Сравнительный анализ результатов хирургической коррекции врожденной асимметрии молочных желез
Журнал: Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2026;(2‑2): 43‑50
Прочитано: 182 раза
Как цитировать:
Эстетическая хирургия молочных желез остается одной из самых востребованных областей пластической хирургии. Согласно последним данным Международного общества эстетической пластической хирургии (ISAPS), опубликованным в 2025 г., в 2024 г. в мире выполнено более 17,4 млн хирургических и 20,5 млн нехирургических эстетических процедур; это обусловило общий рост на 42,5% за последние 4 года. По данным того же отчета, аугментация молочных желез заняла третье место по популярности среди всех хирургических процедур (после блефаропластики и липосакции), что подчеркивает высокую востребованность маммопластики [1]. Ранее в отчете ISAPS за 2021 г. сообщалось, что до 25,8% пациенток обращаются к пластическому хирургу с жалобами на выраженную асимметрию молочных желез [2].
Асимметрия молочных желез определяется как несоответствие формы, объема, положения желез или сосково-ареолярного комплекса (САК) [3, 4]. По данным литературы, та или иная степень асимметрии выявляется у 88% женщин [5, 6]. Врожденная асимметрия является следствием нарушений эмбриогенеза на 5—6-й неделе внутриутробного развития или неравномерной гормональной стимуляции в пубертатном периоде [7, 8]. F. Vandenbussche (1984) на основе анализа 150 случаев предложил разделять асимметрии на истинные (мальформативные), первичные (преждевременные), вторичные (прогрессирующие) и третичные (индуцированные), подчеркивая важность этиологического фактора для выбора тактики лечения [9]. Асимметрия может проявляться изолированно или сочетаться с аномалиями грудной стенки: синдромом Поланда, воронкообразной деформацией [10]. Описаны также редкие случаи асимметрии, связанные с добавочной тканью молочной железы, что означает особый подход к хирургической коррекции [11].
В мировой литературе предложено большое количество классификаций асимметрии, основанных на этиологических, морфологических или клинических критериях [12—15]. B. Simon и соавт. (1975) предложили деление асимметрий на 6 групп в зависимости от размеров желез и локализации дефекта [12]. R. Kuzbari и соавт. (1993) модифицировали эту классификацию, добавив градацию по степени птоза [13]. D. Von Heimburg и соавт. (1996) выделили 4 типа тубулярной груди [14], а J. Grolleau и соавт. (1999) предложили более простую клинически ориентированную классификацию тубулярной деформации [10]. R. De Vita и соавт. (2019) разработали комплексную систему, учитывающую как степень осознания пациентом асимметрии, так и морфологические характеристики, и предложили соответствующий алгоритм лечения [15]. Однако ни одна из этих классификаций не стала универсально принятой и используемой, что затрудняет сравнение результатов исследований и выбор оптимальной хирургической тактики [16].
Хирургические методы коррекции асимметрии включают аугментационную маммопластику (в том числе с имплантатами разного объема), редукционную маммопластику, различные виды мастопексии, липофилинг и их комбинации [16—18]. Особую сложность представляют сочетанные асимметрии, при которых требуется одномоментная коррекция объема, формы и положения молочных желез. Современные исследования показывают, что использование имплантатов разной проекции при асимметричных тубулярных деформациях может обеспечить лучшие результаты по сравнению с резекцией ткани большей железы [19].
Большинство авторов сходятся во мнении, что выполнение разных типов операций на правой и левой железах приводит к неодинаковой динамике тканей в отдаленном периоде и повышает риск рецидива асимметрии [20, 21]. J. Bostwick подчеркивал, что наилучшие отдаленные результаты достигаются при использовании идентичных хирургических подходов [20]. В связи с этим патогенетически обоснованным представляется подход, при котором на обеих железах выполняется идентичная операция (симметричная мастопексия), а разница в объеме компенсируется использованием имплантатов разного размера и при необходимости разной формы [22].
Цель исследования — сравнить эффективность симметричной мастопексии с использованием разноразмерных имплантатов фирм «Mentor» и «Motiva» и асимметричных хирургических вмешательств при коррекции врожденной асимметрии молочных желез.
Проведено проспективное когортное исследование, включавшее пациенток, оперированных в отделении реконструктивной и пластической хирургии АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва) в период с марта 2021 г. по сентябрь 2025 г. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом, все пациентки подписали информированное добровольное согласие.
Критерии включения: женский пол, возраст 18—60 лет, врожденная асимметрия молочных желез (разница в объеме, форме, положении или САК), отсутствие предшествующих операций на молочных железах, информированное добровольное согласие.
Критерии исключения: приобретенная асимметрия (постлактационная, посттравматическая, послеоперационная), синдром Поланда, беременность, лактация, онкологические заболевания.
В исследование включено 28 пациенток с врожденной асимметрией молочных желез. В зависимости от хирургической тактики сформированы две группы:
— основная (n=20) — пациентки, которым выполняли симметричную мастопексию (одинаковый тип мастопексии и/или доступа на обеих железах) с установкой разноразмерных имплантатов анатомических CPG и круглых MemoryGel («Mentor Medical Systems B.V.», Нидерланды) или Motiva SmoothSilk Ergonomix («Establishment Labs S.A.», Республика Коста-Рика);
— сравнения (n=8) — пациентки, которым проводили асимметричные операции (разные виды мастопексии и/или разные доступы на правой и левой молочных железах) с использованием указанных выше разноразмерных имплантатов.
Всем пациенткам выполняли:
— клинический осмотр, пальпацию, оценку типа асимметрии по классификациям F. Vandenbussche [9] и J. Grolleau [10];
— антропометрию: расстояние от яремной вырезки до соска (ЯВ—С), от соска до субмаммарной складки (С—СМС), от срединной линии до соска (СЛ—С), диаметр САК, ширина основания пятна молочной железы;
— фоторегистрацию в пяти проекциях;
— анкетирование по опроснику BREAST-Q.
Все операции выполнены под общей анестезией. У пациенток основной группы применяли одинаковый тип мастопексии для обеих желез: в зависимости от степени птоза (по P. Regnault) — периареолярную (n=12, 60%), Т-образную (n=6, 30%) или комбинированную с редукцией (n=2, 10%). Преимущественно выполняли формирование двухплоскостного кармана по J. Tebbetts [23]. В 4 (20% — в основной группе, 25% — в группе сравнения) наблюдениях сформирован субгландулярный карман импланта. Интраоперационный подбор имплантатов осуществляли с помощью сайзеров Mentor Volume Sizing System. Использовали грудные имплантаты анатомические CPG и круглые MemoryGel («Mentor Medical Systems B.V.», Нидерланды) и Motiva SmoothSilk Ergonomix («Establishment Labs S.A.», Республика Коста-Рика). В группе сравнения выбор доступа и типа мастопексии для каждой стороны определяли индивидуально с учетом анатомических особенностей.
Через 6 мес с момента операции выполнены измерение антропометрических данных, фоторегистрация, оценены осложнения (по классификации J. Baker для капсулярной контрактуры), проведено повторное анкетирование по опроснику BREAST-Q. Фиксировались все повторные операции и их причины.
Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения SPSS Statistics v.26. В связи с небольшими размерами групп (основная группа — 20 человек, группа сравнения — 8 человек) и отсутствием предположения о нормальности распределения количественных переменных применяли непараметрические методы. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me [Q1; Q3]. Сравнение количественных показателей между двумя независимыми группами выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Для анализа динамики показателей внутри группы (до и после операции) использовали парный критерий Вилкоксона (Wilcoxon signed-rank test). Сравнение категориальных переменных проводили с помощью χ² (при ожидаемых частотах >5) или точного критерия Фишера (при меньших частотах). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Медиана возраста у пациенток основной группы составила 32,0 [27,0; 36,0] года, группы сравнения — 34,0 [30,0; 37,5] года (p>0,05). Тубулярная деформация по J. Grolleau выявлена у 11 (55,0%) пациенток основной группы и у 1 (12,5%) — группы сравнения. Сочетание с костной асимметрией отмечено у 5 (25,0%) и 2 (25,0%) пациенток соответственно. Исходная степень асимметрии (по сумме разниц параметров) у пациенток основной группы: выраженная — у 13 (65,0%), средняя — у 7 (35,0%); у пациенток группы сравнения: выраженная — у 7 (87,5%), средняя — у 1 (12,5%). Группы были сопоставимыми по возрасту и частоте костной асимметрии (p>0,05), однако тубулярная деформация чаще встречалась у пациенток основной группы (p<0,05).
Распределение операций представлено в табл. 1. В основной группе преобладали периареолярная мастопексия (60,0%) и Т-образная мастопексия (30,0%) с эндопротезированием молочных желез. Двум пациенткам выполнены комбинированные вмешательства с редукцией и установкой эндопротеза. У пациенток группы сравнения использованы разные асимметричные комбинации, детализированные в табл. 1.
Таблица 1. Хирургические вмешательства, выполненные участницам исследования, n (%)
| Вмешательство | Группа | |
| основная (n=20) | сравнения (n=8) | |
| Периареолярная мастопексия + эндопротезирование молочных желез | 12 (60,0) | — |
| Т-образная мастопексия + эндопротезирование молочных желез | 6 (30,0) | — |
| Редукционная маммопластика, эндопротезирование молочной желеы справа + Т-образная мастопексия, эндопротезирование молочной железы слева | 1 (5,0) | — |
| Т-образная мастопексия, эндопротезирование молочной железы справа + редукционная маммопластика, эндопротезирование молочной железы слева | 1 (5,0) | — |
| Эндопротезирование молочной железы справа + Т-образная мастопексия, эндопротезирование молочной железы слева | — | 2 (25,0) |
| Т-образная мастопексия, эндопротезирование молочной железы справа + периареолярная мастопексия, эндопротезирование молочной железы слева | — | 1 (12,5) |
| Редукционная маммопластика, эндопротезирование молочной железы справа + эндопротезирование молочной железы слева | — | 1 (12,5) |
| Периареолярная мастопексия, эндопротезирование молочной железы справа + Т-образная мастопексия, эндопротезирование молочной железы слева | — | 2 (25,0) |
| Эндопротезирование молочной железы справа + периареолярная мастопексия, эндопротезирование молочной железы слева | — | 1 (12,5) |
| Циркумвертикальная мастопексия, эндопротезирование молочной железы справа + Т-образная мастопексия, эндопротезирование молочной железы слева | — | 1 (12,5) |
Динамика медиан абсолютных разниц между сторонами представлена в табл. 2. Исходно группы не различались по большинству параметров (p>0,05). После операции у пациенток основной группы достигнута практически полная симметрия (величина медианы разниц 0—0,1 см). В группе сравнения сохранялись остаточные различия по расстоянию С—СМС (0,3 [0,1; 0,7] см) и СЛ—С (0,2 [0,1; 0,4] см); различия между группами после операции статистически значимы (p<0,05). У 2 пациенток группы сравнения через 6 мес после операции сохранялась выраженная остаточная асимметрия (сумма разниц >5 см).
Таблица 2. Показатели разницы параметров, Me [Q1;Q3]
| Параметр | Группа | |
| основная (n=20) | сравнения (n=8) | |
| Δ ЯВ—С, см | ||
| до операции | 1,7 [1,2; 2,2] | 3,2 [2,1; 4,8] |
| после операции | 0,1 [0,0; 0,2] | 0,3 [0,2; 0,4] |
| Δ С—СМС | ||
| до операции | 1,9 [1,1; 2,5] | 2,8 [1,7; 4,1] |
| после операции | 0,0 [0,0; 0,1] | 0,3 [0,1; 0,7]* |
| Δ СЛ—С | ||
| до операции | 1,4 [0,9; 1,9] | 1,5 [1,1; 2,0] |
| после операции | 0,1 [0,0; 0,2] | 0,2 [0,1; 0,4]* |
| Δ диаметра САК | ||
| до операции | 0,6 [0,4; 0,9] | 0,9 [0,6; 1,2] |
| после операции | 0,1 [0,0; 0,2] | 0,4 [0,2; 0,6] |
| Δ ширины основания | ||
| до операции | 1,3 [0,9; 1,7] | 1,5 [1,1; 2,2] |
| после операции | 0,2 [0,0; 0,4] | 0,1 [0,0; 0,3] |
Примечание. * — p<0,05 по сравнению с основной группой после операции (U-критерий Манна—Уитни). ЯВ—С — расстояние от яремной вырезки до соска; С—СМС — расстояние от соска до субмаммарной складки; СЛ—С — расстояние от срединной линии до соска; САК — сосково-ареолярный комплекс.
Медиана количества баллов по опроснику BREAST-Q до операции в основной группе составила 68,5 [63,0; 72,0], в группе сравнения — 64,0 [59,0; 68,0], p>0,05. Через 6 мес после операции этот показатель в основной группе достиг 99,0 [98,0; 100], в группе сравнения — 89,0 [85,0; 93,0], p<0,01. У 3 пациенток группы сравнения количество баллов по опроснику BREAST-Q не превышало 85, что коррелировало с наличием остаточной асимметрии и необходимостью повторного оперативного вмешательства.
Ранних послеоперационных осложнений (гематом, сером, инфекции) не было. У 1 пациентки основной группы отмечена ишемия в области перехода вертикального компонента шва в горизонтальный шов. Капсулярная контрактура не выявлена. Повторные операции выполнены у 5 (25,0%) пациенток основной группы и у 3 (37,5%) — группы сравнения (табл. 3). У пациенток основной группы показаниями были: коррекция САК или ее сочетание с коррекцией субмаммарной складки (n=4, 80%) и замена имплантатов на имплантаты большего объема (n=1, 20%). У пациенток группы сравнения: коррекция САК (n=2, 66,7%) и реэндопротезирование молочных желез с установкой имплантата большего объема (n=1, 33,3%). Все повторные вмешательства выполнены под общим наркозом, пациентки удовлетворены конечным результатом.
Таблица 3. Осложнения и повторные операции, n (%)
| Показатель | Группа | |
| основная (n=20) | сравнения (n=8) | |
| Ишемия краев послеоперационной раны | 1 (5,0) | 0 |
| Капсулярная контрактура III—IV степени | 0 | 0 |
| Гематома, серома, инфекция | 0 | 0 |
| Всего осложнений | 1 (5,0) | 0 |
| Повторные операции, в том числе | 5 (25,0) | 3 (37,5) |
| коррекция САК | 4 (80,0) | 2 (66,7) |
| реэндопротезирование молочных желез | 1 (20,0) | 1 (33,3) |
Примечание. САК — сосково-ареолярный комплекс.
Наши результаты согласуются с данными систематического обзора, выполненного A. AlQhtani (2024), в котором показано, что одномоментная симметризация не увеличивает частоту ревизий и осложнений по сравнению с отсроченными вмешательствами [24].
После операции полное отсутствие асимметрии (сумма разниц <1 см) достигнуто у 16 (80,0%) пациенток основной группы и у 2 (25,0%) — группы сравнения. Остаточная асимметрия средней степени (1—5 см) сохранилась у 4 (20,0%) пациенток основной группы и у 4 (50,0%) — группы сравнения; выраженная остаточная асимметрия (>5 см) — у 0 и 2 (25,0%) соответственно.
Наибольшее дооперационное отклонение отмечено по расстоянию от соска до субмаммарной складки (5,3 см). После операции максимальные отклонения в основной группе снизились до 0,5 см, в группе сравнения — до 0,8 см (p<0,05).
Пациентка А., 36 лет, с врожденной сочетанной асимметрией (тип III по R. De Vita, тубулярная деформация I типа слева по J. Grolleau). До операции: справа — железа размера B+ с птозом I степени, слева — тубулярная деформация с гипоплазией (размер A). Предоперационная морфометрия показала разницу расстояния ЯВ—С 1,0 см, С—СМС 5,3 см, СЛ—С 2,7 см, диаметра САК 1,9 см (рис. 1). Выполнена симметричная Т-образная мастопексия с двух сторон, установлены имплантаты разного объема и формы: справа — круглый Mentor Moderate Plus Profile 175 cc, слева — анатомический Mentor CPG 311 300 cc. Через 6 мес достигнута полная симметрия: разница по всем параметрам не превышала 0,3 см, пациентка удовлетворена результатом (рис. 2).
Рис. 1. Пациентка А., 36 лет. Внешний вид при обращении.
Рис. 2. Пациентка А., 36 лет. Через 6 мес после операции.
Врожденная асимметрия молочных желез остается одной из наиболее сложных проблем эстетической хирургии. Многообразие клинических проявлений и отсутствие унифицированного подхода к выбору метода лечения обусловливают необходимость поиска оптимальных алгоритмов [25]. Представленное исследование является проспективным сравнением двух принципиально различных стратегий: выполнение одинаковых (симметричных) операций на обеих железах с компенсацией разницы объема за счет имплантатов и применение асимметричных вмешательств (разные виды мастопексии, односторонние операции).
Полученные результаты убедительно демонстрируют преимущество симметричного подхода. У пациенток основной группы удалось добиться практически полной коррекции асимметрии по всем морфометрическим параметрам, тогда как у пациенток группы сравнения сохранялись статистически значимые остаточные различия, особенно в положении соска относительно субмаммарной складки. Это согласуется с выводами R. Kuzbari и соавт. [13] и R. De Vita и соавт. [15], которые показали, что однотипные операции обеспечивают более стабильный отдаленный результат благодаря одинаковой динамике тканей.
Особого внимания заслуживает динамика удовлетворенности пациенток. У пациенток основной группы медиана количества баллов по опроснику BREAST-Q через 6 мес составила 99,0, тогда как у пациенток группы сравнения — 89,0 (p<0,01). Более низкая удовлетворенность напрямую коррелировала с наличием выраженной остаточной асимметрии (25,0% пациенток) и необходимостью реэндопротезирования (33,3% повторных операций). Эти данные согласуются с результатами M. Barone и соавт. (2025), которые показали, что использование имплантатов разной проекции (вариант симметричной стратегии) обеспечивает более высокие показатели удовлетворенности по всем шкалам BREAST-Q и меньшее количество повторных вмешательств по сравнению с резекцией ткани большей железы [19].
Частота повторных операций в группе сравнения оказалась выше, чем в основной группе (37,5% по сравнению 25,0%). При этом в группе сравнения реэндопротезирование, связанное с неудовлетворенностью остаточной асимметрией, составило 33,3% от всех ревизий, что подтверждает выводы S. Bruschi и соавт. [21] о большем риске ревизий при асимметричных вмешательствах. В основной группе, напротив, доминировали коррекции САК (80% повторных операций). Это может быть объяснено индивидуальной особенностью растяжения тканей после периареолярной мастопексии: при одинаковом диаметре исходной разметки после операции ареолы могут растягиваться по-разному, и требуется вторичная коррекция. Подобные наблюдения описаны ранее [26, 27]. Так, S. Spear и соавт. отмечали необходимость дополнительной коррекции ареол при циркумареолярной мастопексии [27]. Важно, что, несмотря на более высокую частоту коррекций ареол в основной группе, эти вмешательства были малой инвазивности и не повлияли на конечную высокую удовлетворенность пациенток.
В российской литературе концепция одноэтапной коррекции асимметрии с использованием комбинации методик получила развитие в работе В.И. Шаробаро и соавт. (2016). Авторы на основании анализа 51 случая разработали алгоритм, включающий выбор оперативного доступа в зависимости от типа асимметрии, а также использование циркулярного блокирующего шва по Бенелли для коррекции диаметра ареолы [28]. Эффективность предложенного алгоритма составила 94,1% хороших и отличных результатов, что сопоставимо с данными настоящего исследования.
Применение интраоперационных сайзеров Mentor Volume Sizing System позволило точно подобрать необходимый объем имплантатов и минимизировать риск остаточной асимметрии, особенно у пациенток группы сравнения, у которых подбор был более сложным из-за разнотипности операций. Использование имплантатов, имеющих доказанную безопасность и эффективность, обеспечило низкую частоту капсулярной контрактуры и других имплантат-ассоциированных осложнений.
Ограничения исследования — небольшой размер выборки в группе сравнения и отсутствие рандомизации. Тем не менее проспективный характер и стандартизация методик повышают достоверность выводов. Дальнейшие исследования с большим числом пациентов и рандомизацией позволят подтвердить полученные закономерности.
Симметричная мастопексия с установкой разноразмерных имплантатов брендов «Mentor» и «Motiva» является эффективным методом коррекции врожденной асимметрии молочных желез, обеспечивающим более точное восстановление симметрии по сравнению с асимметричными операциями.
Пациентки основной группы демонстрируют значительно более высокую удовлетворенность результатом через 6 мес (медиана количества баллов по опроснику BREAST-Q 99,0 по сравнению с 89,0). Частота повторных операций в группе сравнения выше (37,5 и 25,0% соответственно), причем в этой группе реэндопротезирование составляет 33,3% от всех ревизий, что обусловлено остаточной асимметрией. В основной группе коррекция ареол стала наиболее частым видом повторных вмешательств (80%), что связано с индивидуальными особенностями растяжения тканей и не снижает общую высокую удовлетворенность. Применение интраоперационных сайзеров Mentor Volume Sizing System позволяет точно индивидуализировать подбор имплантатов и минимизировать остаточную асимметрию. Предложенный подход может быть рекомендован для широкого внедрения в клиническую практику.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
