Введение

Пупок представляет собой уникальный физиологический рубец, который образуется в процессе заживления отрезанной пуповины при рождении. Его присутствие является неотъемлемой частью естественного вида живота, в то время как его отсутствие может привести к нарушению эстетического вида живота. Кроме того, пупок неправильной формы или неправильно расположенный может привлекать непропорционально большое внимание к центральной части живота [1].

В прошлом умбиликопластика в основном была направлена на исправление пупочных грыж или восстановление поврежденного пупка. Однако с растущим спросом на пластическую хирургию и стремлением к привлекательной коррекции живота появилось множество подходов к умбиликопластике, направленных на решение эстетических проблем [2, 3].

Умбиликопластика — это хирургическая процедура создания нового пупка, обычно выполняемая во время абдоминопластики (также известной как подтяжка живота). При абдоминопластике умбиликопластика выполняется при удалении брюшного лоскута и для улучшения эстетического вида живота. Также умбиликопластика используется для создания пупка de novo, который отсутствует по врожденным или приобретенным причинам [4, 5].

Одним из ключевых достижений современной умбиликопластики является акцент на создании естественного пупка. Сегодня хирурги стремятся воссоздать идеальные форму, размер и глубину пупка, чтобы он гармонировал с общим телосложением пациента. Это включает в себя тщательную оценку анатомии брюшной полости человека, эластичности кожи и желаемого результата для соответствующей адаптации процедуры [6].

Еще одним значительным достижением является внедрение минимально инвазивных методов в умбиликопластику. Они сделали умбиликопластику более доступным и удобным вариантом для пациентов, стремящихся к косметическим улучшениям [7, 8].

Кроме того, современные методы умбиликопластики также учитывают концепцию индивидуального подхода [9, 10].

Поскольку технологии продолжают развиваться, вполне вероятно, что появятся новые инновации в области умбиликопластики [11].

Пластика пупка

Пупок является одним из центральных фокусов внимания при абдоминопластике и зачастую самой сложной задачей, поскольку пупок — это элемент, наиболее оцениваемый как пластическими хирургами, так и пациентами [12]. Одна из основных задач — это получение эстетически привлекательного пупка с невидимым рубцом. В нескольких исследованиях установлено, что более 50% пациентов не удовлетворены видом своего пупка после умбиликопластики. Предложено множество методик для получения оптимального внешнего вида пупка. Большой выбор вариантов этой операции обусловлен сложностью задачи и разными исходными данными перед операцией [13, 14].

В последние десятилетия несколько авторов [15—17] признали опасность наружных пупочных рубцов при рутинной абдоминопластике и предложили полную ампутацию исходной ножки с последующими различными методами неоумбиликопластики, способствующими некоторому типу затягивания кожи живота к апоневрозу прямой мышцы живота [18, 19].

Многочисленные предложенные методики различаются прежде всего формой кожного разреза: разрез бывает вертикальным, овальным, треугольным, прямоугольным, перевернутым U-образным, V-образным, Y-образным, X-образным и др. Все предложенные методики умбиликопластики ориентированы на получение эстетически привлекательного пупка [20—24]. Транспозиция пупка предполагает перемещение пупочного стебля путем его иссечения от кожи или отделения от апоневроза. При манипуляциях требуется особая осторожность, чтобы избежать чрезмерного растяжения, которое может привести к некрозу и выпадению пупка [25—27].

Также некроз пупка может быть вызван и инфильтрацией этой области раствором адреналина высокой концентрации, поэтому целесообразно использовать раствор адреналина более низких концентраций, например 1:800 000 или раствор Клейна [28, 29].

Варианты пластики пупка

1. Отделение пупочного стебля от апоневроза с сохранением его кожного кровоснабжения. Пупок перемещают вместе с кожно-жировым лоскутом. С пупочного стебля удаляют остатки подкожной жировой клетчатки. При наличии грыжи может потребоваться герниопластика. При излишней длине пупочного стебля его можно укоротить методом резекции избытка длины стебля.

2. Выделение пупка при помощи разреза кожи вокруг него без пересечения стебля от апоневроза. Самые популярные формы разреза, такие как полукружная или овальная, могут приводить к более заметным рубцам или другим осложнениям. Поэтому использование разрезов ромбовидной или U-образной формы может свести к минимуму эти проблемы и снизить риск сужения пупка. Укорочение ножки при необходимости помогает сформировать более естественный пупок [30—34].

Т-образный пупок и вертикальный пупок (рис. 1, 2) с прикрытием в виде капюшона выглядит наиболее привлекательно [35—37]. Техники трех лоскутов, четырех лоскутов и двух латеральных прямоугольных лоскутов на ножке также часто применяются при местной лоскутной умбиликопластике [38]. Наиболее часто описываемые методики — это локальные кожные лоскуты и техника кисетного шва [39, 40].

Рис. 1. Т-образный пупок.

Рис. 2. Вертикальный пупок [40].

E.H. Geoffrey описал технику неоумбиликопластики в виде полумесяца, она представляет собой простую и легко воспроизводимую поэтапную процедуру, результаты которой сохраняют стабильный внешний вид с течением времени Эта техника достигает всех целей умбиликопластики, таких как тщательно контролируемый размер, прикрытие и вертикальная ориентация за счет асимметричной конструкции лоскута, а также инверсия за счет тщательного прикрепления стебля пупка к брюшной стенке, и может использоваться с хорошими результатами [41].

O. Tessler и соавт. рекомендовали неперевернутый U-образный разрез для создания неопупочного лоскута — овального кожного лоскута на верхнем основании шириной 2 см и высотой 1,5 см. При этой процедуре в случае соотношения размеров, близкого к 1:1, для лоскута на верхнем основании (с целью обеспечения васкуляризации и эстетического результата) и с радиусом обезжиривания 3 см для создания пупочной впадины (даже при обезжиривании по центру поверхностно до Scarpa’s fascia на протяжении 1,5 см) не было послеоперационных осложнений [42].

J.-H. Chung и соавт. по методике TULUA использовали перевернутый U-образный разрез диаметром 1,5 см, обезжиривая 2,5 см вокруг неопупочного разреза вплоть до фасции по средней линии, с дермальной фиксацией краев перевернутого разреза. У апоневроза выполняли шесть швов полиглактином 2-0 USP, оставляя необработанный участок туннельно-устьевой формы, на котором швами простым кетгутом 3-0 USP фиксировали полнослойный кожный лоскут. Этот метод демонстрирует лучшие эстетические результаты с точки зрения формы, размера и глубины и имеет более естественный результат по сравнению с методом вертикального овального разреза [43—46].

S. Kurt Yazar и соавт. считают, что умбиликопластика трехлучевым звездчатым лоскутом может быть предпочтительнее круглой техники, поскольку она предотвращает стеноз, вызывает сокращение кругового рубца и обеспечивает естественный контур между пупком и животом [47].

A. Reho и соавт. описали свою методику, при которой V-образная форма создается путем разреза брюшного лоскута, а пупок фиксируется к влагалищу прямой мышцы живота четырьмя швами с использованием викрила 2-0 в положениях на 12 часов, 3 часа, 6 часов и 9 часов [48].

В своей методике A. Hoyos и соавт. избегали смещения пупка, они извлекали пупок, сшивали прямые мышцы живота и возвращали пупок обратно, фиксируя на брюшной стенке с помощью поверхностных швов. Преимущество их модифицированной мини-абдоминопластики заключается в том, что можно приблизиться к мышечной стенке, выполняя пликацию прямых мышц живота без необходимости извлечения пупка, избегая, таким образом, неизбежного смещения пупка вниз при мини-абдоминопластике, поскольку расположение пупка вблизи рубца и линии бикини косметически непривлекательно для большинства пациентов [49, 50].

В других работах исходный стебель пупка был резецирован вместе с удаляемыми тканями, а два отмеченных параллельных кожных лоскута были сохранены и сшиты друг против друга в глубокую медиальную фасцию, чтобы восстановить основание пупка. Дополнительные швы накладывались для сближения жировой ткани непосредственно под и над ней, усиливая эффект углубления. Традиционное верхнее и нижнее вертикальное закрытие помогло создать трехмерную форму нового пупка [51—53].

Для реконструкции пупка использовались различные методы, но цель оставалась той же. Некоторые хирурги обычно удаляют жир в околопупочной области; другие фиксируют пупочную дерму к фасции прямой мышцы. Независимо от типа разреза, идеальной процедурой будет создание пупка без шрамов. В литературе не отдается предпочтение одному методу перед другим [54].

Большинство авторов не описывают четкие критерии для выбора метода пластики, предлагая основываться на индивидуальных потребностях и особенностях пациента, навыках оперирующего хирурга и имеющемся оборудовании [55—57].

Scarless umbilicoplasty — это умбиликопластика без рубца. Дополнительно проводится укорочение пупочного стебля. Сравнив методику круговой пластики пупка со своей методикой, S.E. Bruekers и соавт. сделали вывод о ряде преимуществ своей методики: это незаметность рубцов, выраженная пупочная ямка, овальная (не щелевидная) форма пупка [58] (рис. 3).

Рис. 3. Этапы scarless-умбиликопластки по S.E. Bruekers и соавт. [58].

а — круговой разрез вокруг пупка; б — продольное рассечение пупочного стебля; в — укорочение пупочного стебля; г — фиксация основания пупочного стебля к апоневрозу; д — наложение отдельных узловых швов на края раны (нескольких адаптирующих интрадермальных швов).

Г.М. Саруханов и соавт. предложили методику с использованием X-образного разреза для умбиликопластики в составе липоабдоминопластики. Авторы учли, что основное натяжение при проведении абдоминопластики возникает по срединной линии, поэтому именно в верхней и нижней частях околопупочного разреза чаще формируются заметные грубые рубцы [38] (рис. 4).

Рис. 4. Методика с использованием X-образного разреза для умбиликопластики в составе липоабдоминопластики.

а — рассеченный мобилизованный лоскут передней стенки живота фиксирован к нижнему краю раны, и после определения позиции нового пупка специальным пупочным маркером в намеченной точке маркируют X-образный разрез, длина каждого отрезка составляет 4—5 мм; б — по намеченным линиям крестообразно рассечена кожа и сформированы четыре V-образных (треугольных) лоскута, латеральные лоскуты деэпидермизированы; в — после иссечения столбика жировой ткани на всю глубину в виде конуса по границам кожного разреза вершины треугольников по отдельности захвачены нитью полиэстер 4/0 непосредственно за дерму (деэпидермизированные лоскуты) и субдермально (кожные треугольники) [38].

Кроме того, в идеале сформированный пупок должен иметь небольшой капюшон в верхней части, а нижняя часть пупочной ямки должна иметь плавный переход, без ступенек и рубцов. Поэтому авторы решили проводить деэпидермизацию только боковых треугольников и сохранять кожу на верхнем и нижнем треугольниках [59]. На коже пупка, выведенного в сформированное отверстие на передней брюшной стенке, соответственно выполняли резекцию верхнего и нижнего треугольников, обращенных вершиной к центру пупка [60]. В результате вид пупка напоминает бабочку. Кожные края выкроенного пупка сшивают с краями периумбиликального разреза на коже передней стенки живота обвивным непрерывным швом рассасывающейся нитью капросин 5-0. Стоит отметить, что преимуществом методик умбиликопластики с фиксацией деэпидермизированных кожных лоскутов является формирование выраженного пупочного углубления (ямки) и верхнего капюшона, а также отсутствие натяжения на края кожной раны и, как следствие, формирование незаметных рубцов [61].

Наиболее неприятными осложнениями после формирования пупка являются ишемия, некроз, вторичное заживление, грубое рубцевание. Данные последствия умбиликопластики наиболее часто возникают из-за чрезмерной длины пупочного стебля, а также в случае развития острой гематомы после абдоминопластики [62].

Зачастую методику формирования неопупка используют у пациентов с большой пупочной грыжей, выраженным диастазом прямых мышц живота, резким истончением кожи параумбиликальной области, наличием рубцов в этой зоне. Перечисленные выше категории пациентов всегда имеют повышенный риск ишемии кожи пупка из-за недостаточного кровоснабжения. Некроз пупка, по литературным данным, встречается в 0,2% случаев [63].

Заключение

Пупок является важной частью живота с эстетической точки зрения, и пластические хирурги всегда стремятся сохранить или восстановить его естественную форму. Имеются методики с сохранением собственного пупка или с созданием нового. Убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе какого-либо из описанных методов, нет. Современные методы абдоминопластики с применением комбинированных операций и методик транспозиции пупка продолжают развиваться. Пластическим хирургам при принятии решения о тактике лечения таких пациентов необходимо учитывать желания и индивидуальные особенности пациентов, свои собственные хирургические навыки и, исходя из этого, выбирать оптимальное хирургическое вмешательство для конкретного пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.