Лейомиомы матки (ЛМ), называемые также «фиброидами» (uterine fibroids), представляют собой доброкачественные моноклональные гладкомышечные опухоли. Они диагностируются, по данным разных авторов [1-8], у 20-70% женщин репродуктивного возраста, занимают первое место по частоте среди опухолей женской половой сферы и служат главной причиной проведения гистерэктомии. Важнейшей задачей является разработка сохраняющих репродуктивную функцию органосберегающих хирургических и консервативных методов лечения ЛМ.

ЛМ представляют собой пример прогестеронзависимого патологического процесса. Прогестерон является индуктором их роста за счет повышения пролиферативной активности и подавления апоптоза клеток опухоли [3, 6-11]. В 2012 г. в Европе и России зарегистрирован новый пероральный синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона (РП) - улипристала ацетат (препарат Эсмия компании «Гедеон Рихтер»). Улипристал оказывает смешанное тканево-специфическое агонистическое-антагонистическое влияние на РП в ЛМ, миометрии, эндометрии и гипофизе, не давая при этом побочного гипоэстрогенного эффекта. Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что трехмесячный курс лечения улипристалом приводит у 80% женщин к значительному уменьшению размеров ЛМ и быстрому прекращению мено-, метроррагий без риска развития гиперплазии эндометрия [6, 7, 12, 13]. В эндометрии развиваются обратимые изменения, получившие название PAEC (PRM - Associated Endometrial Changes - изменения эндометрия, ассоциированные с использованием модуляторов РП) [12, 13]. Доказана безопасность и эффективность улипристала при подготовке больных с ЛМ к органосохраняющим операциям (миомэктомии и т.д.), причем в ряде наблюдений [6, 7] в связи с выраженной регрессией опухоли удается избежать хирургического вмешательства.

Молекулярно-биологические механизмы влияния улипристала на ЛМ изучены, главным образом, in vitro. В культуре ткани опухолевых лейомиоцитов ЛМ продемонстрированы подавление пролиферативной активности и индукция апоптоза [3, 14]. На ограниченном клиническом материале показано, что курс терапии улипристалом приводит к усилению апоптоза клеток ЛМ в большей степени, чем агонист гонадолиберина (трипторелин) [9].

Цель исследования - выяснение молекулярно-биологических механизмов влияния улипристала ацетата (Эсмия) на ЛМ in vivo.

Проведено комплексное гистологическое, иммуноморфологическое и морфометрическое исследование 16 удаленных в ходе органосохраняющих миом­эктомий ЛМ у пациенток после курса терапии препаратом Эсмия (5 мг в сутки в течение 3 мес) - основная группа в сравнении с 10 ЛМ после миомэктомии (4 наблюдения) и гистерэктомии (6) у женщин без предоперационной гормональной терапии или контрацепции. Больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, клиническим проявлениям, а также размерам, локализации и гистологическому строению ЛМ (простые или обычные ЛМ). Из исследования были исключены наблюдения с другими гистологическими вариантами ЛМ, аденомиомами, а также случаи сочетанной патологии репродуктивной системы и соматических заболеваний. Возраст пациенток основной группы составил 27-42 года (средний - 35,5±5,5 года), группы сравнения - 33-48 лет (средний - 40,2±4,4 года). Диаметр доминирующего узла ЛМ в основной группе варьировал от 5 до 11 см (средний диаметр 9,2±1,7 см), в группе сравнения - от 1,5 до 7,5 см (средний - 4,0±1,9 см). В основной группе 8 (50%) ЛМ были интрамуральными и интрамурально-субмукозными, 7 (44%) - интрамурально-субсерозными и 1 (6%) - субсерозной. В группе сравнения 8 (80%) ЛМ были интрамуральными и 2 (20%) - интрамурально-субмукозными. Клинические симптомы в основной группе были представлены в 13 (81%) наблюдениях мено-, метроррагиями, 3 (19%) женщины были оперированы в целях подготовки к беременности. В группе сравнения у всех пациенток отмечены мено-, метроррагия, симптомы сдавления органов малого таза.

После 3-месячного курса терапии улипристалом у всех женщин основной группы диаметр ЛМ уменьшился на 1,5-3 см (в среднем - на 3,0±0,7 см) и в течение 7-10 дней от начала лечения развилась аменорея (нормальный цикл восстановился в течение 4 нед после завершения лечения).

От 3 до 6 образцов ткани из разных участков каждой ЛМ фиксировали в 10% нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. В ходе иммуногистохимического исследования использовали 7 первичных специфических моноклональных антител: к рецепторам эстрогенов (РЭ), РП, маркеру пролиферации, ядерному белку Ki-67, маркеру митозов, ядерному белку фосфогистону Н3, маркеру апоптоза, активной (расщепленной) каспазе-3, ингибитору апоптоза bсl-2, индуктору апоптоза Вах (Leica, UK, «Cell Marque», США, «GeneTex», США). Применяли систему детекции Novolink Polymer Detection System (Leica, UK) со стандартным контролем.

Для оценки экспрессии Ki-67, фосфогистона Н3 и активной каспазы-3 подсчитывали процент клеток с положительной реакцией (на 1000 клеток в 10 репрезентативных полях зрения при ×400). Результаты реакций с антителами к РЭ и РП, bcl-2 и Bax оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода, вычисляя коэффициенты экспрессии (КЭ) [15]. КЭ рассчитывали для каждого наблюдения по формуле: КЭ = Σ(Б·П)/100, где Б - интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П - процент окрашенных ядер или клеток для каждого значения Б (изучали по 1000 клеток в 10 полях зрения с наиболее выраженной реакцией при ×400). Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica for Windows v.6.0. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало в ЛМ основной группы тенденцию к повышению экспрессии РП ядрами опухолевых лейомиоцитов при сохранении РЭ (рис. 1, а на цв. вклейке).

В ЛМ основной группы выявлено выраженное и статистически достоверное снижение в 2,2 раза пролиферативной (экспрессии Ki-67) и в 6 раз - митотической (экспрессии фосфогистона Н3) активности опухолевых лейомиоцитов в сочетании со значительной (в 4 раза) индукцией апоптоза (экспрессии активной каспазы-3) (см. рис. 1, б, в, г на цв. вклейке). Так, в ЛМ основной группы Ki-67 экспрессировали 0,34±0,17% опухолевых клеток, фосфогистон Н3 - 0,02±0,02%, активную каспазу-3 - 0,74±0,15%, в группе сравнения - соответственно 0,73±0,27, 0,12±0,11 и 0,18±0,72% (р<0,05) (см. таблицу, см. рис. 2).

Представляет интерес обнаруженное лишь незначительное и статистически недостоверное снижение экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 и повышение экспрессии индуктора апоптоза Вах (см. рис. 1, д, е). КЭ bcl-2 в клетках ЛМ основной группы составил 1,48±0,24, в группе сравнения - 1,56±0,18. Показатели КЭ Вах были равны соответственно 1,05±0,13 и 0,93±0,07 (см. таблицу, см. рис. 2). В результате минимальное увеличение индекса Bax/bcl-2 (с 0,6 до 0,7) не соответствовало отмеченному четырехкратному росту апоптоза клеток ЛМ основной группы после терапии улипристалом.

Результаты гистологического исследования соответствовали выявленным молекулярно-биологическим изменениям. Они показали, что, несмотря на свойственный ЛМ полиморфизм строения даже в пределах одного гистологического варианта (в частности, простых ЛМ, включенных в исследование) [16], в наблюдениях основной группы были более выражены склероз и гиалиноз стромы и периваскулярных зон роста с сужением просвета артерий и редукцией микроциркуляторного русла, а также псевдокапсулы опухолей (рис. 3, а-д на цв. вклейке).

Кроме того, в сходных по строению участках ЛМ основной группы и группы сравнения обращал на себя внимание заметно меньший размер опухолевых лейомиоцитов и их ядер в опухолях основной группы (см. рис. 3, е на цв. вклейке), что позволяет предположить уменьшение степени гипертрофии клеток ЛМ после курса терапии улипристалом.

Таким образом, гистологическое исследование выявило определенные различия между сходными по типу и локализации ЛМ у близких по возрасту женщин основной группы и группы сравнения. Полученные результаты могут прояснить механизмы блокады роста и уменьшения размеров таких опухолей под влиянием улипристала. Гистологическое строение ЛМ после курса терапии улипристалом становится сходным с таковым медленно растущим ЛМ и изменениями таких опухолей в постменопаузе [1-3, 16]. Эти изменения неспецифичны, но указывают на определенные нарушения продукции экстрацеллюлярного матрикса и снижение пролиферативной функции клеток ЛМ, которые до лечения отличались быстрым ростом. Важно также отметить меньшие размеры опухолевых лейомиоцитов в ЛМ основной группы. Модуляция РП улипристалом, по-видимому, уменьшает степень гипертрофии клеток ЛМ. Указанные особенности гистологического строения ЛМ позволяют объяснить остановку роста и уменьшение их размеров под влиянием терапии улипристалом.

Иммуногистохимическое исследование продемонстрировало молекулярно-биологические основы действия селективного модулятора РП улипристала на клетки ЛМ. Улипристал подавляет пролиферативную и митотическую активность в сочетании с индукцией апоптоза опухолевых лейомиоцитов, что подтверждает данные, полученные ранее в экспериментах in vitro и результаты изучения активности процессов апоптоза клеток ЛМ in vivo [3, 14]. Такое прямое или опосредованное пара- и аутокринными механизмами влияние улипристала на клетки опухоли объясняет гистологические особенности строения ЛМ после курса терапии с малоактивными периваскулярными зонами роста и признаками нарушения продукции экстрацеллюлярного матрикса опухолевыми сейомиоцитами. Уменьшение степени гипертрофии опухолевых лейомиоцитов также играет роль в быстром, иногда значительном, уменьшении объема опухолевого узла.

Обнаруженная тенденция к повышению экспрессии РП клетками ЛМ после терапии улипристалом, возможно, представляет собой компенсаторный процесс.

Несмотря на четырехкратное повышение активности процессов апоптоза клеток ЛМ в наблюдениях основной группы, обнаружено лишь незначительное и статистически недостоверное снижение экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 и повышение - индуктора апоптоза Вах. В результате индекс Bax/bcl-2 увеличивается минимально, и необходимы дальнейшие исследования для выяснения механизмов выраженной индукции апоптоза улипристалом.

Таким образом, молекулярно-биологические механизмы подавления роста и уменьшения размеров ЛМ под влиянием нового селективного модулятора РП улипристала заключаются в снижении пролиферативной и митотической активности клеток опухоли в сочетании с индукцией их апоптоза и нарушениями продукции экстрацеллюлярного матрикса, а также уменьшением степени их гипертрофии. Обнаруженная тенденция к повышению экспрессии РП опухолевыми клетками представляет собой, вероятно, компенсаторный процесс. Сохранение высокого уровня экспрессии bcl-2 в сочетании с незначительным повышением экспрессии Вах при выраженной индукции апоптоза позволяет предположить влияние улипристала на различные пути его регуляции.