Рак околощитовидной железы: случай из практики

Рак околощитовидных желез (ОЩЖ) - редкая патология, встречающаяся у пациентов трудоспособного возраста (средний возраст 53 года) [1], выявляется примерно у 1% пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Большинство (90%) карцином ОЩЖ характеризуются гормональной активностью с гиперпродукцией паратиреоидного гормона (ПТГ); классическая симптоматика складывается из почечного, костного, кардиоваскулярного, нейромышечного и гастроинтестинального синдромов. Однако в 2% случаев наблюдают малосимптомные или асимптомные формы заболевания [2]. В таких случаях важную диагностическую роль играет биохимическое исследование крови с определением уровня общего и ионизированного кальция в крови. УЗИ и сцинтиграфия с ^99mTc позволяют установить локализацию измененной ОЩЖ, но не разграничивают злокачественные и доброкачественные новообразования. Тонкоигольная аспирационная биопсия не дает однозначных указаний на степень агрессивности и генез клеток новообразования ОЩЖ. На момент выявления опухоли крайне редко имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы (<5%) или отдаленные метастазы (<2%). Низкая инвазивность рака ОЩЖ в дебюте заболевания может приводить к гиподиагностике этого заболевания [1, 4]. Хирургическое удаление злокачественного новообразования ОЩЖ является единственным эффективным методом лечения. Химио- и лучевая терапия в данном случае обладают низкой эффективностью [3, 4].

Представленное наблюдение иллюстрирует важность правильной интерпретации клинической картины, своевременного установления диагноза, сложность хирургического лечения и послеоперационного ведения этой тяжелой категории больных.

Пациентка К., 74 лет, обратилась в ЭНЦ в октябре 2012 г. с жалобами на чувство дискомфорта в области шеи, слабость, снижение массы тела на 5 кг. Других жалоб не предъявляла. Из анамнеза: по данным УЗИ, с 2009 г. определяется объемное образование в правой доле щитовидной железы размером 2,0×1,6×3,3 см. Функция щитовидной железы не была нарушена (ТТГ=2,7 мМЕ/л при норме 0,250-3,500 мМЕ/л).

При поступлении: щитовидная железа увеличена. В правой доле пальпируется образование плотноэластичной консистенции диаметром около 4 см, неоднородной структуры. Левая доля не увеличена, безболезнена, подвижна.

УЗИ щитовидной железы показало увеличение ее объема до 56,0 мл (норма у женщин до 18,0 мл). Размер правой доли 3,8×3,2×8,2 см, левой - 1,4×1,5×4,2 см. В обеих долях эхопризнаки аутоиммунного поражения, а также жидкостные зоны с четкими контурами размерами 4-7 мм; в правой доле определяются изоэхогенная зона с гипоэхогенным ободком размером 9,6×6,5×6,0 мм и гиперэхогенное образование размером 7,4×6,5×6,0 мм без акустической тени (рис. 1).

Рутинное предоперационное лабораторное и инструментальное обследование отклонений не выявило (кроме дислипидемии). Уровень ионизированного кальция в сыворотке до оперативного вмешательства не исследовали.

Во время операции обнаружено опухолевидное образование, фиксированное к предпозвоночным мышцам, трахее, претиреоидным мышцам с распространением в передневерхнее средостение. С техническими сложностями, под визуальным контролем возвратного гортанного нерва выполнена гемитиреоидэктомия справа. Околощитовидные железы справа не визуализировались из-за выраженного инфильтративного процесса.

Удаленная ткань была направлена на срочное гистологическое исследование. Макроскопически в области правой доли обнаружен узел плотной консистенции белого цвета, крупнодольчатый, без четких границ, размером 4×3×3 см, расположенный интратиреоидно, ближе к одному из полюсов доли. Микроскопически новообразование было классифицировано как недифференцированный рак щитовидной железы. Объем операции расширен до тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией.

В первые сутки после операции пациентка отметила значительное улучшение самочувствия, выражающееся в исчезновении жажды и учащенного мочеиспускания (активных жалоб при поступлении больная не предъявляла), уменьшение общей слабости и болей в костях. Данная симптоматика расценена как исчезновение инсипидарного синдрома после удаления опухоли ОЩЖ (вероятно, злокачественной). Экстренно определен уровень кальция и паратгормона: общий кальций - 2,87 нмоль/л (норма 2,10-2,55), ионизированный кальций - 1,47 нмоль/л (норма 1,03-1,29), ПТГ - 21 пг/мл (норма 15-65). Возможно, что при сохраняющейся на 1-е сутки после операции гиперкальциемии и нормальном уровне ПТГ предоперационный уровень кальция достигал значительных величин. В постоперационном периоде на 2-3-и сутки отмечено снижение диуреза, уровень мочевины в крови достигал 18,8 ммоль/л (2,5-6,4), креатинина - 306 мкмоль/л (53,0-57,0). В связи с выявившимися диагностическими обстоятельствами проводился форсированный диурез, активная инфузия кальция [на 3-и сутки после операции развилась гипокальциемия (утренний уровень ионизированного кальция не превышал 0,72 нмоль/л)].

На фоне проводимой терапии диурез и скорость клубочковой фильтрации нормализовались. Препараты кальция и витамина D привели к нормализации уровня кальция крови.

При плановом гистологическом исследовании был установлен рак ОЩЖ (см. рис. 2, б, в, г, на цв. вклейке)

Неверное понимание клинических проявлений (больная не предъявляла жалоб на жажду и полиурию, а снижение массы тела на 5 кг не было принято во внимание) в данной ситуации является грубейшей диагностической ошибкой. Кроме того, данное наблюдение наглядно иллюстрирует необходимость включения определения уровня общего и ионизированного кальция в спектр рутинного биохимического предоперационного исследования.