нисходящей ветви аорты; 2) по Штарку проведено кесарево сечение; 3) введены утеротоники; 4) наложение гемостатических квадратных швов по Аффронти; 5) размещение в полости матки баллона Бакри (CookMedical, Bloomington, IN, США) с неполным его заполнением (100 мл) физиологического раствора; 6) прошивание матки швами по B-Lynch; 7) зашивание разреза на матке; 8) заполнение баллона Бакри физиологическим раствором в объеме до 500 мл; 9) обратимая радиологическая эмболизация и/или оперативная перевязка маточных артерий. Во время операции были перелиты аллогенные эритроциты (1050 мл) и свежезамороженная плазма (1400 мл). Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на 7-й день в удовлетворительном состоянии. Таким образом, остановка кровотечения в представленном клиническом случае была достигнута наложением швов по Аффронти в комплексе с наружной (швы по B-Lynch) и внутренней (баллон Бакри) компрессией матки. Данный опыт итальянских ученых S. Canonico и соавт. показывает, что в отобранных случаях данный консервативный метод можно рассматривать как вариант родоразрешения при высоком риске ПРК [9, 10].

Проведенное проспективное когортное исследование И.И. Кукарской [3] у 51 роженицы с послеродовыми маточными гипотоническими кровотечениями показало, что управляемая баллонная тампонада матки (УБТ) снижает риск массивной кровопотери, сокращает продолжительность реанимационного этапа лечения, уменьшает расход препаратов крови и антибиотиков, позволяет улучшить результаты лечения женщин с акушерскими кровотечениями, обусловленными гипотонией матки, сохранив орган.

Проведенные в Центре клинической науки им. Джона М. Айзенберга в 2016 г. исследования по доказательной медицине Z. Geburtshife, опубликованного в журнале «Neonatology» (vol. 220 (3);106−115), показали информационный отчет о клинических рекомендациях при ПРК. Были оценены доказательства о потенциальной выгоде и вреде медицинских и/или хирургических стратегий применяемых при ПРК. В систематическом обзоре указано, что при ПРК вмешательства обычно проводятся от меньшего к более консервативному и инвазивному, включая применение лекарств, компрессионные методы (например: массаж матки, двуручное сжатие, ручное удаление сгустков, внутриматочная тампонада и т. д.), а также оперативные вмешательства (например, перевязка сосуда, наложение компрессионных швов, гистерэктомия). Эффективность указанных методов, согласно описанию в обзоре, составила от 36 до 98%. Также в обзоре указано и применение поддерживающей и заместительной терапии (переливание крови, плазмы, препаратов железа при наличии анемии и т. д.). Все проводимые мероприятия должны контролироваться лабораторным тестированием, в первую очередь это проведение исследования гемостазиограммы (включая гемограмму и коагулограмму) для оценки и последующего лечения осложнений от ПРК. Идентичного мнения придерживаются и другие исследователи. Об этом свидетельствуют и исследования S. Blaser и соавт. [7], которые утверждают, что ПРК является одним из угрожающих и непредсказуемых тяжелых состояний в акушерстве. Во всем мире ПРК признано главной причиной летального исхода матери. Считается, что 70—80% смертей матерей, связанных с ПРК, происходят из-за предотвратимых ошибок в действиях команды медицинского персонала, направленных на остановку кровопотери.

Таким образом, с медико-социальной и организационно-методологической точки зрения современной акушер-гинекологии послеродовые кровотечения остаются серьезной проблемой. Необходимо подчеркнуть, что усилия всех ведущих мировых организаций: World Health Orqanization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetricians and Gynecology (FIGO), College National des Gynecologues et Obstetciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) направлены в первую очередь на профилактику и лечение ПРК, а также предотвращение последующих осложнений, влияющих на репродуктивную функцию женщин. Несмотря на интенсивное и целенаправленное изучение данного вопроса, проблема ПРК продолжает сохранять свою актуальность по настоящее время, так как кровотечения во всем мире продолжают занимамать ведущее место в структуре акушерских осложнений, приводящих к летальному исходу.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что актуальность и перспективность проведения данной работы обусловлена отсутствием единого мнения о виде баллонной тампонады, о показаниях, условиях и технике его применения при ПРК. Применение новых эффективных методов, направленных на предотвращение послеродовых кровотечений различной степени тяжести, будет способствовать более компетентному и профессиональному подходу, что особо важно для повседневной акушер-гинекологической практики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Дата подачи рукописи: 19.04.17.