Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Соболева Е.Л.

ФГБУ "НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта" СЗО РАМН, Санкт-Петербург

Власова Е.С.

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, Россия

Зазерская И.Е.

Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова

Роль антимюллерового гормона в диагностике синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте (обзор литературы)

Авторы:

Соболева Е.Л., Власова Е.С., Зазерская И.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2016;62(4): 56‑59

Просмотров: 273

Загрузок: 4

Как цитировать:

Соболева Е.Л., Власова Е.С., Зазерская И.Е. Роль антимюллерового гормона в диагностике синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте (обзор литературы). Проблемы эндокринологии. 2016;62(4):56‑59.
Soboleva EL, Vlasova ES, Zazerskaia IE. The role of anti-Müllerian hormone in the diagnostics of polycystic ovary syndrome in adolescence (review). Problemy Endokrinologii. 2016;62(4):56‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl201662456-59

?>

Синдром поликистозных яичников (СПЯ) остается одной из ведущих проблем гинекологической эндокринологии. Частота его встречаемости составляет 6-15% среди женщин репродуктивного возраста [1], причем СПЯ является наиболее частой (до 82% случаев) причиной гиперандрогении у женщин. Актуальность проблемы определяется распространенностью СПЯ, отсутствием единого мнения о его этиологии и патогенезе, критериях диагностики, также тактике лечения.

Первое определение СПЯ было дано в 1990 г. Национальным институтом здоровья США. Рекомендовались следующие диагностические критерии СПЯ: клинические или биохимические признаки гиперандрогении, хроническая ановуляция или нарушение менструального цикла при исключении других причин гиперандрогении [2]. В 2003 г. в практику были внедрены критерии Роттердамского консенсуса [3], согласно которым СПЯ диагностировался при наличии двух из трех признаков: олиго/ановуляции, клинической и/или биохимической гиперандрогении и поликистозных яичников, опять-таки при исключении других возможных причин гиперандрогении. Диагностические критерии СПЯ у девочек-подростков всегда вызывали много вопросов. Действительно, при вступлении девочки в пубертатный период клинические признаки СПЯ могут изменяться, а часть из них может быть проявлением нормального пубертата.

На третьем Консенсусе по вопросам СПЯ в 2012 г. (Amsterdam ESHRE/ ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group) рассматривались вопросы диагностики СПЯ в подростковом возрасте [1]. Наиболее отчетливым проявлением гиперандрогении был признан гирсутизм. Гиперандрогения - классический признак СПЯ - обычно проявляется уже в пубертате. Для постановки диагноза в этих случаях целесообразно опираться не только на клинические проявления гиперандрогении, но и повышенный уровень андрогенов в крови. Однако референсных значений этого уровня для подростков не существует.

Согласно Роттердамским критериям, одним из ключевых элементов в диагностике СПЯ у взрослых женщин является хроническая ановуляция, сочетающаяся с олигоменореей или вторичной аменореей. Однако хроническая ановуляция и нерегулярный менструальный цикл очень распространены в подростковом возрасте. Около 40-50% девочек-подростков имеют ановуляторные циклы [4, 5]. Частота встречаемости овуляторных циклов нарастает с увеличением гинекологического возраста: с 23 до 35% в течение 1-го года после менархе, и до 63-65% на 5-й год после менархе [4, 5]. У половины подростков с олигоменореей или вторичной аменореей имеет место ановуляция. Показано, что предикторами постоянной олигоменореи не являются ни повышенные уровни ЛГ и андрогенов, ни картина поликистозных яичников по данным УЗИ. Постоянная олигоменорея была установлена у 43% девочек с нормальным уровнем андрогенов, у 40% девочек с нормальным уровнем ЛГ и у 44% девочек с нормальной морфологией яичников. Подобно этому, о постоянстве олигоменореи нельзя судить на основании инсулинорезистентности или повышенного индекса массы тела (ИМТ). В то же время повышенный ИМТ является наиболее важным фактором риска сохранения ановуляции. УЗИ-критерии СПЯ, особенно при использовании абдоминального (а не вагинального датчика), в подростковом возрасте весьма ненадежны. Кроме того, в подростковом периоде могут быть диагностированы мультифолликулярные яичники, что является определенным этапом их развития, а не проявлением заболевания. S. Venturoli и соавт. [7], обследовавшие 73 подростков с нарушением менструального цикла, обнаружили поликистоз яичников в 41% случаев, 36% имели нормальные яичники, а 23% - мультифолликулярные.

В настоящее время рекомендуется диагностировать СПЯ только при наличии всех трех признаков, указанных в Роттердамском консенсусе [1]. При диагностике гиперандрогении, вероятно, лучше ориентироваться на уровень андрогенов в крови (определяемый чувствительными методами), чем на такие клинические симптомы, как акне и алопеция. Прогрессирующий гирсутизм, тем не менее, сохраняет диагностическое значение. Для диагноза СПЯ необходимо, чтобы нарушение менструального цикла сохранялось и через 2 года после менархе, а поликистоз яичников должен устанавливаться только при увеличенном их объеме (>10 см3). Число фолликулов в яичниках в подростковом возрасте не может быть критерием диагностики. После 18 лет целесообразен пересмотр диагноза.

Такие клинические проявления СПЯ, как гирсутизм и избыток массы тела, негативно влияют на качество жизни подростков, их самооценку и социальную адаптацию. Это может отразиться на психическом состоянии, приводя к развитию в дальнейшем расстройств в сексуальной сфере, депрессий и тревожных состояний [8]. Поэтому проблема своевременной диагностики СПЯ в подростковом возрасте крайне актуальна.

В качестве возможного маркера СПЯ все чаще рассматривается антимюллеров гормон (АМГ). Димерный гликопротеин АМГ (семейство трансформирующего фактора роста β) кодируется геном, состоящим из 5 экзонов [9], который локализуется на хромосоме 19p13.3 [10]. АМГ связывается со специфичным рецептором II типа (AMГ-RII), ген которого расположен на хромосоме 12 p13 [11]. AMГ-RII представляет собой трансмембранный белок, экспрессируемый в мезенхимальных клетках Мюллерового протока, клетках гранулезы яичника и клетках Сертоли и Лейдинга яичка [12]. Продуцируемый клетками гранулезы яичников, АМГ отражает количество преантральных и антральных фолликулов. Продукция АМГ продолжается до достижения фолликулом диаметра 8 мм [13, 14]. При увеличении числа антральных фолликулов продукция АМГ возрастает, и поэтому его уровень в сыворотке при СПЯ оказывается повышенным [15, 16].

P. Pigny и соавт. [17] подтвердили высокую специфичность (92%) и чувствительность (67%) повышенного уровня АМГ в качестве диагностического критерия СПЯ. Пороговый уровень гормона в сыворотке принимался равным 8,4 нг/мл. По данным D. Dewailly и соавт [18], пороговым уровнем является 5 нг/мл (чувствительность - 92%, специфичность - 97%). Похожие данные были получены и другими авторами [19-21]. У подростков диагностическая специфичность повышенного уровня АМГ (пороговое значение - 8 нг/мл) составляла только 70%, а чувствительность - 61,7% [22]. По данным R. Hаrt и соавт. [23], специфичность повышенного уровня AMГ для прогнозировании СПЯ у подростков составляет <70%, а чувствительность - 50%. Пороговый уровень АМГ у подростков неизвестен; его концентрация в сыворотке колеблется в широких пределах и зависит от чувствительности и специфичности метода определения.

В ряде исследований [24-27] показано, что уровень АМГ положительно коррелирует с уровнем тестостерона и андростендиона, а также с индексом свободных андрогенов, но не с наличием ожирения или инсулинорезистентности. Наиболее масштабное исследование среди подростков проведено в Финляндии в 1986 г. [28]. У тех женщин, у которых в 26 лет имел место гирсутизм или был диагностирован СПЯ, в подростковом возрасте (16 лет) уровень АМГ был более высоким, чем у женщин без избыточного оволосения. L. Cui и соавт. [29] выявили у детей отрицательную корреляцию между уровнями АМГ и тестостерона; однако в пубертатном и репродуктивном периодах эта корреляция приобретала положительный знак. Корреляция между уровнем АМГ и ИМТ отсутствовала [30]. М. Pawelczak и соавт. [31] постулировали наличие связи между уровнем АМГ в сыворотке и размерами яичников, а также распределением фолликулов по периферии у подростков с СПЯ. Авторы предложили использовать уровень АМГ в качестве маркера состояния яичников при недоступности точного УЗИ. Y. Siow и соавт. [32] показали, что у девочек с СПЯ уровень АМГ выше, чем у девочек с регулярным менструальным циклом. Повышенный уровень АМГ предлагалось расценивать как раннее проявление СПЯ.

Заключение

Вопрос о том, является ли повышенный уровень АМГ диагностическим маркером СПЯ у подростков, в настоящее время не имеет однозначного ответа. Исследования на эту тему немногочисленны и проведены на небольших выборках. Граница подросткового периода для девочек нередко продлевается до 21 года, что в России считается уже репродуктивным возрастом. Необходимы дальнейшие исследования на более крупных популяционных выборках подростков с СПЯ. Разработка специфичных диагностических критериев СПЯ у подростков остается приоритетным направлением в эндокринной гинекологии.

Обзорно-аналитическая работа по подготовке статьи проведена на личные средства авторов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail