Роль психологической реабилитации в ведении беременности у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе

Проблема охраны материнства и детства является одной из приоритетных в современной медицине. Отсутствие демографического роста в стране и большой процент потерь желанных беременностей обусловливают не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы [1]. В структуре невынашивания беременности одной из первостепенных причин является неразвивающаяся беременность, частота которой остается стабильно высокой последние годы [2, 3].

Женщины, перенесшие неразвивающуюся беременность, помимо гинекологических заболеваний страдают психическими нарушениями, такими как повышенная нервозность, негативные переживания, тревожность, напряженность, беспокойство, растерянность, депрессия и раздражительность [3, 4]. Во время последующей наступившей беременности, а также в родах возрастает число осложнений [5, 6]. Несмотря на исследования, проведенные как акушерами-гинекологами, так и психологами, многие вопросы ведения беременных с неразвивающейся беременностью в анамнезе, особенно психосоматического характера, не решены. Именно поэтому вопросы выявления причин замершей беременности, отражающей системную неготовность организма женщины к вынашиванию беременности, изучение у этих женщин психологических особенностей, характеризующих их неготовность к материнству, являются острыми и актуальными как в теоретическом, так и в практическом аспекте.

Цель настоящего исследования — разработка комплексной тактики ведения женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе с применением психологической реабилитации.

Нами проведен анализ беременности, родов, течения послеродового и неонатального периодов у 124 женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и у 40 женщин с физиологически протекающей беременностью. Все беременные были разделены на три группы. Основную группу составили 53 (32,3%) женщины с неразвивающейся беременностью в анамнезе, которым проводилась медико-психологическая реабилитация, группу сравнения — 71 (43,3%) беременная с неразвивающейся беременностью в анамнезе, которым не проводились реабилитационные мероприятия, контрольную группу — 40 (24,4%) беременных с физиологически протекающей беременностью.

Наряду с общеклиническими методами исследования для анализа различий психологических особенностей обследуемых женщин были использованы стандартизованные тесты оценки состояния: рисуночный тест «Я и мой ребенок», цветовой тест отношений, опросник по онтогенезу материнства, опросник по привязанности, рисуночный тест «Я и моя мама», двойной рисунок человека, MMPI (Миннесотский многоаспектный личностный опросник) — шкала № 5. От всех пациенток, участвовавших в исследовании, получено информированное согласие. Обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10 for Windows фирмы «Stat Soft Inc».

Выявленные в процессе обследования психологические особенности женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе демонстрируют их психологическую неготовность к родительству и актуальное неблагоприятное психологическое состояние. Эти женщины характеризуются личностной незрелостью, имеют нарушения полоролевой идентификации, для них характерны дезадаптивные формы переживания стрессовых ситуаций в форме соматизации.

В связи с этим можно сделать вывод, что до проведения психологической работы в основной и контрольной группах — у пациенток, перенесших неразвивающуюся беременность, основные психологические компоненты материнской сферы практически идентичны. В группе сравнения — у женщин с нормально протекающей беременностью, напротив, выявляется достаточно высокая ценность материнства, хорошо развитая материнская компетентность, доминирует направленность на выстраивание диадических отношений, сформирован положительный образ будущего материнства.

Нами разработана комплексная клинико-психологическая модель ведения беременности у пациенток с замершей беременностью в анамнезе. В период ведения беременности осуществлялась психологическая диагностика, психологическое консультирование и психокоррекция, а также постоянное взаимодействие акушера-гинеколога с психологом. Заслуживают внимания вопросы о связи выявленных психических расстройств и патологии беременности.

Выявленные при обследовании осложнения в I триместре беременности представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, у беременных основной группы, которым проводились психопрофилактические мероприятия по подготовке к беременности и родам в I триместре, токсикоз выявлен у 6 (11,3%) женщин, в то время как в группе сравнения — у 11 (15,5%), что значительно выше, чем в группе здоровых женщин — у 2 (5%).

Однако у 2 (2,8%) беременных в группе сравнения, которым не проводилась психопрофилактическая подготовка к беременности и родам, токсикоз принял затяжное течение, его проявления отмечались до срока 18—20 нед. Анемия беременных в I триместре отмечена у 2 (3,8%) женщин в основной группе, у 3 (4,2%) — в группе сравнения и у 1 (2,5%) — в контрольной группе.

Признаки угрозы прерывания беременности, проявляющиеся повышением тонуса матки и тянущими болями внизу живота и области крестца, отмечены у 18 (34%) женщин в основной группе, у 36 (50,7%) — в группе сравнения и у 8 (20%) — в контрольной группе. Необходимо отметить, что у 4 (7,4%) и 8 (11,2%) обследованных первых двух групп соответственно угроза прерывания беременности повторялась неоднократно — от 2 до 6 раз, что особенно характерно для женщин, у которых после неразвивающейся беременности выявились невротические реакции различной силы и длительности. Однако при дополнительном стрессовом воздействии на организм беременной частота угрозы прерывания беременности значительно возрастает и зависит от сроков беременности. Наиболее часто угроза прерывания осложняла беременность у женщин, у которых психотравмирующая ситуация пришлась на сроки менее 12 нед.

Осложнения беременности у обследованных женщин во II триместре представлены в табл. 2.

Во II триместре частота развития гестационной анемии возросла во всех обследованных группах, но значимых различий показателей между группами не выявлено: 3 (5,6%), 4 (5,6%) и 1 (2,5%) беременная соответственно группам. Увеличение показателей анемии, в свою очередь, повышало частоту таких осложнений гестации, как угроза прерывания беременности, задержка развития плода, гипоксия плода и преэклампсия.

Преэклампсия легкой степени у пациенток группы сравнения, которым не проводилась психопрофилактическая подготовка, встречалась чаще. Это еще раз доказывает положение о том, что стресс-реакция неспецифическая и процессы адаптации к ней зависят от индивидуальной резистентности организма. В группе беременных, прошедших курс психологической реабилитации, преэклампсия легкой степени во II триместре была отмечена у 8 (15%), в группе без психологического сопровождения — у 15 (21,1%), в контрольной группе — у 3 (7,5%) беременных.

Угроза прерывания беременности во II триместре в основной группе выявлена у 19 (35,8%) обследованных, в группе сравнения — у 37 (52,1%), в контрольной группе — у 8 (20%).

Хроническая гипоксия плода была связана с возрастанием частоты осложнений беременности (угроза прерывания, анемия, плацентарная недостаточность и др.). Наиболее часто эта патология регистрировалась у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность в ранние сроки беременности. Это свидетельствует об отрицательном влиянии стресса не только на беременную, но и на развитие плода, организм которого отвечает на неблагоприятные воздействия универсальной реакцией, классифицируемой как состояние хронической гипоксии.

У 2 (2,8%) пациенток, которым не проводилась психопрофилактическая работа подготовки к беременности и родам, во II триместре беременности при ультразвуковом исследовании (УЗИ) диагностированы пороки развития плода, в результате чего беременность была прервана по медицинским показаниям. В контрольной группе таких случаев не выявлено.

При УЗИ полное или частичное предлежание плаценты диагностировано в равном количестве случаев: у 2 (3,8%) беременных в основной группе и 2 (2,9%) в группе сравнения. У здоровых женщин данное осложнение не встречалось.

Также заметно выражена разница в основной группе и группе сравнения по показателям выявленной плацентарной недостаточности во II триместре — у 18 (33,9%) и 36 (50,7%) обследованных соответственно, оба этих показателя значительно превышают частоту развития данной патологии в контрольной группе — у 3 (7,5%) женщин.

Анализ частоты развития осложнений во время беременности в III триместре отражен в табл. 3.

Преэклампсия — иммунокомплексный процесс повреждения сосудистой системы плаценты и материнского организма. Возникнув во второй половине беременности, преэклампсия не может прекратить своего развития. Прогрессирование преэклампсии может носить медленный (компенсированный, легкое течение), быстрый (субкомпенсированный, средней тяжести) и декомпенсированный (тяжелый) характер. Как видно из табл. 3, в III триместре у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе преэклампсия легкой степени тяжести выявлена у 8 (15%) в основной группе и у 17 (24,1%) в группе сравнения. В контрольной группе преэклампсия легкой степени тяжести наблюдалась в 3 (7,5%) случаях.

Также необходимо отметить, что у 2 (3,7%) беременных основной и у 4 (5,6%) группы сравнения была диагностирована преэклампсия средней степени тяжести. В контрольной группе данное осложнение не отмечалось.

Непредвиденным осложнением беременности является преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, встречавшаяся чаще у беременных, которым не проводилась психопрофилактическая подготовка. Данная патология отмечалась в основной группе — у 2 (3,7%) пациенток, в группе сравнения — у 5 (7%). В группе здоровых беременных данное осложнение не наблюдалось.

Как показывает результат наших исследований, психологическое сопровождение значительно снижает частоту угрозы преждевременных родов в III триместре, данная патология отмечена в основной группе у 12 (22,6%) беременных, в группе сравнения — у 29 (40,8%) и в контрольной группе — у 6 (15%).

Как видно из представленных данных, у 6 (11,3%) беременных основной группы, у 13 (18,3%) женщин группы сравнения и у 4 (10%) беременных контрольной группы отмечалась гестационная анемия, которая корригировалась нами в процессе лечения.

Другие осложнения беременности, такие как маловодие, многоводие, задержка роста плода, выявлены с одинаковой частотой во всех группах, что не имеет достоверно значимых различий.

Частота оперативного родоразрешения в группе сравнения составляет 33,9%, в основной группе — 30,1%. Роды через естественные родовые пути завершились у 37 (69,9%) беременных основной и у 47 (66,1%) беременных группы сравнения. В контрольной группе кесарево сечение было произведено 4 (10%) пациенткам. Необходимо отметить, что у 2 (2,9%) женщин группы сравнения произошли домашние роды.

Роды в срок произошли у 33 (62,2%) женщин основной и у 37 (45%) женщин контрольной группы. У 8 (15,0%) рожениц основной группы, которым проводилась психопрофилактическая подготовка к беременности и родам, у 12 (17,0%) контрольной группы беременность закончилась быстрыми родами. Стремительные роды наблюдались у 5 (9,4%) рожениц основной и у 7 (9,9%) женщин в группе сравнения, которым не была проведена соответствующая психологическая подготовка. Кроме того, у 7 (13,2%) рожениц основной и у 15 (21%) — группы сравнения имели место преждевременные роды. Патологический прелиминарный период наблюдался у 5 (9,4%) рожениц, которым проводилась психопрофилактическая подготовка к беременности и родам, и у 7 (9,9%) женщин группы сравнения. Родовой акт осложнился слабостью родовой деятельности у 7 (13,2%) рожениц основной и у 10 (14,0%) женщин, которым не проводили психопрофилактическую подготовку. Дискоординация родовой деятельности отмечена в родах у 2 (3,8%) и у 4 (5,6%) рожениц основной группы и группы сравнения соответственно.

У 12 (22,7%) женщин основной и у 24 (35%) — группы сравнения в послеродовом периоде наблюдалась гипогалактия, в контрольной группе — у 2 (8%) пациенток. У 7 (13,2%) родильниц, которым проводилась психопрофилактическая подготовка к беременности и родам, и у 11 (15,4%) женщин группы сравнения отмечен лактостаз. Указанное осложнение функции молочных желез в контрольной группе не наблюдалось.

Особенности течения беременности, осложнения родового акта у беременных, перенесших неразвивающуюся беременность в анамнезе, безусловно, отразились на здоровье новорожденных. Средняя масса новорожденных детей у беременных группы сравнения (2400±53,4 г) ниже, чем в основной группе (3150±58,7 г), которым проведена психопрофилактическая подготовка к беременности и родам. В контрольной группе масса новорожденных составила 3420±70,0 г. Аналогичная картина наблюдалась с ростовым показателем (49,5±0,9, 47,3±0,7 и 51±0,7 соответственно). Это объясняется тем, что в группе сравнения наблюдалось больше случаев рождения недоношенных маловесных детей. Средняя оценка по шкале Апгар у новорожденных от женщин основной группы (7,6±0,1 балла на 1-й минуте и 8,9±0,2 балла на 5-й минуте жизни) была выше, чем в группе сравнения (7,1±0,1 и 8,2±0,1 балла соответственно). В контрольной группе данный показатель несколько выше — 8,4±0,1 балла на 1-й минуте жизни и 5,0±0,1 балла на 5-й минуте жизни.

Средний срок пребывания новорожденных в родильном доме в основной группе, в группе сравнения и группе здоровых женщин составил 5,8±0,1, 7,5±0,1 и 5,0±0,1 сут соответственно.

Учитывая системное строение репродуктивной сферы и ведущую роль ее психологического компонента, нарушения репродуктивного здоровья следует рассматривать как системный процесс, имеющий искажение не только физиологической, но и психологической составляющей, которое является проявлением конфликта видовых и индивидных потребностей и выражается в психологической неготовности к материнству. В соответствии с этим психологический подход к ведению беременности у женщин с нарушениями репродуктивного здоровья состоит в работе не столько с последствиями этих нарушений (тревога и напряжение по поводу затруднений в реализации репродуктивной функции), сколько с психологическими факторами их возникновения — психологической неготовностью к материнству, и предполагает разрешение психологического конфликта между социально обусловленным запросом на рождение детей и внутренними причинами, препятствующими реализации этой задачи [8, 9].

Конфликт интересов отсутствует.

Источники финансирования: работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова.