Реализация права ВИЧ-дискордантных пар на применение методов вспомогательных репродуктивных технологий

Общее число инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации до 31 марта 2012 г., составило 665 590 человек (по данным, сообщенным на 30 мая 2012 г.), в том числе 5968 детей в возрасте до 15 лет. За 2011 г. территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИД было сообщено о 62 385 новых случаях ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации, и уровень первичной заболеваемости составил 43,6 на 100 000 населения. В 2010 г. было сообщено о 58 426 (первичная заболеваемость 41,3 на 100 000 населения), в 2009 г. — о 58 410 (первичная заболеваемость 41,2 на 100 000 населения), в 2008 г. — о 54 647 новых случаях (первичная заболеваемость 38,5 на 100 000 населения). Таким образом, отмечается постоянный рост первичной заболеваемости ВИЧ-инфекции (темп роста первичной заболеваемости составил 113% за 4 года), что приводит к накоплению контингентов ВИЧ-инфицированных граждан. Неблагоприятной тенденцией эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации является преимущественное распространение этой инфекции среди населения репродуктивного возраста. За весь период наблюдения в среднем у 66,0% заболевших ВИЧ-инфекция была диагностирована в возрасте до 30 лет [1].

С 1996 г. совершенствование схем антиретровирусной терапии привело к тому, что стала увеличиваться продолжительность и улучшаться качество жизни людей, инфицированных ВИЧ/СПИД, что породило ряд проблем. На сегодняшний день ВИЧ-инфекцию можно считать хронической, однако поддающейся лечению болезнью. Такой пересмотр взглядов на это заболевание дал многим ВИЧ-инфицированным (женщинам и мужчинам) надежду жить полноценной жизнью, включая возможность планирования семьи. В настоящее время существуют методики, которые позволяют свести к минимуму риск заражения неинфицированного партнера и рождения инфицированного ребенка в дискордантных парах (пары, в которых один из партнеров ВИЧ-инфицирован). Во многих странах — Италии, Германии, Испании, Бельгии, Франции, Греции, Дании, Швеции, Великобритании — уже преодолены этические и юридические разногласия по данному вопросу [2—4]. Важно отметить, что права ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин на зачатие ребенка в Российской Федерации не соблюдаются. В подавляющем большинстве медицинских учреждений Российской Федерации ВИЧ-дискордантные пары до сих пор получают отказ в предоставлении услуг искусственного оплодотворения.

В приказе Минздрава РФ №67 от 26 февраля 2003 г. «О применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в терапии женского и мужского бесплодия» полностью отсутствовало упоминание о работе с ВИЧ-инфицированными пациентами [5].

В настоящее время разрабатывается новый проект «о порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». В данном проекте появился новый раздел о «применении методов ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов». Указывается общий порядок работы с данной категорией пациентов, но не указываются этапы оказания медицинских услуг дискордантным парам. В доступной литературе по вопросам ВИЧ-инфекции в Российской Федерации нам не встретились данные по системной работе с ВИЧ-дискордантными парами в государственных учреждениях здравоохранения. В настоящей статье представлена информация по организации работы с вышеуказанным контингентом пациентов и реализации их прав на ВРТ на базе МАУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» Челябинска.

С целью реализации конституционного права планирования семьи нами с июля 2007 г. проводится работа с дискордантными парами. На протяжении 5 лет в Центр планирования семьи и репродукции города обратились 43 ВИЧ-дискордантные пары (31 пара — инфицирован мужчина, 12 пар — инфицирована женщина). Все пары были направлены врачами-инфекционистами городского и областного ВИЧ-центров.

Перед началом обследования семейная пара направлялась к врачу-психотерапевту Центра, где проводились:

1. Оценка уровня социальной адаптации (дезадаптации):

а) семейное консультирование, включающее заполнение и обработку карты анамнестических данных и социограмм супругов;

б) индивидуальное консультирование супругов.

2. Психологическая подготовка женщины к процедуре искусственного оплодотворения (индивидуальное консультирование, в случае необходимости — проведение психотерапии и назначение психофармакотерапии).

3. Семейная психотерапия (создание психотерапевтической среды):

а) при отсутствии наступления беременности после первой процедуры — психологическая подготовка к повторной процедуре;

б) при наступлении беременности — сочетание семейного консультирования с индивидуальной работой (формирование у супруги адекватной внутренней картины беременности и психологическая подготовка к родам).

Дискордантная пара, где инфицирована только женщина, подписывала стандартную форму согласия на процедуру экстракорпорального оплодотворения или искусственной инсеминации.

Дискордантная пара, где инфицирован только мужчина, подписывали разработанное нами «информированное добровольное согласие на процедуру инсеминации или экстракорпорального оплодотворения спермой ВИЧ-инфицированного мужа» и «заявление-обязательство супругов».

После подписания информированного согласия и заявления-обязательства супруги проходили в Центре комплексное обследование на предмет сохранности репродуктивных функций и наличия инфекционных заболеваний. Инфицированный партнер также предоставлял выписку из ВИЧ-центра, где указывались: диагноз и дата его постановки, уровень вирусной нагрузки, показатели иммунограммы (CD4-лимфоциты), заключение психиатра, обследование на сифилис, обследование на антиген вируса гепатита В, обследование на антитела к вирусу гепатита С.

ВИЧ-инфицированному супругу перед вступлением в программу рекомендовалось применение препаратов ВААРТ для снижения уровня вирусной нагрузки в крови до минимальных значений (желательно, чтобы уровень CD4-лимфоцитов был >550 клеток/мкл, а вирусная нагрузка к РНК ВИЧ не определялась).

После прохождения всех необходимых специалистов и заполнения заявлений проводилась обработка эякулята. После отделения живых сперматозоидов полученная взвесь делилась на две порции. Первая порция тестировалась на наличие ВИЧ-инфекции, вторая подвергалась криоконсервации. При получении отрицательного результата из референс-лаборатории (ИФА: антитела к ВИЧ в эякуляте — не обнаружены, вирусная нагрузка к РНК ВИЧ в эякуляте — not detected) проводилась либо внутриматочная инсеминация, либо ЭКО/ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида). Важно заметить, что потоки здоровых и ВИЧ-инфицированных пациентов всегда разделялись. Мужчины с положительным ВИЧ-статусом сдавали эякулят последними, затем проводилась дезобработка мастурбационной спермы. ВИЧ-инфицированным женщинам процедуры внутриматочной инсеминации или ЭКО проводились также в числе последних. Также для работы с ВИЧ-инфицированным материалом выделялось отдельное помещение с сосудами Дьюара, СО₂-инкубаторами, микроскопом и ламинарным шкафом 2-го класса защиты.

Дискордантные пары, где инфицирован только мужчина

Из 31 пары после беседы с гинекологом, урологом и психотерапевтом Центра в программу вступили 25 пар. Остальные пары отказались от участия в программе.

Восьми женщинам было проведено 17 внутриматочных инсеминаций (ВМИ). Четырнадцати женщинам было проведено 16 циклов ЭКО/ИКСИ. После ВМИ из 8 пациенток забеременела и родила только одна. При проведении ЭКО/ИКСИ из 14 пациенток забеременели 10, 8 беременностей закончились родами, 2 пациентки продолжают вынашивать беременность.

Все родившие пациентки были обследованы спустя 6 мес после родов. ВИЧ-статус женщин и их детей был отрицательным. ВИЧ-статус беременных женщин в настоящее время отрицательный.

ВИЧ-статус пациенток, у которых процедура искусственного оплодотворения оказалась неудачной, спустя 6 мес был также отрицательным.

У 2 пациентов при обработке эякулята не удалось выделить взвесь «очищенных» сперматозоидов из-за его низких показателей. Трем пациентам приходилось повторять процедуру обработки эякулята из-за обнаружения в выделенной взвеси ВИЧ. Одному из них «очистить» сперму не удалось. Причина была в высокой вирусной нагрузке, более 200 000 копий. Принимать препараты антиретровирусной терапии пациент категорически отказался.

Дискордантные пары, где инфицирована только женщина

Из 12 пар после беседы с гинекологом, урологом и психотерапевтом Центра в программу вступили 9 пар. Остальные пары отказались от участия в программе.

Было проведено 4 внутриматочные инсеминации и 6 циклов ЭКО/ИКСИ.

После ВМИ из 3 пациенток забеременела и родила одна, выяснить ВИЧ-статус ее ребенка после родов не удалось. При проведении ЭКО/ИКСИ из 6 пациенток забеременела и родила также одна, ВИЧ-статус ее ребенка отрицательный.

Многочисленные данные, полученные из европейских стран, и опыт работы с такими парами на базе Челябинского центра планирования семьи и репродукции показали, что применение метода отделения сперматозоидов от спермоплазмы, содержащей вирус, с последующей внутриматочной инсеминацией или процедурой ЭКО/ИКСИ не сопровождается риском инфицирования женщины. Следует обеспечить доступ ВИЧ-дискордантным парам к репродуктивной помощи, по возможности, такую процедуру нужно включить в работу государственных клиник ЭКО и обеспечить таким парам возможность реализации их конституционного права на рождение детей.