Сравнительный анализ результатов хирургической коррекции врожденной асимметрии молочных желез

Эстетическая хирургия молочных желез остается одной из самых востребованных областей пластической хирургии. Согласно последним данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), опубликованным в 2025 г., в 2024 г. в мире выполнено более 17,4 млн хирургических и 20,5 млн нехирургических эстетических процедур; это обусловило общий рост на 42,5% за последние 4 года. По данным того же отчета, аугментация молочных желез заняла третье место по популярности среди всех хирургических процедур (после блефаропластики и липосакции), что подчеркивает высокую востребованность маммопластики [1]. Ранее в отчете ISAPS за 2021 г. сообщалось, что до 25,8% пациенток обращаются к пластическому хирургу с жалобами на выраженную асимметрию молочных желез [2].

Асимметрия молочных желез определяется как несоответствие формы, объема, положения желез или сосково-ареолярного комплекса (САК) [3, 4]. По данным литературы, та или иная степень асимметрии выявляется у 88% женщин [5, 6]. Врожденная асимметрия является следствием нарушений эмбриогенеза на 5—6-й неделе внутриутробного развития или неравномерной гормональной стимуляции в пубертатном периоде [7, 8]. F. Vandenbussche (1984) на основе анализа 150 случаев предложил разделять асимметрии на истинные (мальформативные), первичные (преждевременные), вторичные (прогрессирующие) и третичные (индуцированные), подчеркивая важность этиологического фактора для выбора тактики лечения [9]. Асимметрия может проявляться изолированно или сочетаться с аномалиями грудной стенки: синдромом Поланда, воронкообразной деформацией [10]. Описаны также редкие случаи асимметрии, связанные с добавочной тканью молочной железы, что означает особый подход к хирургической коррекции [11].

В мировой литературе предложено большое количество классификаций асимметрии, основанных на этиологических, морфологических или клинических критериях [12—15]. B. Simon и соавт. (1975) предложили деление асимметрий на 6 групп в зависимости от размеров желез и локализации дефекта [12]. R. Kuzbari и соавт. (1993) модифицировали эту классификацию, добавив градацию по степени птоза [13]. D. Von Heimburg и соавт. (1996) выделили 4 типа тубулярной груди [14], а J. Grolleau и соавт. (1999) предложили более простую клинически ориентированную классификацию тубулярной деформации [10]. R. De Vita и соавт. (2019) разработали комплексную систему, учитывающую как степень осознания пациентом асимметрии, так и морфологические характеристики, и предложили соответствующий алгоритм лечения [15]. Однако ни одна из этих классификаций не стала универсально принятой и используемой, что затрудняет сравнение результатов исследований и выбор оптимальной хирургической тактики [16].

Хирургические методы коррекции асимметрии включают аугментационную маммопластику (в том числе с имплантатами разного объема), редукционную маммопластику, различные виды мастопексии, липофилинг и их комбинации [16—18]. Особую сложность представляют сочетанные асимметрии, при которых требуется одномоментная коррекция объема, формы и положения молочных желез. Современные исследования показывают, что использование имплантатов разной проекции при асимметричных тубулярных деформациях может обеспечить лучшие результаты по сравнению с резекцией ткани большей железы [19].

Большинство авторов сходятся во мнении, что выполнение разных типов операций на правой и левой железах приводит к неодинаковой динамике тканей в отдаленном периоде и повышает риск рецидива асимметрии [20, 21]. J. Bostwick подчеркивал, что наилучшие отдаленные результаты достигаются при использовании идентичных хирургических подходов [20]. В связи с этим патогенетически обоснованным представляется подход, при котором на обеих железах выполняется идентичная операция (симметричная мастопексия), а разница в объеме компенсируется использованием имплантатов разного размера и при необходимости разной формы [22].

Цель исследования — сравнить эффективность симметричной мастопексии с использованием разноразмерных имплантатов фирм «Mentor» и «Motiva» и асимметричных хирургических вмешательств при коррекции врожденной асимметрии молочных желез.

Проведено проспективное когортное исследование, включавшее пациенток, оперированных в отделении реконструктивной и пластической хирургии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва) в период с марта 2021 г. по сентябрь 2025 г. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом, все пациентки подписали информированное добровольное согласие.

Критерии включения: женский пол, возраст 18—60 лет, врожденная асимметрия молочных желез (разница в объеме, форме, положении или САК), отсутствие предшествующих операций на молочных железах, информированное добровольное согласие.

Критерии исключения: приобретенная асимметрия (постлактационная, посттравматическая, послеоперационная), синдром Поланда, беременность, лактация, онкологические заболевания.

В исследование включено 28 пациенток с врожденной асимметрией молочных желез. В зависимости от хирургической тактики сформированы две группы:

— основная (n=20) — пациентки, которым выполняли симметричную мастопексию (одинаковый тип мастопексии и/или доступа на обеих железах) с установкой разноразмерных имплантатов анатомических CPG и круглых MemoryGel («Mentor Medical Systems B.V.», Нидерланды) или Motiva SmoothSilk Ergonomix («Establishment Labs S.A.», Республика Коста-Рика);

— сравнения (n=8) — пациентки, которым проводили асимметричные операции (разные виды мастопексии и/или разные доступы на правой и левой молочных железах) с использованием указанных выше разноразмерных имплантатов.

Всем пациенткам выполняли:

— клинический осмотр, пальпацию, оценку типа асимметрии по классификациям F. Vandenbussche [9] и J. Grolleau [10];

— антропометрию: расстояние от яремной вырезки до соска (ЯВ—С), от соска до субмаммарной складки (С—СМС), от срединной линии до соска (СЛ—С), диаметр САК, ширина основания пятна молочной железы;

— фоторегистрацию в пяти проекциях;

— анкетирование по опроснику BREAST-Q.

Все операции выполнены под общей анестезией. У пациенток основной группы применяли одинаковый тип мастопексии для обеих желез: в зависимости от степени птоза (по P. Regnault) — периареолярную (n=12, 60%), Т-образную (n=6, 30%) или комбинированную с редукцией (n=2, 10%). Преимущественно выполняли формирование двухплоскостного кармана по J. Tebbetts [23]. В 4 (20% — в основной группе, 25% — в группе сравнения) наблюдениях сформирован субгландулярный карман импланта. Интраоперационный подбор имплантатов осуществляли с помощью сайзеров Mentor Volume Sizing System. Использовали грудные имплантаты анатомические CPG и круглые MemoryGel («Mentor Medical Systems B.V.», Нидерланды) и Motiva SmoothSilk Ergonomix («Establishment Labs S.A.», Республика Коста-Рика). В группе сравнения выбор доступа и типа мастопексии для каждой стороны определяли индивидуально с учетом анатомических особенностей.

Через 6 мес с момента операции выполнены измерение антропометрических данных, фоторегистрация, оценены осложнения (по классификации J. Baker для капсулярной контрактуры), проведено повторное анкетирование по опроснику BREAST-Q. Фиксировались все повторные операции и их причины.

Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics v.26. В связи с небольшими размерами групп (основная группа — 20 человек, группа сравнения — 8 человек) и отсутствием предположения о нормальности распределения количественных переменных применяли непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q1; Q3]. Сравнение количественных показателей между двумя независимыми группами выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для анализа динамики показателей внутри группы (до и после операции) использовали парный критерий Вилкоксона (Wilcoxon signed-rank test). Сравнение категориальных переменных проводили с помощью χ² (при ожидаемых частотах >5) или точного критерия Фишера (при меньших частотах). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Медиана возраста у пациенток основной группы составила 32,0 [27,0; 36,0] года, группы сравнения — 34,0 [30,0; 37,5] года (p>0,05). Тубулярная деформация по J. Grolleau выявлена у 11 (55,0%) пациенток основной группы и у 1 (12,5%) — группы сравнения. Сочетание с костной асимметрией отмечено у 5 (25,0%) и 2 (25,0%) пациенток соответственно. Исходная степень асимметрии (по сумме разниц параметров) у пациенток основной группы: выраженная — у 13 (65,0%), средняя — у 7 (35,0%); у пациенток группы сравнения: выраженная — у 7 (87,5%), средняя — у 1 (12,5%). Группы были сопоставимыми по возрасту и частоте костной асимметрии (p>0,05), однако тубулярная деформация чаще встречалась у пациенток основной группы (p<0,05).

Распределение операций представлено в табл. 1. В основной группе преобладали периареолярная мастопексия (60,0%) и Т-образная мастопексия (30,0%) с эндопротезированием молочных желез. Двум пациенткам выполнены комбинированные вмешательства с редукцией и установкой эндопротеза. У пациенток группы сравнения использованы разные асимметричные комбинации, детализированные в табл. 1.

Таблица 1. Хирургические вмешательства, выполненные участницам исследования, n (%)

Динамика медиан абсолютных разниц между сторонами представлена в табл. 2. Исходно группы не различались по большинству параметров (p>0,05). После операции у пациенток основной группы достигнута практически полная симметрия (величина медианы разниц 0—0,1 см). В группе сравнения сохранялись остаточные различия по расстоянию С—СМС (0,3 [0,1; 0,7] см) и СЛ—С (0,2 [0,1; 0,4] см); различия между группами после операции статистически значимы (p<0,05). У 2 пациенток группы сравнения через 6 мес после операции сохранялась выраженная остаточная асимметрия (сумма разниц >5 см).

Таблица 2. Показатели разницы параметров, Me [Q1;Q3]

Примечание. * — p<0,05 по сравнению с основной группой после операции (U-критерий Манна—Уитни). ЯВ—С — расстояние от яремной вырезки до соска; С—СМС — расстояние от соска до субмаммарной складки; СЛ—С — расстояние от срединной линии до соска; САК — сосково-ареолярный комплекс.

Медиана количества баллов по опроснику BREAST-Q до операции в основной группе составила 68,5 [63,0; 72,0], в группе сравнения — 64,0 [59,0; 68,0], p>0,05. Через 6 мес после операции этот показатель в основной группе достиг 99,0 [98,0; 100], в группе сравнения — 89,0 [85,0; 93,0], p<0,01. У 3 пациенток группы сравнения количество баллов по опроснику BREAST-Q не превышало 85, что коррелировало с наличием остаточной асимметрии и необходимостью повторного оперативного вмешательства.

Ранних послеоперационных осложнений (гематом, сером, инфекции) не было. У 1 пациентки основной группы отмечена ишемия в области перехода вертикального компонента шва в горизонтальный шов. Капсулярная контрактура не выявлена. Повторные операции выполнены у 5 (25,0%) пациенток основной группы и у 3 (37,5%) — группы сравнения (табл. 3). У пациенток основной группы показаниями были: коррекция САК или ее сочетание с коррекцией субмаммарной складки (n=4, 80%) и замена имплантатов на имплантаты большего объема (n=1, 20%). У пациенток группы сравнения: коррекция САК (n=2, 66,7%) и реэндопротезирование молочных желез с установкой имплантата большего объема (n=1, 33,3%). Все повторные вмешательства выполнены под общим наркозом, пациентки удовлетворены конечным результатом.

Таблица 3. Осложнения и повторные операции, n (%)

Примечание. САК — сосково-ареолярный комплекс.

Наши результаты согласуются с данными систематического обзора, выполненного A. AlQhtani (2024), в котором показано, что одномоментная симметризация не увеличивает частоту ревизий и осложнений по сравнению с отсроченными вмешательствами [24].

После операции полное отсутствие асимметрии (сумма разниц <1 см) достигнуто у 16 (80,0%) пациенток основной группы и у 2 (25,0%) — группы сравнения. Остаточная асимметрия средней степени (1—5 см) сохранилась у 4 (20,0%) пациенток основной группы и у 4 (50,0%) — группы сравнения; выраженная остаточная асимметрия (>5 см) — у 0 и 2 (25,0%) соответственно.

Наибольшее дооперационное отклонение отмечено по расстоянию от соска до субмаммарной складки (5,3 см). После операции максимальные отклонения в основной группе снизились до 0,5 см, в группе сравнения — до 0,8 см (p<0,05).

Пациентка А., 36 лет, с врожденной сочетанной асимметрией (тип III по R. De Vita, тубулярная деформация I типа слева по J. Grolleau). До операции: справа — железа размера B+ с птозом I степени, слева — тубулярная деформация с гипоплазией (размер A). Предоперационная морфометрия показала разницу расстояния ЯВ—С 1,0 см, С—СМС 5,3 см, СЛ—С 2,7 см, диаметра САК 1,9 см (рис. 1). Выполнена симметричная Т-образная мастопексия с двух сторон, установлены имплантаты разного объема и формы: справа — круглый Mentor Moderate Plus Profile 175 cc, слева — анатомический Mentor CPG 311 300 cc. Через 6 мес достигнута полная симметрия: разница по всем параметрам не превышала 0,3 см, пациентка удовлетворена результатом (рис. 2).

Рис. 1. ПациенткаА., 36 лет. Внешний вид при обращении.

Рис. 2. ПациенткаА., 36 лет. Через 6 мес после операции.

Врожденная асимметрия молочных желез остается одной из наиболее сложных проблем эстетической хирургии. Многообразие клинических проявлений и отсутствие унифицированного подхода к выбору метода лечения обусловливают необходимость поиска оптимальных алгоритмов [25]. Представленное исследование является проспективным сравнением двух принципиально различных стратегий: выполнение одинаковых (симметричных) операций на обеих железах с компенсацией разницы объема за счет имплантатов и применение асимметричных вмешательств (разные виды мастопексии, односторонние операции).

Полученные результаты убедительно демонстрируют преимущество симметричного подхода. У пациенток основной группы удалось добиться практически полной коррекции асимметрии по всем морфометрическим параметрам, тогда как у пациенток группы сравнения сохранялись статистически значимые остаточные различия, особенно в положении соска относительно субмаммарной складки. Это согласуется с выводами R. Kuzbari и соавт. [13] и R. De Vita и соавт. [15], которые показали, что однотипные операции обеспечивают более стабильный отдаленный результат благодаря одинаковой динамике тканей.

Особого внимания заслуживает динамика удовлетворенности пациенток. У пациенток основной группы медиана количества баллов по опроснику BREAST-Q через 6 мес составила 99,0, тогда как у пациенток группы сравнения — 89,0 (p<0,01). Более низкая удовлетворенность напрямую коррелировала с наличием выраженной остаточной асимметрии (25,0% пациенток) и необходимостью реэндопротезирования (33,3% повторных операций). Эти данные согласуются с результатами M. Barone и соавт. (2025), которые показали, что использование имплантатов разной проекции (вариант симметричной стратегии) обеспечивает более высокие показатели удовлетворенности по всем шкалам BREAST-Q и меньшее количество повторных вмешательств по сравнению с резекцией ткани большей железы [19].

Частота повторных операций в группе сравнения оказалась выше, чем в основной группе (37,5% по сравнению 25,0%). При этом в группе сравнения реэндопротезирование, связанное с неудовлетворенностью остаточной асимметрией, составило 33,3% от всех ревизий, что подтверждает выводы S. Bruschi и соавт. [21] о большем риске ревизий при асимметричных вмешательствах. В основной группе, напротив, доминировали коррекции САК (80% повторных операций). Это может быть объяснено индивидуальной особенностью растяжения тканей после периареолярной мастопексии: при одинаковом диаметре исходной разметки после операции ареолы могут растягиваться по-разному, и требуется вторичная коррекция. Подобные наблюдения описаны ранее [26, 27]. Так, S. Spear и соавт. отмечали необходимость дополнительной коррекции ареол при циркумареолярной мастопексии [27]. Важно, что, несмотря на более высокую частоту коррекций ареол в основной группе, эти вмешательства были малой инвазивности и не повлияли на конечную высокую удовлетворенность пациенток.

В российской литературе концепция одноэтапной коррекции асимметрии с использованием комбинации методик получила развитие в работе В.И. Шаробаро и соавт. (2016). Авторы на основании анализа 51 случая разработали алгоритм, включающий выбор оперативного доступа в зависимости от типа асимметрии, а также использование циркулярного блокирующего шва по Бенелли для коррекции диаметра ареолы [28]. Эффективность предложенного алгоритма составила 94,1% хороших и отличных результатов, что сопоставимо с данными настоящего исследования.

Применение интраоперационных сайзеров Mentor Volume Sizing System позволило точно подобрать необходимый объем имплантатов и минимизировать риск остаточной асимметрии, особенно у пациенток группы сравнения, у которых подбор был более сложным из-за разнотипности операций. Использование имплантатов, имеющих доказанную безопасность и эффективность, обеспечило низкую частоту капсулярной контрактуры и других имплантат-ассоциированных осложнений.

Ограничения исследования — небольшой размер выборки в группе сравнения и отсутствие рандомизации. Тем не менее проспективный характер и стандартизация методик повышают достоверность выводов. Дальнейшие исследования с большим числом пациентов и рандомизацией позволят подтвердить полученные закономерности.

Симметричная мастопексия с установкой разноразмерных имплантатов брендов «Mentor» и «Motiva» является эффективным методом коррекции врожденной асимметрии молочных желез, обеспечивающим более точное восстановление симметрии по сравнению с асимметричными операциями.

Пациентки основной группы демонстрируют значительно более высокую удовлетворенность результатом через 6 мес (медиана количества баллов по опроснику BREAST-Q 99,0 по сравнению с 89,0). Частота повторных операций в группе сравнения выше (37,5 и 25,0% соответственно), причем в этой группе реэндопротезирование составляет 33,3% от всех ревизий, что обусловлено остаточной асимметрией. В основной группе коррекция ареол стала наиболее частым видом повторных вмешательств (80%), что связано с индивидуальными особенностями растяжения тканей и не снижает общую высокую удовлетворенность. Применение интраоперационных сайзеров Mentor Volume Sizing System позволяет точно индивидуализировать подбор имплантатов и минимизировать остаточную асимметрию. Предложенный подход может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.