Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Марова Е.И.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

Кокшагина Н.В.

Эндокринологический научный центр, Москва

Рожинская Л.Я.

ФГУ Эндокринологический научный центр, Москва

АКТГ-продуцирующие нейроэндокринные опухоли грудной клетки

Авторы:

Марова Е.И., Кокшагина Н.В., Рожинская Л.Я.

Подробнее об авторах

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2010;56(5): 8‑14

Просмотров: 1119

Загрузок: 19

Как цитировать:

Марова Е.И., Кокшагина Н.В., Рожинская Л.Я. АКТГ-продуцирующие нейроэндокринные опухоли грудной клетки. Проблемы эндокринологии. 2010;56(5):8‑14.
Marova EI, Kokshagina NV, Rozhinskaia LIa. ACTH-producing neuroendocrine chest wall tumours. Problemy Endokrinologii. 2010;56(5):8‑14. (In Russ.).

?>

Разновидностями АКТГ-эктопических опухолей диффузной нэйроэндокринной системы являются карциноиды различных локализаций и степени злокачественности; 60% АКТГ-эктопических опухолей занимают опухоли органов грудной полости, к которым относятся: 1) бронхолегочный карциноид — 36—46% от всех АКТГ-эктопических опухолей; 2) мелкоклеточный рак легких — 8—20%; 3) карциноид тимуса — 8—10%. В случае медленного развития опухоли (бронхов, тимуса) успевает сформироваться синдром Кушинга. При низкодифференцированных опухолях выявляются признаки злокачественных опухолей. При подозрении на эктопическую AКТГ-секрецию проводят биохимические исследования на маркеры нейроэндокринной опухоли, инструментальную диагностику. Основной метод лечения АКТГ-эктопических опухолей — хирургический. Прогноз при АКТГ-эктопических опухолях в большинстве случаев неблагоприятный. Специфической профилактики карциноидных опухолей не существует.

АКТГ-эктопический синдром — тяжелое многосимптомное заболевание, обусловленное секрецией кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) и/или адренокортикотропного гормона (АКТГ) эктопической опухолью (апудомой), увеличением продукции гормонов корковым веществом надпочечников и развитием клинической картины гиперкортицизма.

АКТГ-продуцирующие опухоли различной локализации происходят из группы клеток диффузной нэйроэндокринной системы (ДНЭС), или АПУД-системы (от англ. APUD: amine precursor uptake and decarboxylation). Апудоциты являются производными нейроэктодермы. Впервые синдром эктопической секреции гормонов был определен G.Liddle и соавт. В 1968 г. R. Gilleman был удостоен Нобелевской премии за разработку АПУД-теории. Разновидностями АКТГ-эктопических опухолей ДНЭС являются карциноиды различных локализаций и степени злокачественности. Термин «карциноид» в 1907 г. ввел S. Oberndofer. В 1928 г. W. Brown описал случай развития клинической картины гиперкортицизма у больного с овсяноклеточным раком легкого, а L. Deliste позднее обнаружил в удаленной опухоли легкого у больного с гиперкортицизмом повышенное содержание биологически активного АКТГ. Однако вопрос о нейроэндокринном происхождении мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ) является дискуссионным. Считается, что нейроэндокринные черты МКРЛ — не исходные признаки, они появляются в ходе опухолевой прогрессии [2, 5].

В настоящее время существуют две точки зрения относительно гистогенеза МКРЛ. Согласно первой гипотезе, мелкоклеточный рак легкого развивается из клеток диффузной эндокринной системы (APUD-системы), которые в эмбриональном периоде мигрируют в легкие из неврального гребешка. Вторая гипотеза утверждает, что опухоли этой группы возникают из клеток бронхиальной выстилки, имеющих энтодермальное происхождение и обладающих теми же морфологическими и биохимическими признаками, что и клетки МКРЛ.

Распространенность. Эктопическая продукция АКТГ встречается в 10% всех случаев синдрома Кушинга и в 25% АКТГ-зависимого варианта синдрома Кушинга; 60% АКТГ-эктопических опухолей занимают опухоли органов грудной полости, к которым относятся следующие:

1) бронхолегочный карциноид, характеризующийся медленным ростом опухоли и длительной продолжительностью жизни — 36—46% от всех АКТГ-эктопических опухолей;

2) мелкоклеточный рак легких, характеризующийся быстрым ростом и ранней генерализацией процесса — 8—20%;

3) карциноид тимуса, связанный в большинстве случаев с паранеопластическими синдромами — 8—10%.

Распространенность карциноидов легкого составляет 0,7— 4,8 на 100 000 населения (2% от всех первичных опухолей легкого). АКТГ-продуцирующий вариант карциноида легкого составляет 1—2% от всех карциноидов легкого. Распространенность типичного карциноида (ТК) и атипичного карциноида (АК) в США за последние 30 лет увеличилась на 6% в год [23]. Распространенность ТК легкого составляет 7—25% от всех карциноидов. Соотношение ТК и АК по распространенности составляет в среднем 10:1 [15]. С увеличением возраста возрастает доля АК, так как увеличивается количество «молекулярных поломок», связанных с воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе курения. В возрасте моложе 50 лет среди пациентов с ТК и АК легкого преобладают женщины, после 50 лет указанные карциноиды одинаково часто встречаются у мужчин и женщин. Кроме того, среди карциноидов легкого различают множественные формы (5%), единичные или множественные микроопухоли (10%), которые в дальнейшем могут трансформироваться в карциноид [24]. Микроопухоли диаметром менее 0,5 см не ассоциируются с клинической картиной гиперкортицизма или карциноидного сидрома, в основном являются случайной находкой, могут быть мультифокальными и билатеральными и, как правило, ассоциированы с воспалительным процессом в легких: бронхоэктазами (в 20%), интерстициальным фиброзом [10].

Патогенез АКТГ-эктопических опухолей. АКТГ-секретирующие опухоли состоят из недифференцированных нейроэндокринных клеток. При развитии синдрома эктопической секреции АКТГ клетки заранее запрограммированы на секрецию тех или иных гормонов [20]. Механизм развития АКТГ-эктопических опухолей легких связан с накоплением соматических мутаций в прото- и антионкогенах. Выявлено, что эпителий бронхов, поврежденный курением, в большей степени подвержен генетическим мутациям. Для МКРЛ характерны мутации в генах семейства RAS, что сопровождается утратой механизма негативной ауторегуляции клеточного роста [8]. В ткани АКТГ-продуцирующих опухолей имеется большое количество пептидов, образующихся из пропиомеланокортина (ПОМК): предшественника АКТГ, эндорфина, β-липотропина и др. В опухолях обнаружено преобладание «большого» АКТГ с относительной молекулярной массой около 30 000. Предполагается, что «большой» АКТГ — выявляемые фрагменты ПОМК с уменьшенной биологической активностью и только превращение их в АКТГ 1—39 делает вещество активным. Используя реакцию с 2 моноклональными антителами, можно определить предшественник АКТГ (про-АКТГ), уровень которого при АКТГ-эктопическом синдроме выше, чем при болезни Иценко—Кушинга (БИК). Соотношение про-АКТГ/АКТГ = 58:1 при АКТГ-эктопическом синдроме и 5:1 — при БИК; это связано с тем, что АКТГ-эктопические опухоли преимущественно выделяют неизмененный ПОМК, из которого образуются предшественники АКТГ. Экспрессия гена ПОМК и рецептора вазопрессина в АКТГ-эктопических опухолях и кортикотрофах гипофиза одинаковая. В процессе опухолевой прогрессии, с одной стороны, усиливается транскрипция гена ПОМК, с другой, происходит поломка механизма, предотвращающего его продолжительную экспрессию, и в результате накапливается избыток дериватов ПОМК, обладающих АКТГ- или КРГ-подобной активностью [31].

В связи с недостаточностью глюкокортикоидного рецептора соr L24 в клетках МКРЛ существует устойчивость гена ПОМК к ингибирующему влиянию глюкокортикоидов, и как следствие — рост клеток МКРЛ [28]. Кроме того, в результате секреции АКТГ-эктопической опухолью КРГ происходит длительная стимуляция аденогипофиза с развитием гиперплазии кортикотрофов и избыточной продукцией АКТГ. Опухоли, секретирующие КРГ—АКТГ, почти всегда являются злокачественными и обнаруживаются в легких (МКРЛ), в средостении (хемодектома) [7, 31]. В развитии АКТГ-эктопических опухолей легких важную роль играет гиперэкспрессия местных факторов роста (эндотелиальный фактор роста, фактор роста нервных клеток, эндотелиальный сосудистый фактор роста [19, 31]), подавление ингибиторов ангиогенеза (ангиостатин, тромбоспадины и др.). При помощи иммуногистохимического исследования (ИГХИ) возможно определение различных маркеров биологического поведения опухолей: фактор клеточной пролиферации Ki-67; эндотелиальный фактор адгезии тромбоцитов (CD31) [26]; эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF) [14, 16, 18]; галектин-3 — фактор клеточной адгезии, обеспечивающий метастазирование опухоли. Из перечисленных факторов доказанной прогностической значимостью обладает Ki-67 — белок, который экспрессируется делящимися клетками во все активные фазы клеточного цикла и отсутствует в покоящихся клетках. Низкая пролиферативная активность опухоли ассоциирована с Ki-67 < 3%, высокая пролиферативная активность — с Ki-67 > 10%. Клетки МКРЛ в более чем 25% случаев дают положительную реакцию на Кi-67, в то время как клетки ТК — менее чем в 10%.

Клинические проявления гиперкортицизма при АКТГ-эктопических опухолях. В зависимости от выраженности клинических проявлений гиперкортицизма выделяют:

1) явный АКТГ-эктопический синдром;

2) скрытый АКТГ-эктопический синдром (связан с синтезом АКТГ с низкой активностью; неяркая клиническая картина, больные долго наблюдаются с диагнозом БИК) [1, 21].

Наиболее характерные клинические симптомы при АКТГ-эктопических опухолях: отеки, артериальная гипертония, миопатия, прогрессирующая мышечная слабость, гипокалиемия, сахарный диабет, гиперпигментация кожи (оттенок кожи от дымчатого до почти черного), гиперпигментация слизистых оболочек, прогрессирующее течение заболевания [27]. При медленном развитии опухоли (бронхов, тимуса) постепенно формируется синдром Кушинга. При низкодифференцированных опухолях выявляются признаки злокачественных опухолей: анорексия, лихорадка, снижение массы тела, анемия. В случае локализации опухоли в бронхах возможны следующие клинические проявления: кашель, кровохарканье, пневмония, обструктивный синдром.

При карциноидах легких аускультативно можно выявить ослабление дыхания на стороне поражения (ателектаз сегмента или доли легкого при центральных карциноидах) [12]. Карциноидный синдром при нейроэндокринной опухоли (НЭО) легкого встречается в различных проявлениях с частотой 2—5%. Частота метастазирования при карциноидах коррелирует со степенью дифференцировки и размерами новообразования: при первичной опухоли диаметром менее 1 см метастазы встречаются у 2% больных, диаметром более 2 см — у 90%. Наиболее частыми зонами локализации вторичных опухолей являются медиастинальные лимфатические узлы, печень, кости, а иногда и мягкие ткани. Наличие регионарных лимфогенных метастазов в сочетании с паранеопластическим синдромом — признак неблагоприятного прогноза [11]. По данным ретроспективного обзора, выполненного в Национальном институте здоровья США с 1983 по 1997 г., среди клинических проявлений у 58 пациентов с АКТГ-эктопическим синдромом артериальная гипертония была выявлена у 78% пациентов, артериальная гипертония тяжелой степени — у 45%, гипокалиемия — у 57%. Кроме того, обнаружена выраженная связь между суточной экскрецией свободного кортизола и уровнями гипокалиемии: у 8 из 9 пациентов с уровнем кортизола в суточной моче >6000 мкг/сут имелась гипокалиемия. Не было выявлено связи между уровнем АКТГ и выраженностью гипокалиемии, а также четкой связи между уровнем АКТГ и суточной экскрецией свободного кортизола с мочой.

Кортизол в больших количествах может действовать как минералокортикоид за счет подавления 11β-гидроксистероиддегидрогиназы в канальцах почек и уменьшения таким образом доли неактивного кортизона [30].

Маркеры АКТГ-эктопических опухолей в крови. АКТГ-эктопические опухоли содержат в клетках, кроме доминирующего гормона (АКТГ, КРГ) и другие пептиды: ПОМК, про-АКТГ, вазопрессин, серотонин, кальцитонин, гастрин, желудочный ингибиторный пептид (ЖИП), пролактин, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), соматотропный гормон (СТГ), антидиуретический гормон (АДГ), вазоинтестинальный пептид (ВИП), соматостатин. Морфологические особенности и клиническая картина определяются избыточной секрецией доминирующего гормона. Повышение в крови уровня других гормонов обычно не регистрируется по разным причинам: малое количество клеток опухоли, способных секретировать их; синтез неполноценных молекул гормонов; нарушение проникновения в кровоток и быстрый распад [3]. В НЭО чаще всего присутствуют рецепторы соматостатина 2-го и 5-го типов [10, 22]. Показателем активности является количество (плотность) рецепторов в клетке. Для АКТГ-продуцирующих опухолей характерна также иммуногистохимическая экспрессия таких нейроэндокринных маркеров, как хромогранин А, синаптофизин (маркер молекул нейротрансмиттеров), нейронспецифическая енолаза (маркер специфических цитоплазматических белков) [12].

Лабораторная диагностика. После выявления синдрома гиперкортицизма определяют уровень АКТГ. Необходимо учитывать, что в случае применения иммунорадиометрического анализа при определении АКТГ уровни его бывают ниже, чем получаемые с помощью более старого радиоиммунологического метода. Затем при проведении дифференциальной диагностики АКТГ-эктопического синдрома с БИК применяют большую дексаметазоновую пробу (БДП), которая может быть положительной в случаях рака легкого и приблизительно в 50% бронхиальных карциноидов и при карциноидах тимуса, в то время как при БИК — в 85% случаев [20]. Среди причин возможной отрицательной БДП можно выделить структурные изменения глюкокортикоидного рецептора, низкую экспрессию АКТГ, свойства клеток опухоли. Положительная реакция на дексаметазон при АКТГ-эктопическом синдроме отмечена в тех случаях, когда эктопированная опухоль секретирует КРГ. Это объясняется сохранением гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений [20]. Сложность постановки диагноза синдрома эктопической продукции АКТГ заключается еще и в том, что при некоторых опухолях наблюдается периодическая секреция кортикотропина и кортикостероидов. Механизм этого явления еще до конца не изучен, но его связывают с неравномерным развитием или с кровоизлиянием в эктопированных опухолях.

«Золотым стандартом» в определении формы АКТГ-зависимого варианта гиперкортицизма является селективный забор крови из нижних каменистых синусов [7, 25]. При подозрении на эктопическую AКТГ-секрецию проводят биохимические исследования на маркеры НЭО: серотонина и его метаболитов в моче (суточная экскреция 5-оксииндолуксусной кислоты — 5-ОИУК, в норме не более 9 мг/сут); в сыворотке крови — гастрина и инсулина, инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИПФР-1), нейронспецифической енолазы; паратгормона; уровня карциноэмбрионального антигена и хромогранина А (норма до 10 нмоль/л и до 4,5 ммоль/л в крови), повышение у 87—99% больных [12].

Инструментальная диагностика карциноида. С целью топической верификации карциноида в грудной полости применяют рентгеновские методы — рентгенографию грудной клетки; эндоскопические методы (бронхоскопия), томографические методы (компьютерная томография, в том числе мультиспиральная, магнитно-резонансная томография), сцинтиграфические методы (синтиграфия с индий-111 пентетреотидом для выявления карциноида тимуса, сцинтиграфия с октреосканом — аналогом соматостатина, меченным индием-111), позволяющие выявлять образования диаметром несколько миллиметров; позитронно-эмиссионную томографию с 11-С5-гидрокситриптофаном [17, 20].

Морфологическая классификация НЭО грудной клетки. АКТГ-продуцирующие карциноиды легких, тимуса принято классифицировать по степени злокачественности: I степень — высокодифференцированная НЭО = типичный карциноид (G1); II степень — умереннодифференцированная НЭО = атипичный карциноид (G2); III степень — низкодифференцированная НЭО (G3) = мелкоклеточный рак. Классификация опухолей ДНЭС по системе tumor-node-metastasis (TNM) пригодна только для МКРЛ [4, 8, 11].

Гистологическая характеристика. Среди АКТГ-эктопических опухолей грудной клетки выделяют ТК и АК (см. таблицу).

Мелкоклеточный рак легкого. В структуре всех раков легкого МКРЛ составляет 20%. Гистологически МКРЛ — третий тип первичной легочной малигнизации после чешуйчатоклеточного рака и аденокарциномы — является низкодифференцированным анапластическим раком. Средний возраст больных на момент диагностики составляет 60 лет. Мужчин в 9,5 раза больше, чем женщин; почти 100% больных МКРЛ курят [15]. В клинической картине чаще выражены мышечная слабость, снижение массы тела. При ИГХИ выявлена продукция неповрежденного ПОМК — неклассическим путем приводящая к образованию высоких концентраций предшественников АКТГ, низкая экспрессия рецептора к вазопрессину [29]. В клетках МКРЛ выявляются рецепторы к эдотелину-1, который оказывает паракринное влияние на рост клеток опухоли и стимулирует ответ остеобластов при развитии костных метастазов. Клетки МКРЛ продуцируют АКТГ в 3—6% случаев, вырабатывают ЖИП без повышения его уровня в крови. ЖИП является митогеном для клеток МКРЛ. ЖИП-антитела, антагонисты ЖИП использовались для блокирования клеточного роста опухоли в экспериментальных моделях. Предшественник ЖИП про-ЖИП может выступать в качестве опухолевого маркера данной опухоли.

Клетки МКРЛ имеют типичную гистологическую картину. Гистологические предопухолевые изменения (карцинома in situ, дисплазия, гиперплазия) минимальны [30]. Одним из характерных признаков МКРЛ является наличие полиморфных нейросекреторных гранул размером 80—300 нм, располагающихся преимущественно в отростках цитоплазмы, что типично для АКТГ-продуцирующих клеток [9]. Основное отличие МКРЛ от АК — количество некрозов, количество митозов в 10 наиболее митотически активных полях, значение фактора клеточной пролиферации Ki-67. Основное лечение при МКРЛ — операция в связи с резистентностью к химиотерапии.

Бронхиальный карциноид является «скрытым» образованием, высокодифференцированной опухолью. В структуре всех опухолей легкого бронхиальный карциноид занимает 20% и одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Отмечено, что 46% пациентов с бронхиальным карциноидом курят. При ИГХИ клеток бронхиального карциноида установлена продукция большого количества ПОМК, приводящая к образованию большого количества неактивного АКТГ. Для бронхиального карциноида также характерна высокая экспрессия рецепторов к вазопрессину и к глюкокортикоидам. Бронхиальный карциноид происходит из нейроэндокринных клеток Кульчицкого, локализованных в слизистой оболочке бронхиального дерева [11]. Макроскопически карциноиды выглядят как образования беловато-сероватого цвета с четкими границами диаметром 1—3 см. От размера опухоли степень секреторной активности не зависит. Для клинической картины характерны проявления синдрома Кушинга.

Карциноид тимуса. В 1972 г. J. Rosai и E. Higa выделили «тимому карциноидного типа» из группы тимом на основании обнаружения в клетках нейросекреторных гранул. Отличительными признаками карциноида тимуса от истинных тимом являются также положительная реакция на нейронспецифическую енолазу в крови, а в гистологической картине — отсутствие в паренхиме опухоли лимфоцитов. По классификации ВОЗ, опухоли тимуса являются нейроэндокринными в том случае, если нейроэндокринные элементы являются преобладающим или единственным компонентом неоплазмы. Распространенность карциноида тимуса составляет 0,3% от карциноидов всех локализаций.

Большое количество НЭО тимуса связано с паранеопластическими синдромами, среди которых АКТГ-эктопический синдром встречается в 30% спорадических НЭО тимуса. Доля НЭО тимуса составляет 10% среди АКТГ-эктопических опухолей. Продолжительность заболевания от момента выявления опухоли до начала лечения может достигать 4—9 лет. Во многих случаях НЭО тимуса выявляется случайно при рентгенологическом исследовании грудной клетки [33, 34]. Клиническая картина представлена симптомами синдрома Кушинга, медиастинальным компрессионным синдромом (боль в грудной клетке, одышка и боль в надплечьях), часто присоединяются неспецифические симптомы воспаления: слабость, лихорадка, ночные и профузные поты; возможно развитие гипертрофической остеоартропатии. Редко первыми проявлениями этих опухолей служат метастазы в шейных лимфатических узлах, костях или коже [34]. Карциноидный синдром никогда не был описан при НЭО тимуса [15]. С учетом течения карциноидных опухолей тимуса W. Wick и соавт. [34] выделили три типа опухоли: несекретирующая опухоль (бессимптомное течение); секретирующая гормоны опухоль (развитие синдрома Кушинга); опухоль, ассоциированная с проявлениями синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (МЭН-I — синдром Вермера), сочетающегося с гиперпаратиреозом и опухолью поджелудочной железы. Карциноидные опухоли тимуса также могут встречаться в структуре синдрома МЭН II типа либо сочетаться с несахарным диабетом. Различают следующие гистологические варианты карциноида тимуса: классический, веретеноклеточный, амилоидсодержащий, пигментированный, атипичный (преобладает над типичным вариантом карциноида). В крайне редких случаях в ткани вилочковой железы может возникать мелкоклеточный рак внелегочной локализации [32].

Лечение. Цель лечения — удаление опухоли как источника АКТГ и нормализация функции коры надпочечников. Выбор метода лечения при синдроме эктопической продукции АКТГ зависит от локализации опухоли, обширности опухолевого процесса и общего состояния больного. В случаях неоперабельности опухоли применяют лучевую терапию, химиотерапевтическое лечение или их комбинацию.

Методом выбора в лечении карциноидных опухолей тимуса является хирургический. Химио- и лучевая терапия самостоятельного значения в лечении заболевания не имеют. Если опухоль обладает инвазивным ростом, операцию по удалению карциноида тимуса рекомендуется дополнять удалением надключичных и медиастинальных лимфатических узлов с последующей лучевой терапией [30]. В 30—40% случаев возможен местный рецидив после хирургического лечения независимо от применения послеоперационной лучевой или химиотерапии.

Хирургическое лечение. Основной метод лечения АКТГ-эктопических опухолей — хирургический. Характер и объем операции отличаются от таковых при немелкоклеточном раке легкого. Необходимость в выполнении пневмонэктомии возникает в 3 раза реже (в 10—16% случаев) и обусловлена необратимыми гнойно-воспалительными изменениями в легочной ткани в результате длительной обтурации главного бронха. При карциноидах линия пересечения бронха может отстоять от видимого края опухоли на 5 мм без риска развития локального рецидива. Основными хирургическими вмешательствами при карциноидах легких являются органосохраняющие операции типа лобэктомии (71,8%), нередко с резекцией и пластикой бронхов [12]. При высокой степени дифференцировки допустимы сверхорганосохраняющие операции в виде резекции бронха с моно- или полибронхиальными анастомозами и сохранением всего легкого. В ряде случаев альтернативным методом является эндобронхоскопическая радикальная операция с сохранением всей легочной ткани. Эндоскопическую хирургию при центральном карциноиде применяют также на этапе подготовки больного к хирургическому лечению с целью реканализации просвета бронха, санации бронхиального дерева и последующего проведения органосохраняющего хирургического вмешательства [12]. Если не удается локализовать AКТГ-секретирующее образование, может быть произведена двусторонняя адреналэктомия.

Медикаментозное лечение. При лечении АКТГ-эктопических опухолей применяют биотерапию — синтетические аналоги соматостатина: октреотид, ланреотид, пролонгированная форма октреотида (октреотид-депо, сандостатин-ЛАР); α-интерферон (ИФН), PEG-интерферон; агонисты дофамина; химиотерапию; глюкокортикоидный антагонист мифепристон; комбинированную терапию: биотерапия + химиотерапия. При высокодифференцированных карциноидах с низкой пролиферативной активностью (Ki-67 <3%) в качестве терапии первого ряда рекомендуется использовать биотерапию: аналоги соматостатина ± α-ИФН; в качестве терапии второго ряда — химиотерапию. При низкодифференцированных карциноидах с высокой степенью пролиферативной активности (Ki-67 >10%) в качестве терапии первого ряда рекомендуется использовать химиотерапию; в качестве терапии второго ряда — биотерапию. При наличии карциноидного и нейроэндокринных синдромов химиотерапия применяется вместе с аналогами соматостатина. При низкодифференцированном карциноиде и МКРЛ применяют адъювантную химио- или лучевую терапию [12]. В случаях, когда хирургическое лечение невозможно или противопоказано, применяют ингибиторы стероидогенеза: аминоглютетимид (250 мг 3 раза в сутки), метирапон (250—500 мг 3 раза в сутки), кетоконазол (200—400 мг 2—3 раза в сутки. Обсуждается потенциальное преимущество использования соматостатин-рецептор ориентированной радионуклидной терапии для AКТГ-секретирующих опухолей.

Оценка эффективности лечения. Сроки контрольных обследований: первые 6 мес после лечения — каждые 2 мес, вторые 6 мес и далее в течение 2 лет — каждые 3 мес; с 3-го года — каждые 6 мес, после 5 лет наблюдения — 1 раз в год. Объем исследования: 1) исследование уровня маркеров карциноида (серотонин, 5-ОИУК, хромогранин А, нейронспецифическая енолаза); 2) рентгенография органов грудной клетки; 3) УЗИ брюшной полости; 4) компьютерная томография грудной клетки; 5) определение АКТГ, кортизола в крови, свободного кортизола в суточной моче [12].

Прогноз. При АКТГ-эктопических опухолях в большинстве случаев неблагоприятный, зависит от степени злокачественности процесса, его распространения, выраженности гиперкортицизма и времени постановки диагноза. По данным 1998—2004 гг., 5-летняя выживаемость больных с карциноидом легкого без учета гистологического подтипа опухоли при локализованной форме — 84%, в случае местнораспространенной формы — 72%, в случае метастатической формы — 27%. Выживаемость при НЭО тимуса: 5-летняя при локализованной форме — 93%, при местнораспространенной форме — 65%, при метастатической форме — 32%. Наихудший прогноз при НЭО тимуса в случае течения заболевания с развитием синдрома Кушинга.

Профилактика. Специфической профилактики карциноидных опухолей не существует. Однако борьба с курением может сыграть положительную роль в профилактике этого заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail