Выявление и лечение сахарного диабета 2-го типа - проблема междисциплинарная

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) — хроническим и на данном этапе неизлечимым заболеванием — превзошла все прогнозы. Так, распространенность СД в некоторых регионах мира достигает 20% и более, причем СД 2-го типа (СД2) составляет более 90% от этой величины [1]. В последние годы официальные источники непроизвольно «занижают» сведения о количестве больных. Это происходит по многим причинам, среди которых основная — скорость увеличения числа заболевших СД. Последний факт и послужил основанием для определения СД как неинфекционной эпидемии. По данным Российского регистра, СД диагностирован более чем у 3,5 млн пациентов [2], однако эксперты Международной диабетической федерации свидетельствуют о 12,6 млн больных на территории Российской Федерации [1]. Такое расхождение сведений официальных источников и медицинской практики характерно и для других стран. Прогрессивное увеличение распространенности СД (преимущественно 2-го типа) связано с повышением как заболеваемости, так и ранней выявляемости благодаря современным скрининговым методам. Среди основных причин роста больных СД2 называют старение населения и распространение ожирения. Так, при увеличении продолжительности жизни растет число так называемых «нормальных болезней старения» [3]. Автор относит к этим болезням ожирение, артериальную гипертензию, атеросклероз, климакс, депрессию, рак, СД. Кроме того, в последние десятилетия увеличилось число людей с ожирением не только среди лиц среднего и пожилого возраста, но и среди молодежи и подростков. Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности) определяется даже у детей, у которых все чаще диагностируется СД2. В основе метаболического синдрома находится так называемая адипозопатия или висцеро-абдоминальное («яблочное») ожирение. Если пациент, страдающий адипозопатией, не изменил своих пристрастий к обильной и калорийной пище на фоне ограниченной физической нагрузки, синдром инсулинорезистентности очень скоро приведет к несостоятельности β-клеток и развитию СД2 [4].

Таким образом, из-за роста числа пациентов, страдающих СД2, специалисты-эндокринологи должны были бы составлять до половины врачей амбулаторного звена. Вместе с тем следует заметить, что у лиц старше 40—50 лет, как правило, заболеваемость не ограничивается одной—двумя патологиями. В идеале, врачи общей практики (ВОП) должны лечить «не болезнь, а больного», а значит, терапевт одновременно является и гастроэнтерологом, и пульмонологом, и кардиологом, с уверенностью назначая соответствующее лечение. Однако в отношении столь распространенной патологии как СД2 врачи-терапевты и ВОП испытывают неуверенность в назначениях, а любые жалобы пациентов приписывают этому заболеванию.

Поэтому невозможно переоценить инициативу ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ (при поддержке компании «Ново Нордиск» с последующим участием СПбГМУ им. И.П. Павлова), разработавшего проект «Медицинские амбиции», направленный на повышение информированности врачей-терапевтов и ВОП в области лечения СД2 [5]. Знания патогенеза, течения, контроля, профилактики и лечения этой патологии особенно актуальны в настоящее время, поскольку интенсивно развивается именно патогенетическая терапия СД2. Кроме того, разработаны четкие алгоритмы лечения пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) и инсулинотерапии, которые дают возможность проводить адекватную терапию. Пациентам, страдающим СД2, свойственно наличие множества осложнений и сопутствующих заболеваний, поэтому адекватность терапии оценивается не только в отношении контроля гликемии, но и нормализации артериального давления, липидограммы и снижения массы тела. Назначение соответствующих препаратов должно проводиться с учетом особенностей больных СД2. Учитывая изложенное, в обучающие семинары для врачей-терапевтов и ВОП были включены вопросы этиопатогенеза, классификации, диагностики, осложнений и терапии СД. В рамках семинаров в обязательном порядке применялись интерактивные формы работы в виде практических занятий по методам самоконтроля гликемии, техническим вопросам инсулинотерапии. Проводились лекции, интерактивные семинары, разборы клинических случаев и дискуссии.

Феномен клинической инертности (запаздывания инициации и интенсификации лечения) при СД в настоящее время хорошо известен во всем мире [6, 7]. Интенсификация медикаментозной гипогликемизирующей терапии своевременно осуществляется менее чем у половины пациентов с неудовлетворительным гликемическим контролем, причем независимо от того, наблюдается ли пациент врачом-терапевтом, ВОП или специалистом-эндокринологом. Клиническая инертность определяется экспертами прежде всего как врачебная проблема. Разумеется, для врача существует немало вполне рациональных опасений, связанных с назначением и лечением инсулином. Прежде всего это гипогликемии, прибавка массы тела.

В свете вышеизложенного особое внимание было уделено новым группам препаратов для лечения СД2. Обсуждались преимущества инсулиновых аналогов как препаратов с предсказуемым действием, низким риском гипогликемий, низкой интраиндивидуальной вариабельностью, что облегчает больным самостоятельную титрацию дозы.

Более того, врачам-терапевтам и ВОП были подробно представлены данные международных исследований по применению новой группы сахароснижающих препаратов — инкретинов, имеющих минимальный риск развития гипогликемий, поскольку препараты данного ряда обладают глюкозозависимым гипогликемическим действием.

В настоящее время известно, что эндогенный инкретин — глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) обеспечивает до 70% глюкозозависимой секреции инсулина β-клетками и подавляет продукцию глюкагона α-клетками, являясь регулятором гомеостаза глюкозы в организме. ГПП-1 способствует уменьшению жировой массы тела за счет снижения аппетита и обладает рядом дополнительных эффектов (гипотензивные, гиполипидемические). Кроме того, ГПП-1 стимулирует пролиферацию β-клеток и подавляет их апоптоз. Установлено, что у больных СД2 снижена концентрация и активность инкретинов. Принимая во внимание глюкозозависимое действие инкретинов, связанный с этим чрезвычайно низкий риск развития гипогликемий, а также положительное влияние этого класса препаратов на липидный обмен и артериальное давление у больных СД, именно врачи-терапевты, врачи первичного звена могли бы максимально широко использовать данный класс препаратов на самых ранних стадиях лечения СД2.

В рамках проводимых семинаров сотрудниками СПбГМУ им. И.П. Павлова представлен собственный опыт применения препарата Виктоза (первого аналога человеческого ГПП-1 для введения 1 раз в сутки), зарегистрированного в России в мае 2010 г. Опыт применения этого препарата в рутинной клинической практике показал, что он обладает не только выраженным сахароснижающим действием, но и снижает массу тела и артериальное давление, не вызывая побочных эффектов. Особенно важно подчеркнуть, что препарат Виктоза не приводит к гипогликемическим состояниям и применяется независимо от приема пищи. В свете этих фактов представляется перспективным применение препарата Виктоза для лечения СД2 именно врачами-терапевтами, ВОП, а не только специалистами-эндокринологами.

Перед началом и в конце семинара участники заполняли однотипные анкеты с вопросами о таком показателе компенсации углеводного обмена, как HbA_1с, его целевом уровне, о нормальных значениях липидограммы, показаниях к назначению ПССП и инсулина. Ответы в анкетах до и сразу после семинара существенно различались, что позволило судить об эффективности каждого из проведенных семинаров.

В данной работе обобщены первые результаты обучающих семинаров в 9 различных регионах России, в которых приняли участие 426 врачей-терапевтов и ВОП. До начала семинара и после его окончания раздавались анонимные анкеты с идентичными, одинаковыми для старта и окончания семинара вопросами, а затем проводилось сравнение количества верных ответов. Так, на вопрос о сущности показателя HbA_1с врачи давали весьма разнообразные ответы, вплоть до определения HbA_1с как показателя липидного обмена. В целом около 30% врачей не знали правильного ответа на этот вопрос. После окончания семинара около 90% слушателей давали верный ответ (рис. 1).

Большие затруднения у врачей-терапевтов и ВОП вызвал вопрос о показателях углеводного обмена, требующих старта инсулинотерапии для больных СД2, получающих максимальные дозы ПССП и так и не достигших компенсации СД. После проведения семинара 90% слушателей правильно называли уровень HbA_1с, при котором необходимо назначение инсулина у данной когорты пациентов (рис. 2).

Однако наибольшее затруднение у слушателей семинаров вызвал вопрос об уровне гликемии натощак, при котором требуется назначение инсулинотерапии у некомпенсированных пациентов, находящихся на терапии максимальными дозами ПССП. Около 30% врачей называли уровень гликемии выше 14 ммоль/л и лишь 10% давали правильные ответы. После семинара более 90% слушателей с уверенностью называли верные значения гликемии (8,0—10,0 ммоль/л) (рис. 3).

При сравнении полученных ответов отмечается значительное повышение уровня информированности слушателей о критериях контроля углеводного обмена и коррекции сахароснижающей терапии.

В целом семинары вызвали живой интерес. У участников проекта было большое количество вопросов; в рамках интерактивных дискуссий они приводили свои клинические примеры и обсуждали схемы лечения больных. В дальнейшем предусмотрено проведение «второй волны» семинаров, при подготовке к которым врачам предлагается предварительно присылать описание собственных «трудных», с точки зрения врача-терапевта и ВОП, случаев СД и назначения сахароснижающей терапии. Первый опыт таких совместных клинических разборов уже имеется, отмечена большая активность и явно лучшая подготовленность врачей-терапевтов.

В ходе семинаров подробно обсуждался новый «Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, выпуск 5» [8]. Следует отметить, что как препараты первого выбора, так и препараты альтернативного ряда достаточно хорошо известны терапевтам. Большой интерес вызвали вопросы о назначении рациональных сочетаний препаратов и современный алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по уровню HbA_1с в зависимости от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни и наличия/отсутствия тяжелых осложнений СД и/или риска тяжелой гипогликемии.

Большой интерес терапевтов и ВОП к проводимым семинарам, результаты опросов, активность в обсуждении клинических примеров создают впечатление об определенной уверенности врачей-терапевтов и ВОП при назначении ПССП. Причем участниками делался выбор в пользу более современных препаратов, исключающих возникновение гипогликемических состояний, способствующих снижению массы тела и обладающих дополнительными положительными свойствами. Кроме того, адекватная оценка необходимости назначения инсулинотерапии больным СД2 позволяет врачам-терапевтам и ВОП вовремя направлять пациентов к эндокринологу, а в перспективе — самостоятельно назначать инсулинотерапию.

С учетом быстрого увеличения количества больных СД2 оправдана передача ведения пациентов с СД2 врачам первичного звена, с возможностью, при необходимости, консультирования у специалиста-эндокринолога. Обучение врачей-терапевтов и ВОП современным аспектам терапии СД2 должно быть расширено и продолжено. Оправдано более широкое и раннее назначение гипогликемических средств с минимальным риском развития гипогликемий на стадии обращения пациента с СД2 к врачу первичного звена.