Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Савченко А.А.

ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" МЗ РФ

Догадин С.А.

ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздравсоцразвития РФ;
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Краевая клиническая больница, Эндокринологический центр", Красноярск

Дудина М.А.

ГБОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого" Минздравсоцразвития РФ

Мацынина В.П.

КГБУЗ «Краевая клиническая больница», Красноярск, Россия

Клинико-иммунологические показатели и их взаимосвязь с тиреоидным статусом у больных болезнью Грейвса в зависимости от уровня аутоантител к тиреопероксидазе

Авторы:

Савченко А.А., Догадин С.А., Дудина М.А., Мацынина В.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2016;62(1): 4‑9

Просмотров: 344

Загрузок: 8

Как цитировать:

Савченко А.А., Догадин С.А., Дудина М.А., Мацынина В.П. Клинико-иммунологические показатели и их взаимосвязь с тиреоидным статусом у больных болезнью Грейвса в зависимости от уровня аутоантител к тиреопероксидазе. Проблемы эндокринологии. 2016;62(1):4‑9.
Savchenko AA, Dogadin SA, Dudina MA, Mazinina VP. The clinical and immunological indices and their interaction with thyroid status in patients with Graves’ disease depending on thyrocytes peroxidase autoantibodies level. Problemy Endokrinologii. 2016;62(1):4‑9. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/probl20166214-9

?>

Первым доказательством аутоиммунной природы болезни Грейвса (БГ) послужило обнаружение в сыворотке больных иммуноглобулинов класса G (IgG), способных стимулировать функцию щитовидной железы (ЩЖ) [1]. БГ сопровождается продукцией органоспецифических аутоантител, инфильтрацией железы различными субпопуляциями лимфоцитов и продукцией ими широкого спектра цитокинов (в частности, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-4) [2]. Специфичные антитела (АТ) к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) повышают продукцию тиреоцитами цАМФ, и их выработка лежит в основе патогенеза Б.Г. Однако наряду с усиленным синтезом АТ-рТТГ в сыворотке пациентов в большинстве случаев выявляются и АТ к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). ТПО экспрессируется на апикальной поверхности тиреоцитов, где катализирует йодирование молекул тиреоглобулина (ТГ) [3], и может представлять собой поверхностно-клеточный антиген, вовлекающийся в процесс комплемент-зависимой цитотоксичности [4]. При аутоиммунных заболеваниях ЩЖ АТ-ТПО встречаются чаще, чем АТ к ТГ (АТ-ТГ). Считается, что именно АТ-ТПО оказывают наиболее выраженное цитотоксическое действие на тиреоциты. Они связывают комплемент и тем самым определяют антителозависимую комплемент-опосредованную цитотоксичность [2, 5—7]. Несмотря на ожидания многих исследователей, ценность АТ-ТПО в качестве прогностического маркера БГ оказалась неоднозначной [8—11]. Представление о патогенетической роли АТ-ТПО постепенно сменяется мнением о том, что их присутствие в сыворотке далеко не всегда достаточно для запуска аутоиммунного процесса. Известно, что тиреоидные гормоны избирательно угнетают образования антигенспецифичных цитотоксических Т-лимфоцитов и стимулируют накопление CD4+-клеток, а ТТГ стимулирует синтез и освобождение ИЛ-2 из лимфоцитов периферической крови. Ряд исследователей [2, 12, 13] установили, что титр АТ-ТПО при БГ намного ниже, чем при хроническом аутоиммунном тиреоидите, в результате чего минимизируются эффекты антителозависимой комплементопосредованной цитотоксичности. Другие авторы [14] утверждают, что АТ-ТПО являются наиболее чувствительным показателем аутоиммунного поражения ЩЖ, и присутствие этих антител у больных БГ доказывает аутоиммунный генез заболевания. Процессы образования АТ-ТПО, их участие в регуляции функции ЩЖ и особенно Т-клеточной аутоиммунной агрессии при БГ остаются предметом дискуссий.

Цель исследования — проанализировать связь клинико-иммунологических показателей с тиреоидным статусом у больных с БГ в зависимости от уровня АТ-ТПО.

Материал и методы

В исследование включены 35 женщин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 39,1±7,2 года) с верифицированным диагнозом БГ, не получавших тиреостатической терапии. Диагноз Б.Г. основывался на жалобах, данных объективного осмотра, сонографических изменениях ЩЖ, а также повышенном титре АТ-рТТГ в сыворотке крови и соответствующих изменениях гормонального статуса [15]. Критериями исключения являлись прием тиреостатиков, узловые образования ЩЖ (по данным сонографии и/или сцинтиграфии), а также беременность и лактация. Обследование всех женщин репродуктивного возраста проводилось в 1-ю фазу менструального цикла. Уровень гормонов в крови определяли в гормональной лаборатории эндокринологического центра Краевой клинической больницы (ККБ) методом иммунорадиометрического анализа c помощью соответствующих тест-наборов для ТТГ (референсные показатели: 0,17—4,05 мЕд/л), Т3 (1,2— 2,8 нмоль/л) и св. Т4 (11,5—23,0 пмоль/л) производства «Immunotech a.s., a Beckman Coulter company» (Прага, Чехия). Уровень АТ-ТПО оценивали иммуноферментным методом («Хема-Медика», Россия) с референсным интервалом от 0 до 30 мЕд/л. УЗИ ЩЖ проводили в отделении функциональной диагностики ККБ на аппарате Aloka 3500 (Япония), линейным датчиком 7,5 МГц. Объем Щ.Ж. вычислялся по формуле:

V= V л.д. + V пр. д,, где Vл./пр.доли = (A×B×C) × 0,479

[А — длина доли (см), B — ширина доли (см), С — высота (толщина) доли (см)]. В качестве контроля обследовали 45 практически здоровых женщин в возрасте от 18—50 лет без отягощенного личного и семейного анамнеза по заболеваниям ЩЖ и отсутствием структурных изменений ЩЖ при УЗИ. В течение 2 мес, предшествующих иммунологическому и гормональному анализу, пациентки не болели острыми респираторно-вирусными инфекциями и не получали профилактических прививок. Все исследования выполнены с информированного согласия пациенток, в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2001) и соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента Р.Ф. № 2288 от 24.12.93). Иммунологическое исследование проводилось на базе лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера С.О. РАМН. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и HLA-DR («Сорбент», Россия). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли соотношение CD4+/CD8+. Концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке определяли иммуноферментным методом («ВекторБест», Россия). Состояние гуморального иммунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза IgA (IgA/CD19+), IgM (IgМ/CD19+) и IgG (IgG/CD19+) [16]. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке определяли методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 («StatSoft Inc.», США). Проверку распределения количественных данных на нормальность проводили с помощью W-теста Шапиро—Уилкса. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями (Me [С25 и С75]), а также в случае нормального распределения показателей в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (М±SD). Значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни. Анализ связи признаков проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При изучении состояния тиреоидного статуса обследуемые больные были разделены на две группы в зависимости от титра АТ-ТПО (табл. 1).

Таблица 1. Содержание ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке у больных БГ в зависимости от уровня АТ-ТПО (Ме, С25—С75) Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: р1 — различия от контроля; р2 — различия от показателей больных БГ с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л.

Медиана содержания АТ-ТПО в сыворотке у больных БГ 1-й группы статистически значимо отличалась от контрольных величин, а уровень АТ-ТПО у больных 2-й группы составил 292,0 [187; 751] мЕд/л. Интересно, что уровень АТ-ТПО в контрольной группе оказался равен 1,0 [0,0; 3,50]. При этом, значимо более высокий титр АТ-ТПО наблюдался у больных с объемом ЩЖ>40 мл (р<0,001) (см. рисунок).

Содержание АТ-ТПО у больных БГ в зависимости от объема ЩЖ.

Связи между концентрацией ТТГ, тиреоидных гормонов и уровнем АТ-ТПО в общей группе больных БГ, а также в подгруппах с низким (<100 мЕд/л) и высоким (>100 мЕд/л) уровнем АТ-ТПО отсутствовали. При этом у больных с высоким уровнем АТ-ТПО (>100 мЕд/л) в дебюте тиреотоксикоза независимо от тиреоидного статуса определялась умеренная положительная корреляция объема ЩЖ с уровнем АТ-ТПО (r=0,53; р=0,001). Связь гиперплазии ткани ЩЖ с уровнем АТ-ТПО, отражающим интенсивность аутоиммунного процесса, подтверждается корреляцией между степенью лимфоидной инфильтрации ЩЖ при БГ и экспрессией маркера пролиферации Ki-67 на тиреоцитах: чем больше выражена очаговая лимфоидная инфильтрация, тем большими оказываются рост и пролиферация тиреоцитов.

Предполагается, что пролиферация тиреоцитов обусловлена прямым их контактом с мононуклеарными лейкоцитами [2, 17]. При изучении фенотипического состава лимфоцитов крови при БГ обнаружено, что особенности клинико-иммунологических показателей зависят от титра АТ-ТПО. Так, у больных с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л изменения в популяционном и субпопуляционном составе лимфоцитов выражены незначительно (табл. 2).

Таблица 2. Фенотип лимфоцитов крови у больных БГ в зависимости от уровня АТ-ТПО (Ме, С25—С75)

У больных с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л установлено повышение абсолютного содержания лимфоцитов относительно контрольных значений, а также CD3+- и CD8+-клеток относительно контрольного диапазона и значений, выявленных в группе больных с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л. Кроме того, у больных БГ этой группы увеличено относительное и абсолютное количество CD19+— и HLA-DR+-клеток. Известно, что HLA-DR-рецептор экспрессируется на активированных Т- и на всех В-лимфоцитах [18, 19]. Однако индекс активации Т-лимфоцитов не изменялся относительно контрольных значений ни в одной из групп больных Б.Г. Полученные результаты несколько отличаются от имеющихся в литературе данных, согласно которым АТ-ТПО стимулируют экспрессию HLA-DR-рецептора на Т-лимфоцитах [20]. В нашем исследовании увеличение количества HLA-DR+-клеток у больных с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л имело место только в сочетании с повышенным содержанием В-лимфоцитов. В то же время повышенное количество В-лимфоцитов, по-видимому, связано с выходом молодых, функционально незрелых форм, о чем свидетельствует снижение уровня относительного синтеза IgA и IgM. Мы не обнаружили значимых отличий от контроля у больных БГ с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л (табл. 3).

Таблица 3. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ДТЗ в зависимости от уровня АТ-ТПО (Ме, С25—С75)

У больных БГ с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л установлено снижение величин лейко-Т-клеточного и лейко-В-клеточного коэффициентов относительно контрольных диапазонов, а также понижение уровней относительного синтеза IgA и IgM. В целом, анализ иммунологических показателей у больных БГ в зависимости от уровня АТ-ТПО позволяет заключить, что наиболее выраженные изменения показателей иммунной системы выявляются у больных при уровне АТ-ТПО >100 мЕд/л. Так, состояние клеточного иммунитета у лиц данной группы характеризуется увеличением количества Т- и В-лимфоцитов, что относительно общего уровня лейкоцитов подтверждается снижением величин лейко-Т- и лейко-В-клеточного коэффициентов.

Следует отметить, что у контрольных лиц выявляется единственная статистически значимая связь уровня АТ-ТПО с концентрацией IgА в сыворотке (r=0,56; р=0,036), тогда как в общей группе больных БГ уровень АТ-ТПО положительно связан с процентным и абсолютным содержанием В-лимфоцитов (r=0,35; р=0,040 и r=0,37; р=0,28 соответственно) и отрицательно — с лейко-В-клеточным коэффициентом (r=–0,35; р=0,039). У больных БГ с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л обнаружены положительные связи титра АТ-ТПО с относительным и абсолютным содержанием В-лимфоцитов (r=0,50; р=0,026 и r=0,47; р=0,39 соответственно), и отрицательная связь с лейко-В-клеточным коэффициентом (r=–0,58; р=0,007). Дополнительно у больных этой группы выявлялась сильная отрицательная корреляция АТ-ТПО с процентным количеством Т-лимфоцитов (r=–0,75; p<0,001) и умеренная взаимосвязь с относительным синтезом IgM (r=–0,53; p=0,017). У больных БГ с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л статистически значимых связей содержания АТ-ТПО с иммунологическими показателями не обнаружено.

Заключение

Иммунопатогенез БГ независимо от титра АТ-ТПО характеризуется положительными связями уровня АТ-ТПО с показателями В-клеточного иммунитета и отрицательными — с параметрами Т-клеточного иммунитета. Отсутствие связи тиреоидного статуса с клинико-иммунологическими показателями у больных с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л в сочетании с положительной корреляцией объема ЩЖ с титром АТ-ТПО может указывать на то, что увеличение титра АТ-ТПО при БГ пропорционально пролиферации тиреоцитов, следовательно, низкой видовой специализации и функциональной активности гормонпродуцирующих клеток. Вероятно, поэтому у больных БГ с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л иммуннотиреоидные взаимосвязи становятся менее значимыми.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Догадин, А.А. Савченко.

Сбор и обработка материала — С.А. Догадин, В.П. Мацынина, М.А. Дудина.

Статистическая обработка данных — А.А. Савченко, А.С. Догадин.

Написание текста — А.А. Савченко, М.А. Дудина, В.П. Мацынина.

Редактирование — С.А. Догадин.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail