Первым доказательством аутоиммунной природы болезни Грейвса (БГ) послужило обнаружение в сыворотке больных иммуноглобулинов класса G (IgG), способных стимулировать функцию щитовидной железы (ЩЖ) [1]. БГ сопровождается продукцией органоспецифических аутоантител, инфильтрацией железы различными субпопуляциями лимфоцитов и продукцией ими широкого спектра цитокинов (в частности, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-4) [2]. Специфичные антитела (АТ) к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ) повышают продукцию тиреоцитами цАМФ, и их выработка лежит в основе патогенеза Б.Г. Однако наряду с усиленным синтезом АТ-рТТГ в сыворотке пациентов в большинстве случаев выявляются и АТ к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). ТПО экспрессируется на апикальной поверхности тиреоцитов, где катализирует йодирование молекул тиреоглобулина (ТГ) [3], и может представлять собой поверхностно-клеточный антиген, вовлекающийся в процесс комплемент-зависимой цитотоксичности [4]. При аутоиммунных заболеваниях ЩЖ АТ-ТПО встречаются чаще, чем АТ к ТГ (АТ-ТГ). Считается, что именно АТ-ТПО оказывают наиболее выраженное цитотоксическое действие на тиреоциты. Они связывают комплемент и тем самым определяют антителозависимую комплемент-опосредованную цитотоксичность [2, 5—7]. Несмотря на ожидания многих исследователей, ценность АТ-ТПО в качестве прогностического маркера БГ оказалась неоднозначной [8—11]. Представление о патогенетической роли АТ-ТПО постепенно сменяется мнением о том, что их присутствие в сыворотке далеко не всегда достаточно для запуска аутоиммунного процесса. Известно, что тиреоидные гормоны избирательно угнетают образования антигенспецифичных цитотоксических Т-лимфоцитов и стимулируют накопление CD4⁺-клеток, а ТТГ стимулирует синтез и освобождение ИЛ-2 из лимфоцитов периферической крови. Ряд исследователей [2, 12, 13] установили, что титр АТ-ТПО при БГ намного ниже, чем при хроническом аутоиммунном тиреоидите, в результате чего минимизируются эффекты антителозависимой комплементопосредованной цитотоксичности. Другие авторы [14] утверждают, что АТ-ТПО являются наиболее чувствительным показателем аутоиммунного поражения ЩЖ, и присутствие этих антител у больных БГ доказывает аутоиммунный генез заболевания. Процессы образования АТ-ТПО, их участие в регуляции функции ЩЖ и особенно Т-клеточной аутоиммунной агрессии при БГ остаются предметом дискуссий.

Цель исследования — проанализировать связь клинико-иммунологических показателей с тиреоидным статусом у больных с БГ в зависимости от уровня АТ-ТПО.

В исследование включены 35 женщин в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст 39,1±7,2 года) с верифицированным диагнозом БГ, не получавших тиреостатической терапии. Диагноз Б.Г. основывался на жалобах, данных объективного осмотра, сонографических изменениях ЩЖ, а также повышенном титре АТ-рТТГ в сыворотке крови и соответствующих изменениях гормонального статуса [15]. Критериями исключения являлись прием тиреостатиков, узловые образования ЩЖ (по данным сонографии и/или сцинтиграфии), а также беременность и лактация. Обследование всех женщин репродуктивного возраста проводилось в 1-ю фазу менструального цикла. Уровень гормонов в крови определяли в гормональной лаборатории эндокринологического центра Краевой клинической больницы (ККБ) методом иммунорадиометрического анализа c помощью соответствующих тест-наборов для ТТГ (референсные показатели: 0,17—4,05 мЕд/л), Т3 (1,2— 2,8 нмоль/л) и св. Т4 (11,5—23,0 пмоль/л) производства «Immunotech a.s., a Beckman Coulter company» (Прага, Чехия). Уровень АТ-ТПО оценивали иммуноферментным методом («Хема-Медика», Россия) с референсным интервалом от 0 до 30 мЕд/л. УЗИ ЩЖ проводили в отделении функциональной диагностики ККБ на аппарате Aloka 3500 (Япония), линейным датчиком 7,5 МГц. Объем Щ.Ж. вычислялся по формуле:

V= V л.д. + V пр. д,, где Vл./пр.доли = (A×B×C) × 0,479

[А — длина доли (см), B — ширина доли (см), С — высота (толщина) доли (см)]. В качестве контроля обследовали 45 практически здоровых женщин в возрасте от 18—50 лет без отягощенного личного и семейного анамнеза по заболеваниям ЩЖ и отсутствием структурных изменений ЩЖ при УЗИ. В течение 2 мес, предшествующих иммунологическому и гормональному анализу, пациентки не болели острыми респираторно-вирусными инфекциями и не получали профилактических прививок. Все исследования выполнены с информированного согласия пациенток, в соответствии с этическими нормами Хельсинкской Декларации (2001) и соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента Р.Ф. № 2288 от 24.12.93). Иммунологическое исследование проводилось на базе лаборатории молекулярно-клеточной физиологии и патологии ФГБУ НИИ медицинских проблем Севера С.О. РАМН. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови оценивали методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 и HLA-DR («Сорбент», Россия). Для дополнительной характеристики Т-клеточного звена иммунной системы вычисляли соотношение CD4⁺/CD8⁺. Концентрацию иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке определяли иммуноферментным методом («ВекторБест», Россия). Состояние гуморального иммунитета характеризовали также уровнем относительного синтеза IgA (IgA/CD19⁺), IgM (IgМ/CD19⁺) и IgG (IgG/CD19⁺) [16]. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) в сыворотке определяли методом селективной преципитации в полиэтиленгликоле. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 («StatSoft Inc.», США). Проверку распределения количественных данных на нормальность проводили с помощью W-теста Шапиро—Уилкса. Результаты представлены в виде медианы и интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями (Me [С25 и С75]), а также в случае нормального распределения показателей в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений (М±SD). Значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна—Уитни. Анализ связи признаков проводился с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Критический уровень значимости (р) принимался равным 0,05.

При изучении состояния тиреоидного статуса обследуемые больные были разделены на две группы в зависимости от титра АТ-ТПО (табл. 1).

Медиана содержания АТ-ТПО в сыворотке у больных БГ 1-й группы статистически значимо отличалась от контрольных величин, а уровень АТ-ТПО у больных 2-й группы составил 292,0 [187; 751] мЕд/л. Интересно, что уровень АТ-ТПО в контрольной группе оказался равен 1,0 [0,0; 3,50]. При этом, значимо более высокий титр АТ-ТПО наблюдался у больных с объемом ЩЖ>40 мл (р<0,001) (см. рисунок).

Связи между концентрацией ТТГ, тиреоидных гормонов и уровнем АТ-ТПО в общей группе больных БГ, а также в подгруппах с низким (<100 мЕд/л) и высоким (>100 мЕд/л) уровнем АТ-ТПО отсутствовали. При этом у больных с высоким уровнем АТ-ТПО (>100 мЕд/л) в дебюте тиреотоксикоза независимо от тиреоидного статуса определялась умеренная положительная корреляция объема ЩЖ с уровнем АТ-ТПО (r=0,53; р=0,001). Связь гиперплазии ткани ЩЖ с уровнем АТ-ТПО, отражающим интенсивность аутоиммунного процесса, подтверждается корреляцией между степенью лимфоидной инфильтрации ЩЖ при БГ и экспрессией маркера пролиферации Ki-67 на тиреоцитах: чем больше выражена очаговая лимфоидная инфильтрация, тем большими оказываются рост и пролиферация тиреоцитов.

Предполагается, что пролиферация тиреоцитов обусловлена прямым их контактом с мононуклеарными лейкоцитами [2, 17]. При изучении фенотипического состава лимфоцитов крови при БГ обнаружено, что особенности клинико-иммунологических показателей зависят от титра АТ-ТПО. Так, у больных с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л изменения в популяционном и субпопуляционном составе лимфоцитов выражены незначительно (табл. 2).

У больных с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л установлено повышение абсолютного содержания лимфоцитов относительно контрольных значений, а также CD3⁺- и CD8⁺-клеток относительно контрольного диапазона и значений, выявленных в группе больных с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л. Кроме того, у больных БГ этой группы увеличено относительное и абсолютное количество CD19⁺— и HLA-DR⁺-клеток. Известно, что HLA-DR-рецептор экспрессируется на активированных Т- и на всех В-лимфоцитах [18, 19]. Однако индекс активации Т-лимфоцитов не изменялся относительно контрольных значений ни в одной из групп больных Б.Г. Полученные результаты несколько отличаются от имеющихся в литературе данных, согласно которым АТ-ТПО стимулируют экспрессию HLA-DR-рецептора на Т-лимфоцитах [20]. В нашем исследовании увеличение количества HLA-DR⁺-клеток у больных с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л имело место только в сочетании с повышенным содержанием В-лимфоцитов. В то же время повышенное количество В-лимфоцитов, по-видимому, связано с выходом молодых, функционально незрелых форм, о чем свидетельствует снижение уровня относительного синтеза IgA и IgM. Мы не обнаружили значимых отличий от контроля у больных БГ с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л (табл. 3).

У больных БГ с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л установлено снижение величин лейко-Т-клеточного и лейко-В-клеточного коэффициентов относительно контрольных диапазонов, а также понижение уровней относительного синтеза IgA и IgM. В целом, анализ иммунологических показателей у больных БГ в зависимости от уровня АТ-ТПО позволяет заключить, что наиболее выраженные изменения показателей иммунной системы выявляются у больных при уровне АТ-ТПО >100 мЕд/л. Так, состояние клеточного иммунитета у лиц данной группы характеризуется увеличением количества Т- и В-лимфоцитов, что относительно общего уровня лейкоцитов подтверждается снижением величин лейко-Т- и лейко-В-клеточного коэффициентов.

Следует отметить, что у контрольных лиц выявляется единственная статистически значимая связь уровня АТ-ТПО с концентрацией IgА в сыворотке (r=0,56; р=0,036), тогда как в общей группе больных БГ уровень АТ-ТПО положительно связан с процентным и абсолютным содержанием В-лимфоцитов (r=0,35; р=0,040 и r=0,37; р=0,28 соответственно) и отрицательно — с лейко-В-клеточным коэффициентом (r=–0,35; р=0,039). У больных БГ с уровнем АТ-ТПО <100 мЕд/л обнаружены положительные связи титра АТ-ТПО с относительным и абсолютным содержанием В-лимфоцитов (r=0,50; р=0,026 и r=0,47; р=0,39 соответственно), и отрицательная связь с лейко-В-клеточным коэффициентом (r=–0,58; р=0,007). Дополнительно у больных этой группы выявлялась сильная отрицательная корреляция АТ-ТПО с процентным количеством Т-лимфоцитов (r=–0,75; p<0,001) и умеренная взаимосвязь с относительным синтезом IgM (r=–0,53; p=0,017). У больных БГ с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л статистически значимых связей содержания АТ-ТПО с иммунологическими показателями не обнаружено.

Иммунопатогенез БГ независимо от титра АТ-ТПО характеризуется положительными связями уровня АТ-ТПО с показателями В-клеточного иммунитета и отрицательными — с параметрами Т-клеточного иммунитета. Отсутствие связи тиреоидного статуса с клинико-иммунологическими показателями у больных с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л в сочетании с положительной корреляцией объема ЩЖ с титром АТ-ТПО может указывать на то, что увеличение титра АТ-ТПО при БГ пропорционально пролиферации тиреоцитов, следовательно, низкой видовой специализации и функциональной активности гормонпродуцирующих клеток. Вероятно, поэтому у больных БГ с уровнем АТ-ТПО >100 мЕд/л иммуннотиреоидные взаимосвязи становятся менее значимыми.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Догадин, А.А. Савченко.

Сбор и обработка материала — С.А. Догадин, В.П. Мацынина, М.А. Дудина.

Статистическая обработка данных — А.А. Савченко, А.С. Догадин.

Написание текста — А.А. Савченко, М.А. Дудина, В.П. Мацынина.

Редактирование — С.А. Догадин.