Синдром Шерешевского—Тернера (СШТ) — хромосомное, генетически детерминированное заболевание, обусловленное наличием мейотических и соматических мутаций. Заболевание впервые описано Н.А. Шерешевским в 1925 г., затем Turner в 1938 г., которые наблюдали пациенток с женским фенотипом и характерными симптомами: низкий рост, половой инфантилизм, крыловидные складки шеи и вальгусная деформация суставов. По данным J. Nielsen и M. Wohlert [24], синдром Тернера встречается с частотой приблизительно 1 на 2500 новорожденных девочек.

Диагноз СШТ ставится при наличии характерных физических аномалий у лиц с женским фенотипом в сочетании с полным или частичным (мозаицизм) отсутствием второй половой хромосомы [10, 35, 36]. Такие аномалии, как кольцевая хромосома X или изохромосома Xq, являются обычными у пациенток с классическим проявлениями СШТ, и многие из этих пациенток имеют фенотипы, неотличимые от пациенток, у которых имеется моносомия X (45,X) и мозаицизм [10]. У пациенток с малой дистальной делецией короткого плеча хромосомы X (Xр–), включающего SHOX-ген, часто выявляется низкий рост и другие сходные с СШТ скелетные аномалии, однако у большинства из них патология яичников не обнаруживается. При отсутствии делеции Xp22.3 диагноз CШТ является неправомерным [28]. Лица, у которых присутствует делеция длинного плеча дистальнее участка Xq24-хромосомы, часто имеют первичную или вторичную аменорею на фоне нормального роста и отсутствия других физических аномалий, присущих СШТ, и для данной группы пациенток правильным является диагноз дисфункции яичников [22].

Самые серьезные, угрожающие жизни последствия недостаточности гаплоидного набора X-хромосомы связаны с патологией сердечно-сосудистой системы и наиболее ярко проявляются в ходе развития плода, когда крупные дефекты развития сердца и аорты приводят к высокой смертности среди плодов с 45,X кариотипом [19, 23, 34]. У плода с патологией сердечно-сосудистой системы примерно в 93% случаев имеется обструкция яремного лимфатического протока с затылочными кистозными гигромами, которые разрешаются во II—III триместре беременности, т.е. когда происходит открытие яремного лимфатического протока [23]. Остаточные ткани в шее образуют в послеродовом периоде перепонку, предшествующую появлению таких дефектов, как двустворчатый аортальный клапан и коарктация аорты у выживших новорожденных с СШТ [3, 6, 20]. Возможно, кистозные гигромы шеи плода вызывают сердечно-сосудистые дефекты путем сдавливания крупных артериальных стволов [6]. Такая точка зрения пока остается открытой для дискуссии, и представляется возможным, что недостаточность гаплоидного набора для одного и того же X-связанного гена(ов) ухудшает развитие как лимфатических, так и кровеносных сосудов.

Магнитно-резонансная ангиография при скрининговом методе обследования лиц с СШТ без клинических симптомов сердечно-сосудистых заболеваний выявляет более высокую распространенность сосудистых аномалий [4, 5, 7, 12]. Почти 50% больных имеют необычную ангуляцию и удлинение дуги аорты, названные «удлиненной поперечной дугой». Эти изменения не имеют клинической значимости, но способны повлиять на патологичную аортальную стенку, повышая риск ее дилатации и, возможно, расслоения [12]. Другими сосудистыми аномалиями, найденными при магнитно-резонансной ангиографии, являются частичный аномальный дренаж легочных вен (PAPVC) и персистирующая левая верхняя полая вена, которые встречаются в 13% случаев против 1% в общей популяции. PAPVC при СШТ часто затрагивает левую верхнюю легочную вену по сравнению с типичной для общей популяции правосторонней локализацией, что делает эхокардиографическое обнаружение более сложным. При этом будет ли данный дефект клинически значимым, зависит от степени развития шунта слева направо [2, 31, 37].

По сведениям некоторых авторов [1, 25], у женщин с СШТ имеется генерализованная дилатация крупных сосудов, включающая как аорту, так и ее ветви — плечевые и сонные артерии. Масштабы этой васкулопатии расширения в дистальных сосудах неизвестны.

При оценке спектра заболеваемости по данным катамнеза 145 пациенток в возрасте 18—50 лет с СШТ в условиях ФГУ «Эндокринологический научный центр» мы определили следующие особенности: ишемическая болезнь сердца (ИБС) встречается у них в 2 раза чаще, а смертность от ее последствий в 7 раз выше по сравнению с популяцией [14, 33].

В этой связи возникает вопрос: чем вызваны изменения сердечно-сосудистой системы при СШТ и чем определяется такой высокий показатель смертности от осложнений ИБС? Дефектами хромосомного аппарата, дефицитом гормонов или неадекватным ведением данной группы пациенток? В настоящей статье мы постарались проанализировать данные исследований зарубежных авторов и оценить влияние заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на сердечно-сосудистую систему, гемодинамические показатели; выявить зависимость состояния сердечно-сосудистой системы и рисков развития ИБС от использования разных доз эстрогенного компонента, входящего в состав половых стероидов при СШТ.

По данным зарубежной литературы [29], эстрогенная недостаточность способствует изменению состояния сосудистой стенки: увеличению толщины комплекса интима—медиа (ТИМ) и, как следствие, повышенному риску развития ИБС и изменению артериальной стенки, препятствуя увеличению калибра сосудов. В общей популяции при увеличении ТИМ на 0,1 мм в общей сонной артерии риск развития инфаркта миокарда повышается на 11%.

Анализ результатов исследования, оценивающего ТИМ у пациенток с СШТ на фоне приема в течение 3 мес различных доз эстрогенов (17β-эстрадиол в дозе 1, 2 мг), входивших в состав препарата фемостон 1/10; 2/10, показал, что увеличение дозы эстрогенного компонента уменьшает ТИМ общей сонной артерии (0,63±0,05 мм — при дозе 1 мг, 0,57±0,06 мм — при дозе 2 мг) [18]. Факт уменьшения ТИМ на 0,06 мм в данном исследовании может быть особенно важным с учетом достаточно короткого срока изучения [18]. По некоторым данным литературы, терапия эстрогенами может улучшать показатели ТИМ и у пожилых женщин в период менопаузы, но полученные результаты имели меньшую значимость: 0,0017 мм/год [11] и 0,012 мм/год [9]. Таким образом, молодые женщины с дефицитом эстрогенов могут более интенсивно реагировать на повышение уровня эстрогенного компонента (более значительным уменьшением ТИМ), чем женщины старшего возраста. Анализ других показателей, влияющих на ТИМ: интерлейкина-6 (1,4±0,9 ммоль/л — при дозе 1 мг; 1,2±0,7 ммоль/л — при дозе 2 мг) и С-реактивного белка (соответственно 1,9±0,8 и 2,2±0,6 мг/л) не выявил достоверно значимой корреляционной зависимости [18].

Уровень С-реактивного белка и интерлейкина-6 был проанализирован нами не случайно, поскольку они являются маркерами сердечно-сосудистого риска [27]. Отсутствие дозозависимых изменений в этих показателях с одновременным улучшением значений ТИМ является важным фактом и предполагает, что положительный эффект эстрогенов в отношении уменьшения ТИМ не был опосредован через эффект цитокинеза. Вероятно, это определено тем, что в процесс включаются факторы воспаления в артериальной стенке: отек, межклеточный матрикс и пенистые клетки, способствующие утолщению интимы, а C-реактивный белок и интерлейкин-6 являются менее значимыми маркерами увеличения толщины сосудистой стенки, чем предполагалось ранее [8, 17, 32].

Анализ показателей кардиометаболических рисков в зависимости от вышеприведенной дозы эстрогенов выявил, что при увеличении дозы эстрогена в препаратах ЗГТ возрастает концентрация холестерина липопротеидов высокой плотности (1,9±0,4 ммоль/л — при дозе 1 мг; 2,1±0,5 ммоль/л — при дозе 2 мг). В то же время увеличение дозы эстрогенного компонента в течение 3 мес не влияет на другие показатели холестеринового обмена: общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды [18]. При этом выявлено снижение концентрации глюкозы плазмы натощак в зависимости от дозы эстрогенного компонента в препаратах ЗГТ, но не установлена соответствующая закономерность в показателях иммунореактивного инсулина, что согласуется с данными других исследований и обусловлено глюкагонантагонистическим и глюкокортикоидстимулирующим эффектами эстрогенов [15, 16].

Исходя из опыта предыдущих лет, при оценке влияния ЗГТ на состояние системы гемокоагуляции и фибринолиза необходимо уделить внимание такому показателю, как концентрация фибриногена в сыворотке крови. При оценке этого показателя нами не было выявлено существенной связи между увеличением дозы эстрогенного компонента и концентрацией фибриногена в сыворотке крови, а значит, нет риска тромбообразования, однако это не соответствует данным, полученным у женщин пожилого возраста [18].

Проанализированные результаты исследований зарубежных авторов у женщин с СШТ репродуктивного возраста противоречат данным, полученным в рандомизированных исследованиях у женщин в постменопаузе, утверждающим, что увеличение концентрации эстрогенного компонента в препаратах ЗГТ увеличивает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы [13, 38]. Возможно это объясняется разным эффектом эстрогенов на различных стадиях атеросклеротического процесса — антиатерогенным эффектом в молодом возрасте, но провоспалительным и протромбиновыми эффектами, преобладающими в старшем, постменопаузальном возрасте [21, 26, 30]. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.