Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа (АПС 1-го типа) — редкое наследственное моногенное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, сопровождающееся аутоиммунным поражением органов эндокринной и других систем [1, 2]. Синдром обусловлен мутациями в гене AIRE (AutoImmuneREgulator), который кодирует одноименный белок [2—4]. Патогенез заболевания до конца не изучен, однако предполагается, что белок «аутоиммунный регулятор» играет важную роль в негативной селекции Т-лимфоцитов. Отсутствие этого белка приводит к снижению экспрессии аутоантигенов в тимусе и нарушению негативной селекции Т-лимфоцитов, что способствует развитию аутоиммунных поражений.

АПС 1-го типа характеризуется сочетанием трех основных клинических компонентов: хронического кожно-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза и первичной хронической надпочечниковой недостаточности. Эти компоненты считаются «классическими» клиническими критериями диагноза АПС 1-го типа, но проявления могут быть значительно многообразнее, включая аутоиммунные поражения ряда других органов и тканей. Типичными «малыми» компонентами АПС 1-го типа являются алопеция, витилиго, гипоплазия зубов, синдром мальабсорбции, инсулинозависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, преждевременное истощение яичников, аутоиммунный гепатит, аутоиммунный кератит и блефарит и др. Иногда «малые» компоненты являются первыми признаками заболевания, а «основные» манифестируют позже [5].

Диагноз может быть установлен клинически при наличии у пациента как минимум двух из трех «основных» компонентов заболевания («классическая диада или триада»), а также при наличии одного из них в случае присутствия заболевания у родственника первого порядка. Для генетической диагностики необходимо выявление мутации в гене AIRE.

С момента появления первого компонента заболевания до формирования «классической диады» или «триады» АПС 1-го типа может пройти много лет. Нередко наблюдается «неклассическое», или «стертое», течение заболевания, в связи с чем генетический анализ в последние годы стал основным методом ранней и доклинической диагностики АПС 1-го типа [1, 6].

Для гена AIRE характерно наличие частых мутаций, и для каждой популяции — своя частая мутация. В российской популяции пациентов с АПС 1-го типа самой частой является мутация R257X, которая выявляется в 70% аллелей [6]. Та же мутация превалирует в финской популяции, где и была впервые обнаружена («финская мутация»). Наличие частых мутаций облегчает и удешевляет генетическую диагностику заболевания, так как позволяет исследованием только одного соответствующего экзона установить диагноз у значительного числа пациентов. Однако отсутствие частой мутации не исключает диагноза. В таких случаях необходимо полное секвенирование гена AIRE, состоящего из 14 экзонов, которое также не всегда дает точный ответ, поскольку у 5—10% пациентов мутации выявить путем прямого секвенирования не удается.

В 2006 г. было показано, что антитела (АТ) к группе интерферонов (ИФН) 1-го типа определяются только у пациентов с тимомой и АПС 1-го типа и не определяются у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями [7].

ИФН впервые были открыты в 1957 г. как агенты, защищающие клетки от вирусной инфекции. Выделяют две группы ИФН, а также группы ИФН-подобных цитокинов. К группе ИФН 1-го типа относятся: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-ε, ИФН-κ, ИФН-ω, ИФН-δ, ИФН-τ, а к ИФН 2-го типа только ИФН-γ. Группа ИФН-подобных цитокинов включает лимитин, ИЛ-28А, ИЛ-28 В, ИЛ-29 [3]. В последнее время выделяют группу ИФН 3-го типа, к которой относят ИФН-λ1, ИФН-λ2 и ИФН-λ3 [8]. Все ИФН оказывают антивирусное, антипролиферативное действие, стимулируют цитотоксичную активность клеток иммунной системы (Т-лимфоцитов, NK-клеток, моноцитов, макрофагов и дендритных клеток) в ответ на повышение экспрессии опухоль-ассоциированных поверхностных антигенов, стимулируют экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости класса I, индуцируют и активируют проапоптотические гены и протеины, ингибируют антиапоптотические гены и ангиогенез [9].

АТ к различным цитокинам (ИФН-α, ИФН-ω и ряду интерлейкинов) впервые были описаны у пациентов с тимомами и миастенией [10]. Для этого применялся метод нейтрализации противовирусных ИФН (AVINA — AntiViral Interferon Neutrolization Assay). В основе метода лежит заражение клеток глиобластомы человека вирусом миоэнцефалита в присутствии сыворотки пациента и специфического ИФН; при наличии в сыворотке пациента антител к данному ИФН происходит гибель клеток, что можно зафиксировать с помощью специального красителя и абсорбционного анализа.

В исследование были включены 60 пациентов из Финляндии и 16 пациентов из Норвегии с генетически подтвержденным диагнозом АПС 1-го типа, 9 пациентов с АПС 2-го типа и 16 пациентов с изолированными надпочечниковой недостаточностью, гипопаратиреозом и хроническим кожно-слизистым кандидозом. У пациентов с АПС 1-го типа были выявлены высокие титры АТ к большинству подтипов ИФН-α, особенно к ИФН-α2 и ИФН-ω (у 100% пациентов). Ни у одного из пациентов с АПС 2-го типа или изолированными аутоиммунными заболеваниями эти АТ обнаружены не были. В более низких титрах и в меньшем проценте случаев АПС 1-го типа были обнаружены АТ к ИФН-β (22%). АТ к ИФН 3-го типа выявлялись в очень низких титрах, а к ИФН 2-го типа выявлялись крайне редко. Эти А.Т. не относились к группе нейтрализующих АТ [7]. У пациентов с тимомами также обнаруживались АТ к ИФН-α и ИФН-ω, но в меньших титрах и в меньшем проценте случаев (60%) [10].

Таким образом, АТ к ИНФ-ω оказались высокоспецифичными для синдрома АПС 1-го типа независимо от спектра манифестировавших компонентов. Интересно что, несмотря на высокие титры АТ к ИФН-ω и ИФН-α2, у пациентов не отмечалось повышенной предрасположенности к вирусным инфекциям. Предполагают, что в организме присутствуют ИФН многих различных типов и подтипов, отвечающих за противовирусную защиту, а нейтрализующие АТ обнаруживаются только к определенным подтипам ИФН. Остальные их типы остаются незатронутыми данным процессом и сохраняют свои функции [11]. Невысокая частота вирусных инфекций у этой группы пациентов может быть связана с тем, что ИФН вырабатываются локально, оставаясь недоступными для воздействия аутоантител [11].

В работе K. Kisand и соавт. [11] показано влияние этих АТ на экспрессию ИФН-стимулирующих генов (ИСГ) в моноцитах и дендритных клетках. У пациентов с АПС 1-го типа и высокими титрами АТ к ИФН-ω и ИФН-α2 экспрессия ИСГ была гораздо ниже, чем у лиц контрольной группы. В то же время у пациентов, имеющих АТ только к ИФН-ω, напротив, отмечалось усиление экспрессии данных генов. После культивирования моноцитов и дендритных клеток пациентов с АПС 1-го типа в фетальной телячьей сыворотке, не содержащей АТ, экспрессия ИСГ восстанавливалась. Было показано также, что в ответ на стимуляцию вирусами плазматические и дендритные клетки пациентов с АПС 1-го типа вырабатывают нормальные количества ИФН 1-го типа при нормальной экспрессии генов этих ИФН. Из 2 пациентов без АТ к ИФН-α2 у одного имел место аутоиммунный тиреоидит, а у второго выявлялись высокие титры АТ к тиреопероксидазе. Эти данные представляют особый интерес, поскольку побочным эффектом терапии препаратами ИФН-α является аутоиммунное поражение щитовидной железы [11].

Эффективность метода определения АТ к ИФН-ω для диагностики АПС 1-го типа была подтверждена в 2008 г. на группе из 174 пациентов с АПС 1-го типа из разных стран (Италия, Великобритания, Финляндия и Норвегия), у которых нейтрализующие антитела к ИФН-ω выявлялись в 100% случаев. Исключение составила одна пациентка с классическими проявлениями АПС 1-го типа, в первом образце сыворотки которой АТ к ИФН-ω и ИФН-α2 не обнаруживались, но в образцах, полученных позднее, присутствовали АТ обоих видов [7, 12]. АТ к ИФН-α2 выявлялись у 94% пациентов, т. е. их специфичность достаточно высока, но уступает таковой АТ к ИНФ-ω. Не было выявлено никакой взаимосвязи между титром АТ, различными мутациями в гене AIRE, продолжительностью и количеством компонентов заболевания.

Предложено использовать АТ к ИНФ-ω и к ИНФ-α2 в качестве диагностического критерия заболевания [10]. В настоящий момент такой подход является основным методом диагностики заболевания в Норвегии, Швеции, Эстонии и ряде других европейский стран [12].

В 2009 г. было проведено исследование АТ к ИФН-ω у пациентов с АПС 1-го типа не методом AVINA, а другим — радиоиммунным (РИА) [13]. Метод отличается высокой точностью, позволяет определять АТ не только к ИФН, но и к цитокинам и органам-мишеням. В исследование были включены 32 пациента из Норвегии, 7 из Швеции, 6 из Финляндии и 3 из Северной Америки. У всех 48 пациентов с АПС 1-го типа был выявлен высокий титр АТ к ИФН-ω, тогда как у здоровых лиц и больных с изолированной надпочечниковой недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, синдромом Дауна, а также у родственников пациентов с АПС 1-го типа эти АТ отсутствовали.

После того как было показано диагностическое значение АТ к ИНФ-ω у пациентов с АПС 1-го типа, возник вопрос о сроках появления этих АТ при АПС 1-го типа. В исследование A. Wolff и соавт. [14] были включены 13 пациентов в возрасте до 5 лет, у 3 из которых имелись мутации в гене AIRE, но отсутствовали какие-либо клинические проявления. В работе принимала участие наша исследовательская группа и российские пациенты. У некоторых пациентов АТ к ИФН-ω обнаруживались уже на 6—7-м месяце жизни даже при отсутствии клиники заболевания. Таким образом, такой подход можно использовать для доклинической диагностики АПС 1-го типа, и его эффективность не уступает генетическим методам диагностики этого синдрома.

Относительно недавно разработан новый простой и сравнительно недорогой метод определения АТ к ИФН — «HEKblue cells assay» (с использованием культуры клеток человеческой эмбриональной почки, трансфецированных специфическими плазмидами), который обладает специфичностью и чувствительностью сопоставимыми с таковыми РИА [15].

В настоящее время экспресс-метод «HEKblue cells assay», как и другие методы определения АТ к ИФН-ω, занял свое место в лабораторной практике.

Присутствие АТ к ИФН-ω является диагностическим критерием АПС 1-го типа. Секвенирование гена AIRE по-прежнему остается важным этапом диагностики этого синдрома, поскольку позволяет проводить генетическое консультирование и осуществлять планирование семьи.

В заключение следует подчеркнуть, что метод определения АТ к ИНФ-ω «HEKblue cells assay» является относительно простым, быстрым и экономически эффективным и в то же время высокоспецифичным и высокочувствительным. Он может применяться для диагностики классических и нетипичных форм АПС 1-го типа, для обследования семьи пациента, а также для скрининга на этот синдром среди пациентов с изолированными аутоиммунными заболеваниями.