Фасциально-гландулярный лоскут в T-инвертированной аугментационной мастопексии: проспективное сравнение имплант-ассоциированных осложнений и стабильности нижнего полюса

За более чем столетний период применения мастопексия и редукционная маммопластика претерпели существенные изменения, трансформировавшись из преимущественно реконструктивных вмешательств в стандартизированные эстетические операции. Уже в начале XX века акцент хирургии молочной железы сместился в сторону формирования предсказуемого эстетического результата [1, 2]. В 1923 г. H. Kraske предложил метод горизонтально-вертикального уменьшения молочных желез, ставший прототипом современных техник [3]. Метод Лексера—Краске предусматривал формирование рубца в виде перевернутой буквы T и сочетал коррекцию объема железистой ткани с устранением кожного птоза [2, 4].

Существенный вклад в стандартизацию подобных оперативных вмешательств внес R. Wise (1956), разработавший систему предоперационной разметки по типу «замочной скважины» [5]. Ее внедрение упростило планирование операций и обеспечило более воспроизводимые результаты.

Во второй половине XX века хирургические подходы расширились, что сделало возможной одновременную коррекцию дефицита объема и птоза молочных желез. В этот период сформировалась концепция аугментационной мастопексии. Одним из первых ее системное описание представил M. Gonzalez-Ulloa в 1960 г. [6]. В дальнейшем техника развивалась за счет внедрения различных вариантов установки имплантатов и модификаций хирургических доступов [7, 8].

В последующем предложено значительное количество модификаций T-инвертированной аугментационной мастопексии, отличающихся типом кожного доступа, выбором питающей ножки, плоскостью установки имплантата, а также использованием дермально-гландулярных и дермальных лоскутов для формирования внутренней опоры [8—10]. Наибольшее распространение получили методики с перевернутым T-образным рубцом в сочетании с субпекторальным (dual-plane) расположением имплантата, а также варианты с использованием нижнего дермального лоскута для дополнительного покрытия и фиксации протеза [9, 11, 12].

Несмотря на разнообразие технических решений, при одномоментной аугментационной мастопексии сохраняется «механический парадокс», заключающийся в необходимости уменьшения и подтяжки кожно-железистого компонента при одновременном увеличении внутреннего объема за счет имплантата.

Нестабильность нижнего полюса молочных желез и инфрамаммарной складки является одной из наиболее важных проблем T-инвертированной аугментационной мастопексии и проявляется деформацией типа bottoming-out, рептозом, асимметрией инфрамаммарных складок [9, 13]. Данные состояния вызваны недостаточной поддержкой нижнего полюса, нарушением фиксации инфрамаммарной складки, несоответствием массы имплантата характеристикам мягких тканей и сопровождаются увеличением расстояния от соска до инфрамаммарной складки и каудальным смещением имплантата относительно сосково-ареолярного комплекса. По данным ряда исследований, такие осложнения остаются одной из основных причин неудовлетворенности пациенток эстетическим результатом и повторных операций [9, 14, 15]. В совокупности с плохим заживлением шва в области вертикального и горизонтального стыков они могут привести к наиболее грозному осложнению — протрузии и инфицированию кармана имплантата.

В литературе описаны различные технические решения для предотвращения подобных осложнений, например методы перераспределения паренхимы и формирования дермально-гландулярных лоскутов, в том числе «балконные» техники, а также применение ацеллюлярных дермальных матриксов и синтетических сеток в качестве внутренней опоры (internal bra) [16—18]. Последние снижают риск перерастяжения тканей нижнего полюса, но их применение связано с необходимостью дополнительных материальных затрат, а также может сопровождаться осложнениями, связанными с реакциями организма на инородное тело [19—21]. При этом данные научных исследований подтверждают, что применение только аутологичных тканей посредством оптимизации геометрии дермально-гландулярных лоскутов и надежной фиксации инфрамаммарной складки к фасциальным структурам грудной стенки позволяет достичь сопоставимых клинических результатов [14, 22—27].

Ключевую роль в формировании нижнего полюса молочной железы играет инфрамаммарная складка, представляющая собой сложный связочно-фасциальный комплекс [28]. Ее смещение или нарушение приводит к изменению положения и протрузии имплантата, рептозу, асимметрии контуров и формированию деформаций по типу bottoming-out [9, 29].

Несмотря на наличие разных подходов, оптимальная методика формирования и укрепления нижнего полюса при T-инвертированной аугментационной мастопексии остается предметом обсуждения.

Цель исследования — оценить влияние расщепленного фасциально-гландулярного лоскута (РФГЛ) на стабильность нижнего полюса и частоту осложнений при T-инвертированной аугментационной мастопексии.

Способ T-инвертированной аугментационной мастопексии с применением фасциально-гландулярного лоскута. По предварительно нанесенной разметке по шаблону Вайза скальпелем производили кожные разрезы. В пределах разметки осуществляли деэпидермизацию кожи. Далее в проекции инфрамаммарной складки мобилизовали ткани молочной железы вместе с собственной фасцией m. pectoralis major до середины сосково-ареолярного комплекса (САК). Следующим шагом формировали двухплоскостный карман для имплантата с рассечением нижних волокон большой грудной мышцы до нижнего края САК. Затем на нижний край верхнего лоскута (включающего подкожную жировую клетчатку, передний листок поверхностной фасции молочной железы и основную толщу паренхимы) накладывали зажим. Второй зажим фиксировали на нижнем крае нижнего лоскута (слоя паренхимы толщиной 3—5 мм, глубокого листка поверхностной фасции и собственной фасции m. pectoralis major) (рис. 1). Выполняли боковую мобилизацию верхнего лоскута в пределах вертикальных границ до уровня нижнего края САК (с отступом 1 см), тангенциально отделяя его от нижнего лоскута. Иссекали избыток, сохраняя расщепленный фасциально-гландулярный лоскут (паренхима 3—5 мм + задний листок поверхностной фасции + собственная фасция m. pectoralis major). В карман устанавливали имплантат. Затем нижний полюс имплантата покрывали расщепленным фасциально-гландулярным лоскутом, фиксируя его к поверхностной фасции Скарпа в зоне инфрамаммарной складки отдельными узловыми швами Vicryl 3/0 (рис. 2). Края раны послойно ушивали узловыми швами Monocryl 3/0, завершая интрадермальным швом Monocryl 4/0.

Рис. 1. Формирование двухплоскостного кармана и расщепление гландулярного лоскута.

Рис. 2.Фасциально-гландулярный лоскут фиксирован к поверхностной фасции Скарпа в зоне инфрамаммарной складки.

Способ «классической» T-инвертированной аугментационной мастопексии отличался от описанного выше метода отсутствием формирования РФГЛ для покрытия нижнего полюса импланта. После установки импланта в двухплоскостный карман паренхиму нижнего полюса фиксировали к фасции m. pectoralis major узловыми швами Vicryl 3/0 без тангенциальной боковой мобилизации и расщепления фасциально-гландулярного лоскута (рис. 3).

Рис. 3. Фиксация паренхимы молочной железы к фасции m. pectoralis major.

В проспективное исследование включено 96 пациенток, которым проведена T-инвертированная аугментационная мастопексия в период с мая 2023 г. по март 2025 г.

Критерии включения: пациентки с птозом молочных желез II—III степени по классификации P. Regnault, гипотрофией паренхимы, подписавшие информированное добровольное согласие.

Критерии исключения: беременность и лактация, острые инфекционные заболевания, онкологическая патология в анамнезе, системные заболевания соединительной ткани, индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м².

Пациентки разделены на две группы: группу с использованием РФГЛ для укрепления нижнего полюса (n=47) и контрольную группу (n=49) — с применением классической техники без аутотканевой опоры. Наблюдение проводилось в течение 12 мес (контрольные сроки 1, 3, 6, 12 мес) с клиническим осмотром, фотодокументированием и измерением расстояния «сосок — инфрамаммарная складка» (N-IMF) в положении стоя линейкой с точностью 0,5 см.

Критерии осложнений определены нами следующим образом:

— рептоз (повторный птоз): увеличение N-IMF на ≥2,0 см от исходного послеоперационного значения в сочетании с опущением САК (увеличение SSN-N ≥2 см) [30];

— смещение грудного импланта (bottoming-out): увеличение N-IMF на ≥3,0 см от исходного уровня при стабильном или минимально измененном положении соска, что создает визуальную диспропорцию «высокого соска» и переполненного нижнего полюса [7, 28, 29];

— асимметрия инфрамаммарной складки — при разнице сторон >0,5 см [28];

— стабильность нижнего полюса молочной железы — отсутствие критериев рептоза и bottoming-out, N-IMF ≤9 см с гармоничным контуром [8, 10].

Исследование одобрено локальным этическим комитетом АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (протокол №4 от 04.04.2024). Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании и публикацию фотоматериалов с соблюдением анонимности. Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией 1975 г. и ее пересмотренным вариантом 2000 г.

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech, версия 4.12.2 (ООО «Статтех», Россия). Соответствие количественных переменных нормальному распределению оценивали с применением критерия Шапиро—Уилка. Количественные данные описывали с помощью медианы и квартилей (Me [Q1; Q3], округлено до 1 знака после запятой). Сравнение независимых групп по количественному показателю проведено с использованием критерия Манна—Уитни, связанных — критерия Вилкоксона. Разница медиан с 95% доверительным интервалом (ДИ) рассчитывалась по методу Ходжа—Лемана. Категориальные показатели представлены в виде абсолютных значений и процентных долей (95% ДИ по методу Вильсона, округлено до 1 знака). Сравнение проведено с использованием критерия Пирсона χ², при малых ожидаемых частотах — точного критерия Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Статистически значимые различия между группами по основным характеристикам не выявлены. Медиана возраста составила 35,0 [32,0; 38,3] года у пациенток группы РФГЛ и 34,0 [29,0; 37,0] года у пациенток контрольной группы (разница 1,0 года [95% ДИ –0,3; 2,5], p=0,052 — тенденция к более молодому возрасту у пациенток контрольной группы); ИМТ — 20,8 [19,8; 22,0] и 20,7 [19,9; 21,9] кг/м² соответственно (разница 0,1 кг/м² [95% ДИ –0,4; 0,6], p=0,831). Средний объем имплантатов Mentor с микротекстурированной поверхностью составил 275,0 [250; 314] мл у пациенток группы РФГЛ и 282,5 [259; 312] мл у пациенток контрольной группы (разница –7,5 мл [95% ДИ –35,0; 20,0], p=0,811). Все имплантаты устанавливались в двухплоскостное положение (dual-plane).

Основным количественным показателем стабильности нижнего полюса молочной железы служило расстояние N-IMF, отражающее степень каудального смещения тканей. Динамика расстояния N-IMF у пациенток обеих групп в течение 12 мес наблюдения представлена в табл. 1. У пациенток группы РФГЛ отмечалось постепенное увеличение расстояния N-IMF, связанное с послеоперационным ремоделированием тканей (+0,8 см за 12 мес, статистически значимое изменение по тесту Вилкоксона, p<0,001). У пациенток контрольной группы увеличение расстояния N-IMF было более выраженным (+2,5 см, статистически значимое изменение по тесту Вилкоксона p<0,001), при этом в 2 случаях зафиксировано увеличение более чем на 3,0 см от исходного уровня, что клинически соответствовало деформации типа bottoming-out.

Таблица 1. Динамика расстояния N-IMF (см, Me [Q1; Q3])

В раннем послеоперационном периоде группы по показателю N-IMF не различались, что связано со сходными ранними послеоперационными изменениями тканей. Статистически значимые межгрупповые различия выявлены начиная с 3-го месяца наблюдения и сохранялись на последующих этапах. Полученные данные указывают на большую стабильность нижнего полюса молочной железы у пациенток группы РФГЛ по сравнению с пациентками контрольной группы.

В табл. 2 представлена частота имплант-ассоциированных осложнений в двух группах.

Таблица 2. Частота и структура осложнений

Общая частота имплант-ассоциированных осложнений была значительно ниже в группе РФГЛ — 4 (8,5% [95% ДИ 2,4; 20,8]) по сравнению с 19 (38,8% [25,2; 53,8]) в контрольной группе (p<0,001). Наиболее частым осложнением в обеих группах был рептоз: в группе РФГЛ — 3 (6,4% [1,7; 17,0]), в контрольной группе — 11 (22,4% [12,0; 37,0]), p=0,041.

Осложнения, связанные с положением имплантата (bottoming-out, протрузия и миграция), наблюдались преимущественно у пациенток контрольной группы. Однако различия по отдельным видам осложнений не достигали уровня статистической значимости (p=0,495), что, вероятно, связано с малым количеством наблюдений и ограниченной статистической мощностью.

Асимметрия инфрамаммарной складки выявлена у 1 (2,1%) пациентки группы РФГЛ и у 4 (8,2%) — контрольной группы (p=0,362). Стабильность нижнего полюса молочной железы отмечалась у 43 (91,5% [80,6; 96,9]) пациенток группы РФГЛ и 31 (63,3% [48,5; 76,2]) — контрольной группы (p=0,001). Таким образом, наибольшие различия между группами выявлены по интегральным показателям — общей частоте осложнений и стабильности нижнего полюса, что указывает на более благоприятный профиль осложнений у пациенток группы РФГЛ.

Фотодокументация иллюстрирует различия. У пациенток контрольной группы: протрузия нижнего края имплантата у пациентки А. через 1 мес после операции, видимый контур (рис. 4); латеральная миграция имплантата справа, bottoming-out (N-IMF 11,5 см) слева через 6 мес после операции у пациентки Б. (рис. 5). У пациенток группы РФГЛ отмечен минимальный рептоз. Типичный пример успешного результата РФГЛ представлен у пациентки Г. через 12 мес после операции, N-IMF 7,8 см, стабильный конус (рис. 6).

Рис. 4. ПациенткаА., через 1 мес после вмешательства, протрузия имплантата.

Рис. 5. ПациенткаБ., через 6 мес после вмешательства, латеральная миграция имплантата справа, bottoming-out (N-IMF 11,5 см) слева.

Рис. 6. ПациенткаГ., через 12 мес после вмешательства, N-IMF 7,8 см, стабильный конус.

В рамках настоящего исследования применение РФГЛ при T-инвертированной аугментационной мастопексии ассоциировалось с большей стабильностью нижнего полюса молочной железы и меньшей частотой имплант-ассоциированных осложнений по сравнению со стандартной техникой.

Основным количественным показателем служило расстояние N-IMF, характеризующее выраженность каудального смещения тканей. У пациенток группы РФГЛ отмечено умеренное увеличение данного показателя, отражающее послеоперационное ремоделирование тканей. У пациенток контрольной группы увеличение N-IMF было более выраженным, что указывает на значительное смещение нижнего полюса и снижение поддерживающей функции тканей.

По данным литературы, при физиологическом ремоделировании увеличение N-IMF обычно составляет 1,4—1,5 см [28, 29]. У пациенток контрольной группы увеличение достигало +2,5 см (p<0,001), при этом в 2 случаях превышало 3,0 см. Наблюдаемые изменения соответствовали клинической картине деформации типа bottoming-out [9].

В раннем послеоперационном периоде различий между группами не было. Начиная с 3-го месяца наблюдения они становились статистически значимыми и сохранялись в дальнейшем. Можно предположить, что эффект фасциально-гландулярного лоскута реализуется преимущественно на этапе поздней адаптации тканей, когда происходит перераспределение нагрузки на нижний полюс молочной железы. Сходные временные закономерности описаны L. Grünherz и соавт. [14], которые рассматривают период 3—6 мес как критический для формирования рубцовой ткани и стабилизации опорных структур.

Анализ структуры осложнений показал, что bottoming-out, протрузия и миграция имплантата в данной выборке наблюдались преимущественно у пациенток контрольной группы. Отсутствие статистической значимости по отдельным осложнениям, вероятно, обусловлено ограниченным количеством наблюдаемых событий. При этом интегральные показатели позволили выявить различия между группами: общая частота осложнений и стабильность нижнего полюса различались статистически значимо, что указывает на клиническую значимость этих различий.

Наблюдаемые результаты соответствуют данным систематического обзора N. Khavanin и соавт. [13], в котором совокупная частота осложнений составила 13,1%, а повторные вмешательства по поводу рецидива птоза и мальпозиции имплантатов рассматривались как одна из основных долгосрочных проблем. В настоящем исследовании осложнения, связанные с нарушением положения имплантата, отмечены только у пациенток контрольной группы, что согласуется с выводами M. Marino и соавт. [9], связывающих их развитие с недостаточной поддержкой нижнего полюса. Снижение частоты данных осложнений в группе РФГЛ сопоставимо с результатами техник, направленных на стабилизацию инфрамаммарной складки [15, 24].

Высокая частота рептоза в контрольной группе соответствует данным крупных клинических серий: коррекция данного состояния и миграции имплантатов являются основными причинами повторных операций, по данным исследования C. Messa и соавт. [15]. В то же время методы с использованием аутологичных тканей, включающие применение нижнего дермально-гландулярного лоскута (balcony technique) [12], показали более стабильные результаты, что согласуется с полученными нами данными.

Синтетические сетки и ацеллюлярные дермальные матриксы (internal bra) помогают стабилизировать инфрамаммарную складку и снизить риск развития bottoming-out, однако связаны с дополнительными материальными затратами и высокой частотой развития инфекционных осложнений (от 3 до 6,1%), сером и протрузий имплантатов [21, 31]. Аутотканевые методики, в том числе применение РФГЛ, позволяют избежать этих ограничений при сохранении уровня клинической эффективности [9, 24, 26].

С биомеханических позиций полученные результаты можно объяснить дополнительной поддержкой нижнего полюса за счет аутотканевого компонента. Формирование дополнительного слоя опоры снижает удельную нагрузку на кожно-жировой покров и способствует более равномерному распределению давления имплантата, что уменьшает вероятность его каудальной миграции и развития деформации типа bottoming-out [28].

Следует учитывать ограничения настоящего исследования. Работа выполнена в нерандомизированном дизайне, что не исключает влияние смешивающих факторов. Объем выборки является умеренным, а число отдельных осложнений — небольшим, что ограничивает анализ редких событий. Кроме того, не проводилась многофакторная корректировка, а динамика показателей оценивалась без применения моделей для повторных измерений, что может ограничивать точность оценок. Необходимо также учитывать риск ошибки первого рода при множественных сравнениях.

Полученные данные свидетельствуют о потенциальных преимуществах использования фасциально-гландулярного лоскута в контексте стабилизации нижнего полюса молочной железы. Вместе с тем для подтверждения выявленных эффектов необходимы дальнейшие исследования с более крупными выборками, стандартизированными критериями оценки и применением современных статистических подходов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Готовцева У.А., Мельников Д.В., Мантурова Н.Е.

Сбор и обработка материала — Готовцева У.А., Церр А.Е., Шпицер А.Э.

Статистический анализ данных — Церр А.Е.

Написание текста: Церр А.Е., Шпицер А.Э., Готовцева У.А.

Редактирование — Готовцева У.А., Мельников Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.