В последние годы значительно возросло количество исследований, посвященных изучению негативного влияния гипогликемий на качество и продолжительность жизни пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2). Это связано с тем, что гипогликемия является одним из наиболее частых нежелательных явлений, с которыми сталкивается врач при интенсификации лечения больных СД. Независимо от тяжести гипогликемии, они приводят к снижению качества жизни больных, нарастанию массы тела, развитию деменции, судорожного синдрома, увеличивают частоту госпитализаций и затраты на лечение СД, а также способствуют увеличению риска травматизма [1—4]. Повторные эпизоды гипогликемии, даже легкой степени, способствуют формированию у больных (особенно пожилых) феномена нарушенного распознавания гипогликемии [5, 6]. Однако лишь тяжелые гипогликемии (ТГ), критерием которых является необходимость участия других лиц в помощи больному [2, 7], тесно ассоциированы с риском сердечно-сосудистых событий и летальностью [1, 3, 5]. ТГ оказывают существенное негативное влияние на состояние углеводного обмена, что связано со снижением комплаентности больных к лечению и нарушением диетических рекомендаций. Наконец, преимущественно ТГ являются одной из причин клинической инертности, в том числе «психологической инсулинорезистентности» врачей, что позволило многим авторам считать данный фактор важнейшим барьером для достижения целей гликемического контроля [1, 2].

Частота ТГ у больных СД2, по данным разных авторов [2, 3, 5], значительно варьирует, что зависит от ряда факторов: характера исследования, интенсивности терапии, а также используемых сахароснижающих препаратов (наиболее часто ТГ выявлялись при применении инсулина и препаратов сульфонилмочевины) и индивидуальных особенностей пациентов (уровень образования, продолжительность диабета, наличие коморбидной патологии, наличие микро- и макроангиопатий и др.). Так, в исследовании UKPDS частота ТГ у больных СД2 при стандартной терапии (уровень глюкозы крови натощак — ГКН от 6,1 до 15 ммоль/л) в среднем составила 0,7%, а в более поздних проспективных исследованиях варьировала от 1,5 до 5,1% (табл. 1).

В наблюдательном исследовании RECAP-DM (Real-Life Effectiveness and Care Patterns of Diabetes Management) (европейская популяция) [8] от 5 до 6% пациентов при пероральной терапии испытывали в течение 1 года эпизоды гипогликемии, требующей медицинской помощи. В другом аналогичном исследовании [9] длительностью 6 мес среди пациентов СД2, получавших комбинацию метформина и сульфонилмочевины, ТГ выявлялась в 4% случаев.

Представляют интерес данные крупного проспективного популяционного исследования в Германии, посвященного сравнению частоты ТГ среди больных СД в периоды с 1997—2000 и 2007—2010 гг. [4]. За 10 лет произошло существенное увеличение частоты ТГ — с 0,68 до 0,83% (p<0,001), что, по мнению авторов, объясняется проведением более интенсивной антигипергликемической терапии с целью достижения целевых уровней HbA_1с (<6,5%), увеличением числа применяемых препаратов (в среднем с 3,3 до 7,7 у 1 пациента), а также нарастанием у обследованных частоты коморбидной патологии.

В настоящее время получены убедительные доказательства того, что интенсификация сахароснижающей терапии значительно увеличивает риск развития как гипогликемий в целом, так и ТГ. Наиболее показательными оказались результаты исследования ACCORD, продемонстрировавшие, что достижение строгого гликемического контроля (целевой уровень HbA_1с <6%) сопровождается увеличением частоты ТГ в 3 раза [10]. Аналогичные данные получены в исследованиях VADT (возрастание частоты ТГ с 3,1 до 8,5%) и ADVANCE (с 1,5 до 2,7%) [11, 12].

Общепринятым предиктором ТГ у больных СД2, несмотря на весьма ограниченную доказательную базу, считается нарушенное распознавание гипогликемий. Так, показано, что бессимптомная гипогликемия существенно повышает относительный риск развития ТГ [13, 14]. Перенесенная ранее ТГ также является сильным предиктором будущих эпизодов гипогликемий. Гипогликемия, потребовавшая госпитализации, ассоциировалась с возрастанием в 3—9 раз риска развития у больных повторных ТГ [15].

Следует отметить, что индекс массы тела (ИМТ) ассоциирован с более низким риском развития ТГ. Так, в исследовании ACCORD ИМТ у больных СД2 >30 кг/м² снижал риск ТГ на 35% по сравнению с пациентами с ИМТ <25 кг/м² [10]. Аналогичные результаты получены в исследовании ADVANCE: снижение ИМТ на 1 кг/м² сопровождалось снижением риска ТГ на 5% [11].

Значимым фактором риска ТГ является возраст: в исследованиях ACCORD и ADVANCE частота ТГ на каждый дополнительный год жизни увеличилась на 3 и 5% соответственно [15]. Другое популяционное ретроспективное когортное исследование [16], включавшее 20 000 пациентов, показало, что у лиц старше 70 лет по сравнению с больными 65—69 лет относительный риск (ОР) ТГ увеличивается на 10%, у пациентов старше 75 лет — на 50% и у пациентов 76—80 лет — на 80%.

Другим важным предиктором ТГ является продолжительность заболевания. Так, в исследовании ADVANCE каждый дополнительный год заболевания сопровождался увеличением риска ТГ на 2%.

В исследовании ACCORD у лиц с длительностью диабета от 11 до 15 лет частота ТГ, хоть и незначимо, возрастала на 6%, тогда как при длительности заболевания более 16 лет ОР ТГ увеличивался на 37%.

В ряде исследований оценена прогностическая значимость нарушенной функции почек у больных СД2 в отношении развития ТГ. Результаты ACCORD показали, что наличие у больного таких факторов, как протеинурия (соотношение суточной экскреции альбумина к креатинину >300) или увеличение сывороточного уровня креатинина >115 мкмоль/л ассоциируется с возрастанием риска ТГ в 1,7 раза [11]. В исследовании ADVANCE повышение уровня креатинина в крови на 1 мкмоль/л сопровождалось увеличением риска ТГ на 1% [15].

Одним из факторов, ассоциированных с риском ТГ, является уровень образования пациента. Так, лица с неполным средним образованием имели на 74% выше ОР развития ТГ; возраст завершения базового образования негативно связан с частотой ТГ [10, 11]. Вместе с тем в проспективном когортном исследовании, включавшем 616 пациентов, «образование выше первичного» являлось независимым предиктором ТГ с возрастанием риска на 65% [17]. На взгляд авторов [17], это может объясняться тем, что более образованные пациенты с СД2 стремятся достичь более строгого контроля гликемии и им более доступны частые физические тренировки как элемент здорового образа жизни, но одновременно и как фактор риска развития гипогликемий. Для такой группы пациентов особенно важно назначать терапию с низким риском развития гипогликемий.

В исследовании ACCORD наличие микроангиопатии в анамнезе коррелировало с умеренным увеличением риска ТГ, а в исследовании ADVANCE микроангиопатия в анамнезе сопровождалась двукратным увеличением риска ТГ. Тесная ассоциативная связь периферической нейропатии, а также ульцерации нижних конечностей и ТГ была выявлена и в других исследованиях [17].

В ряде работ проведена оценка деменции как фактора риска ТГ. Так, сохранный уровень когнитивных функций, исследованный с помощью специального опросника, отрицательно коррелировал с развитием ТГ [11]. В другом популяционном проспективном исследовании среди больных СД2 в возрасте 70 лет и старше показано, что у пациентов с деменцией риск ТГ возрастает в 3 раза [18].

Обсуждается и прогностическая роль генетических маркеров, семейного положения, курения, употребления алкоголя, а также большого числа антигипергликемических и других препаратов (например, ингибиторов АПФ). Однако данные достаточно противоречивы и пока не позволяют сделать однозначных выводов.

Сравнительно недавно показано, что чрезмерно агрессивная терапия лечения СД2 (когда за 6 мес лечения комбинацией из 3 пероральных сахароснижающих препаратов было достигнуто снижение HbA_1с с 10,2 до 6,7%) сопровождалась не только увеличением частоты гипогликемий на одного больного (до 3,2 эпизодов в месяц), но и нарушением симпатико-адреналового контррегуляторного ответа — самостоятельного фактора риска ТГ [19].

Чрезвычайно важное с клинической точки зрения значение имеет вопрос о связи ТГ со смертностью пациентов с СД2. Известно, что при СД2 основными причинами гибели, на долю которых приходится более 60—70% летальных исходов, являются сердечно-сосудистые осложнения: нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, аритмии и внезапная смерть [1, 2]. Снижение уровня глюкозы крови ниже физиологического приводит к запуску патофизиологических реакций, включающих активацию факторов воспаления (СРБ, ИЛ-6,ФНО-α и др.), повышение симпатико-адреналовой активности, изменение коагулирующих свойств крови и развитие эндотелиальной дисфункции [2]. Совокупность указанных факторов может приводить к тромбозу и тромбоэмболиям артерий с развитием ишемии и инфаркта миокарда, ишемическому или геморрагическому инсульту, нарушениям сердечного ритма и внезапной смерти (рис. 1).

Серьезные кардиоваскулярные события у больных СД2 как прямые последствия ТГ встречаются редко. В исследовании UKPDS [15] лишь одна смерть больного с СД2 (на более чем 27 000 пациенто-лет) в группе интенсивной терапии была ассоциирована с гипогликемией.

Наиболее мощным толчком к активному изучению проблемы фатальных последствий ТГ послужили результаты крупнейших проспективных исследований текущего столетия — ACCORD, VADT, ADVANCE, в которых проверялась возможность снижения риска макроангиопатий и связанных сердечно-сосудистых осложнений у больных СД2 путем многолетнего поддержания строгого гликемического контроля.

Исследование UKPDS показало, что интенсификация терапии у больных СД2 со снижением уровня HbA_1с с 7,9 до 7,0% достоверно уменьшает риски нефропатии, ретинопатии, нейропатии в среднем на 25% [1, 2]. Однако в данном исследовании не доказана протективная роль достижения и поддержания целевого уровня HbA_1с в отношении рисков сердечно-сосудистых событий у больных СД2. В исследовании ACCORD [10] рандомизировали 10 250 больных СД2 с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе или с высоким кардиоваскулярным риском, которые были разделены на группы интенсивного контроля гликемии и стандартного лечения. Это исследование было прекращено раньше намеченного срока из-за значительного увеличения в группе интенсивного лечения смертности от всех причин (на 22%) и сердечно-сосудистой смертности (на 35%). Независимо от избранной стратегии лечения, среди пациентов, перенесших ТГ, смертность существенно превышала аналогичный показатель у больных без ТГ. Тем не менее, несмотря на более высокую частоту ТГ в группе интенсифицированной терапии, ОР смерти, связанный с ТГ, в группе стандартной терапии показался более чем в 2 раза выше значений ОР у больных интенсивного лечения [10, 15]. Полученные данные дают основание полагать, что ТГ у отдельных категорий больных СД2 теснее ассоциирована с летальностью, чем с используемыми стратегиями лечения. К категориям больных с более высоким риском развития фатальных последствий ТГ, согласно анализу результатов ACCORD [20], были отнесены больные женского пола, афроамериканцы, пациенты пожилого возраста и с длительным анамнезом СД, а также лица с более высокими уровнями HbA_1с и повышенной экскрецией альбумина. Достижение жестких целей гликемического контроля осуществлялось по принципу «любыми средствами и любой ценой» и не позволяло дать объективную оценку причин повышенной смертности больных. Так, более 90% больных в группе интенсивного контроля получали росиглитазон, который впоследствии был запрещен к применению во многих странах из-за негативного влияния на сердечно-сосудистую смертность. Кроме того, более 60% больных группы интенсивной терапии одновременно получали от 3 до 5 пероральных сахароснижающих препаратов (часто дополнительно к проводимой инсулинотерапии). Исследование ACCORD наглядно продемонстрировало негативные последствия «лечения до цели» больных СД2.

Исследование ADVANCE включало 11 140 пациентов с сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе или высоким кардиоваскулярным риском, которые получали интенсивную (гликлазид МВ в виде моно- или комбинированной терапии) или стандартную терапию без гликлазида. В данном исследовании ТГ также чаще наблюдались в группе интенсивного контроля. Так, за 5-летний период наблюдения по меньшей мере 1 эпизод ТГ был установлен у 2,7% пациентов группы интенсивного контроля и у 1,5% больных группы альтернативного лечения. ТГ сопровождалась возрастанием ОР макроваскулярных (в 2,88 раза) и больших микроваскулярных событий (в 1,81 раза), а также смерти от сердечно-сосудистых причин (в 2,68 раза) или смерти от любой причины (в 2,69 раза) [11]. Основными факторами риска ТГ являлись: возраст, продолжительность СД, уровень креатинина; невысокий ИМТ, снижение когнитивных функций; применение двух сахароснижающих препаратов и более, курение, наличие выраженных микроангиопатий и интенсивная сахароснижающая терапия [3]. Среди лиц, перенесших ТГ, показатели ежегодной летальности в исследованиях ADVANCE и ACCORD оказались ниже в группе интенсивного контроля, чем в группе стандартного лечения (3,6 и 5,1% соответственно), хотя и не различались у лиц без ТГ в анамнезе.

Важно отметить, что не было выявлено хронологической взаимосвязи между ТГ и развитием каких-либо кардиоваскулярных осложнений. Так, основные макрососудистые события (инфаркт миокарда, инсульт) в среднем развивались через 1,56 года, микрососудистые осложнения — через 0,99 года, а летальные исходы — через 1,05 года после перенесенного эпизода ТГ. При этом не было доказано «дозозависимости» таких событий, тяжесть и частота которых существенно не возрастала после повторных эпизодов ТГ [3].

Полученные данные, хотя и не исключают прямой связи между ТГ и кардиоваскулярными событиями, могут указывать на то, что ТГ, как правило, является клиническим индикатором существования у таких пациентов других тяжелых коморбидных заболеваний (патологии желудочно-кишечного тракта, почек, легких, сердца и др.), которые служат самостоятельной причиной нежелательных явлений и летальности [3].

Результаты исследований ACCORD, VADT и ADVANCE определили необходимость смены стратегии лечения СД2 с внедрением индивидуализированного подхода к выбору целей гликемического контроля и сахароснижающих препаратов у каждого отдельно взятого пациента [21]. Так, выделяют три группы больных СД2, которым могут соответствовать три стратегии сахароснижающей терапии (табл. 2).

У большинства больных СД2 адекватным является поддержание уровня HbA_1с <7%, что будет способствовать снижению риска микро- и, возможно, макроангиопатий, особенно при многофакторном подходе к управлению заболеванием с одновременной коррекцией гипергликемического фактора, артериальной гипертензии и дислипидемии. У ограниченного числа пациентов достижение и поддержание уровня HbA_1с до 7,5— 8% или более не позволит снизить риски сосудистых осложнений, но обеспечит приемлемый уровень качества жизни (отсутствие жажды и полиурии, кожного зуда, слабости и т.д.). Основными критериями включения больных в данную группу являются: высокий риск ТГ (наличие в анамнезе ТГ, тяжелые осложнения СД, тяжелая сопутствующая патология, трудно достигаемая компенсация) и предполагаемая небольшая продолжительность жизни. Что касается последней целевой группы, то необходимо отметить, что достаточно либеральные цели следует считать обоснованными лишь при применении потенциально опасных с точки зрения рисков гипогликемий сахароснижающих препаратов (инсулины, препараты сульфанилмочевины и глиниды); эти цели нельзя признать рациональными при терапии препаратами с низким гипогликемическим потенциалом (метформин, ингибиторы ДПП-4, пиоглитазон и инкретинмиметики).

Результаты исследований ACCORD, VADT и ADVANCE также определили новую парадигму лечения СД2, в основе которой лежит безопасность (прежде всего, с точки зрения рисков гипогликемий и сердечно-сосудистых событий) как главный принцип выбора тех или иных сахароснижающих препаратов и их комбинаций [21] (рис. 2).

В современных алгоритмах лечения СД2 прочное место занял новый класс сахароснижающих препаратов — ингибиторов ДПП-4 (иДПП-4), что в значительной степени объясняется не только их способностью эффективно и безопасно снижать уровень гликемии, но и рядом других клинических преимуществ. Известно, что иДПП-4 влияют на такие важные звенья патогенеза СД2, как дисфункция β-клеток (острая и хроническая), инсулинорезистентность, преимущественно за счет модификации секреции глюкагона α-клетками поджелудочной железы, а также восстановления нарушенной секреции ГПП-1 и ГИП [22].

Способность иДПП-4 стимулировать секрецию инсулина без повышения рисков гипогликемии и увеличения массы тела, основанная на глюкозозависимости биологического эффекта инкретинов, делает препараты данной группы уникальными среди других секретогонов (ПСМ и глинидов), так как открывает новые перспективы в лечении больных с высоким риском ТГ [23]. Кроме того, учитывая модулирующий эффект иДПП-4 на секрецию глюкагона, конечным результатом которого является одновременное снижение инсулинорезистентности и протективное в отношении гипогликемий действие [24], их применение становится привлекательным (прежде всего, в силу безопасности) способом усиления сахароснижающего эффекта у пациентов, не достигших целей лечения при монотерапии метформином или его комбинацией с препаратами сульфонилмочевины и инсулином.

Одним из наиболее изученных иДПП-4 является вилдаглиптин. Анализ результатов контролируемых многоцентровых клинических исследований, включающих более чем 20 000 больных СД2, показал, что эффективность монотерапии вилдаглиптином сопоставима с другими сахароснижающими препаратами, действие которых характеризуется низким риском гипогликемий (метформином, пиоглитазоном и акарбозой) при лучших показателях переносимости [25]. Вилдаглиптин в монотерапии сохраняет высокую эффективность при гипергликемии различной выраженности без существенного риска гипогликемии, независимо от возраста и степени ожирения пациентов [26]. Согласно метаанализу 80 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), включавших более 22 000 пациентов, получавших инкретиномиметики и иДПП-4 (2497 из которых получали вилдаглиптин в виде монотерапии), сахароснижающий эффект вилдаглиптина, оцениваемый по динамике уровней HbA_1с и гликемии натощак, хотя и уступал эффекту инкретиномиметков, был наиболее выраженным среди разных препаратов своей группы [27].

Появление в арсенале врача иДПП-4 значительно облегчило ведение наиболее «сложных» больных СД2 пожилого возраста с сопутствующей патологией, особенно хронической болезнью почек (ХБП) III стадии и выше, в периоды вынужденного ограничения приема пищи (например, во время некоторых религиозных обрядов). Анализ клинических исследований по оценке эффективности и безопасности вилдаглиптина в лечении СД2 у категории очень пожилых пациентов (≥75 лет) показал, что назначение данного препарата в течение 24 нед приводило к достоверному снижению уровня HbA_1с как при монотерапии, так и при комбинированной терапии без эпизодов гипогликемий в целом и ТГ в частности [28].

Вилдаглиптин является предпочтительным препаратом у больных с ХБП, которая при СД2 наблюдается примерно в 30—40% случаев [29, 30]. Так, сравнительно недавно были опубликованы результаты исследования эффективности и безопасности вилдаглиптина у пациентов с различными стадиями ХБП. Исходные значения HbA_1с составляли в среднем 7,8% в группе с ХБП средней степени тяжести и 7,6% в группе с тяжелой ХБП. При добавлении к проводимой терапии вилдаглиптина в дозе 50 мг/сут через 52 нед наблюдения уровень HbA_1с снизился на 0,4 и 0,7% соответственно в обеих группах, при сравнимом с плацебо профилем безопасности [30]. В настоящее время вилдаглиптин разрешен в РФ и в других странах для применения у больных с ХБП средней и тяжелой (в том числе нуждающихся в заместительной терапии) степени. При этом переход с двукратного (100 мг/сут) на однократный прием (50 мг/сут) препарата при СКФ <50 мл/мин/1,73 м² (при сохранении показателей эффективности и безопасности) является не только более удобным, но и экономичным.

Глюкозозависимость влияния вилдаглиптина на секрецию инсулина и глюкагона определила безопасность его применения в виде монотерапии у больных СД2 с минимальными нарушениями углеводного обмена. Так, у 306 больных СД2 с исходно низким уровнем HbA_1с (в среднем 6,7%), которые ранее не получали сахароснижающей терапии, назначение вилдаглиптина в дозе 50 мг/сут в течение 104 нед привело к снижению уровня HbA_1с на 0,5% (на 0,3% после первого года наблюдения), без эпизодов гипогликемии [31]. По мнению авторов, нарастание различий в уровне HbA_1с в группах вилдаглиптина и плацебо может отражать уменьшение потери массы и функции β-клеток при раннем назначении иДПП-4.

Комбинация метформина и иДПП-4 становится серьезной альтернативой широко применяющейся до настоящего времени комбинации метформина с препаратами сульфонилмочевины (ПСМ) ввиду таких очевидных преимуществ, как более низкий риск гипогликемий и меньшее влияние на массу тела при сопоставимой эффективности [32]. При этом добавление вилдаглиптина к терапии метформином эффективно независимо от уровня инсулинорезистентности, ИМТ, длительности заболевания, продолжительности предшествовавшего приема метформина [33].

В сравнительном исследовании эффективности и безопасности вилдаглиптина (100 мг/сут) и гликлазида (160 мг/сут) при их добавлении к исходной терапии метформином у 52 мусульман с некомпенсированным СД2 в период Рамадана (при сухом голодании пациентов в период светлого времени суток) уровни HbA_1с через 2 мес от начала коррекции терапии не различались, но в группе пациентов, получавших вилдаглиптин, гипогликемии встречались в 8 раз реже. За время наблюдения был выявлен 1 эпизод ТГ у пациента, получавшего терапию гликлазидом [34].

При анализе результатов лечения 3033 больных СД2, получающих комбинацию метформин+вилдаглиптин или метформин+ПСМ (гликлазид или глимепирид), достижение композитной конечной точки (уровень HbA_1с <7%, отсутствие гипогликемий и прибавки массы тела) отмечалось почти на 30% чаще у пациентов, получавших вилдаглиптин, особенно у лиц пожилого возраста [35].

В 2012 г. опубликованы результаты открытого проспективного исследования PROVIL (Pill burden and cоmpliance in type 2 diabetic patients treated with vildagliptin), в которое были включены более 3800 пациентов с СД2, стажем заболевания около 6 лет и уровнем HbA_1с на момент включения 7,6—7,9%. Через 6 мес наблюдения по сравнению с другими комбинациями сахароснижающих препаратов было отмечено более значительное снижение уровня HbA_1с и гликемии натощак в группе комбинированной терапии вилдаглиптином и метформином. Различий в частоте гипогликемий между группами выявлено не было, что, по мнению авторов [36], может объясняться наблюдательным характером исследования, разнородной выборкой больных и менее строгим, чем в РКИ, контролем показателей безопасности лечения.

Эффективность и безопасность вилдаглиптина по сравнению с другими сахароснижающими препаратами (метформин, ПСМ, тиазолидиндионы, глиниды, ингибиторы α-глюкозидазы) оценивались в крупнейшем наблюдательном открытом исследовании EDGE (Effectiveness of Diabetes control with vildaGliptin and vildagliptin/mEtformin), включавшем более 45 000 пациентов из 27 стран. В целом у 55,4 и 51,3% пациентов, получавших вилдаглиптин или препараты сравнения соответственно, наблюдалось снижение HbA_1с более чем на 0,3% (выбранный критерий эффективности терапии) без периферических отеков, гипогликемий, желудочно-кишечных расстройств и увеличения массы тела после 12 мес лечения. Побочные эффекты были выявлены у 1503 (5,28%) больных группы вилдаглиптина и у 880 (5,73%) пациентов группы сравнения [37].

Назначение вилдаглиптина в дозе 100 мг/сут больным СД2, находящимся на инсулинотерапии (без последующего титрования дозы инсулина), сопровождалось снижением среднего уровня HbA_1с с 8,4 до 7,9% (p<0,01) и значительным уменьшением частоты гипогликемий, в том числе ТГ, по сравнению с группой, получавшей инсулин+плацебо [38]. Добавление вилдаглиптина к терапии больных СД2, получающих инсулин или его комбинацию с метформином, приводило к значимому снижению (скорректированного по группе плацебо) уровня HbA_1с на 0,6 и 0,8% соответственно без прироста частоты гипогликемий и прибавки массы тела [39]. Полученные данные позволяют рассматривать вилдаглиптин как дополнительную эффективную и безопасную опцию при проведении трехкомпонентной терапии у больных СД2 в случае неэффективности комбинации инсулин+метформин.

Таким образом, гипогликемия остается частым и опасным осложнением сахароснижающей терапии. Повышенный риск гипогликемии — характерный атрибут более интенсивного подхода к достижению целей гликемического контроля, что необходимо учитывать перед выбором препарата для лечения СД2 и основывать этот выбор на индивидуализированном подходе. Приоритетной стратегией эффективной терапии СД2 в ближайшем будущем будет исключение риска гипогликемии. Реализовать данную стратегию позволит более широкое применение в клинической практике инкретиновых препаратов, и в частности иДПП-4, которые показывают сравнимую с «традиционными» метформином и ПСМ сахароснижающую активность, практически безопасны в качестве монотерапии, а при комбинации с другими препаратами увеличивают эффективность терапии без значимого изменения риска ТГ.