Введение

Удаление имплантатов молочных желез — хирургическое вмешательство, которое существует параллельно с увеличивающей маммопластикой и не является операцией, выполняемой только при развитии осложнений. Так, согласно статистике Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons — ASPS), в 2020 г. на фоне снижения количества пластических операций из-за ковидных ограничений частота удаления имплантатов не только не снизилась, но и выросла на 8% [1]. В 2021 г. в США, согласно данным Aesthetic Society, прирост числа операций увеличивающей маммопластики составил 44%, а прирост числа удалений имплантатов — 47% (количество выполненных операций превысило 71 тыс.) [2]. Таким образом, рост популярности увеличивающей маммопластики неизбежно влечет за собой повышение числа операций по удалению имплантатов.

Причинами увеличения частоты удаления имплантатов без повторного эндопротезирования являются различные локальные осложнения, такие как капсулярная контрактура, разрывы имплантатов, рецидивирующие серомы и др. Ряд пациенток испытывают различные неспецифические симптомы, которые связывают с наличием силиконовых имплантатов в организме. Эти состояния получили названия болезни грудных имплантатов (breast implant illness — BII) [3], ASIA-синдрома [4] и другие; по мнению авторов, они являются следствием негативного влияния силикона на иммунную систему. В последнее время в связи с увеличением влияния социальных сетей на общественное мнение обсуждение потенциального влияния силиконовых имплантатов на организм приняло массовый характер [5]. Также беспокойство пациенток вызывает вероятное снижение возможности раннего выявления рака молочной железы в связи со снижением эффективности скрининговой маммографии [6], возможная связь силиконовых имплантатов груди с увеличением риска развития злокачественных новообразований, таких как различные типы лимфом и плоскоклеточный рак [7]. Другие пациентки отмечают неудовлетворенность эстетическим результатом выполненных операций, а также реопераций, направленных на исправление причин неудовлетворенности. Также эти пациентки порой жалуются на изменение восприятия своего тела со временем, на дискомфорт, связанный с ощущением инородного тела в молочных железах, на хроническую боль, ограничения физических нагрузок при занятиях спортом.

К сожалению, удаление имплантатов не такая простая оперативная процедура, как это порой кажется пациенткам, которые приняли решение отказаться от имплантатов и обращаются к хирургу с просьбой об удалении имплантатов. Изменения тканей молочной железы и грудной стенки, которые неизбежно возникают в результате воздействия на них установленных имплантатов, а также рубцовые послеоперационные процессы могут приводить к тому, что эстетический вид груди после удаления имплантатов будет значительно уступать таковому до имплантации. Данные обстоятельства могут привести к заметной деформации молочных желез и неудовлетворенности пациентки результатами выполненного оперативного вмешательства.

С целью профилактики подобного рода осложнений и снижения частоты неудовлетворительных эстетических результатов операций по удалению имплантатов молочной железы без реэндопротезирования на базе отделения пластической и реконструктивной хирургии клиники «Ланцет» Института пластической хирургии и косметологии был проведен анализ подобных оперативных вмешательств.

Материал и методы

В период с 2018 по 2022 г. хирургами отделения «Ланцет» выполнено 37 оперативных вмешательств по удалению имплантатов молочной железы без реэндопротезирования. Был выполнен анализ возраста женщин, обратившихся для эксплантации, длительности нахождения имплантатов в теле и причин, которые привели к решению удалить имплантаты. Также были выполнены анализ характера проведенных оперативных вмешательств, оценка результатов и осложнений после вмешательств.

В процессе удаления имплантатов всем пациенткам выполнялась частичная или тотальная капсулэктомия с гистологическим исследованием удаленной капсулы (рис. 1).

Рис. 1. Вид удаленных имплантатов с рассеченной капсулой. Имплантат справа с признаками разрыва.

После удаления имплантатов 30 пациенткам была выполнена мастопексия в виде перевернутой буквы Т, 1 пациентке — циркумареолярная мастопексия, 6 пациенткам мастопексия не выполнялась.

В нашей серии при мастопексии использовались два основных метода: большинству пациенток выполнялась Т-образная мастопексия в варианте с питанием сосково-ареолярного комплекса через верхнюю ножку, при этом структуры ниже сосково-ареолярного комплекса были отсечены внизу и надсечены в области боковых отделов, что обеспечивало их мобильность и возможность заполнения центральной зоны и нижнего полюса (рис. 2). Другим вариантом был доступ в боковых отделах деэпителизированной зоны с ее погружением и аутоаугментацией молочной железы в результате мастопексии (рис. 3). Оба доступа обеспечивают адекватный доступ к удаляемым имплантату и капсуле и позволяют придать молочной железе сферическую форму.

Рис. 2. Этапы мастопексии с выделением верхней питающей ножки после удаления имплантатов молочной железы и капсулэктомии.

а — удаление имплантата с капсулэктомией; б — выделение верхней питающей ножки; в — позиционирование и фиксация ареолы в верхней точке; г — вид на операционном столе после моделирования ткани и фиксации кожных лоскутов в основных точках.

Рис. 3. Вариант мастопексии после удаления имплантатов молочной железы и капсулэктомии с рассечением паренхимы в боковых отделах.

а — удаление имплантата с капсулэктомией; б — мобилизованная ткань центрального отдела с сосково-ареолярным комплексом.

Одним из важных аспектов проведенного исследования является оценка полученного результата. В первую очередь мы ориентировались на мнение самих пациенток, так как объективную оценку в этих обстоятельствах, по нашему мнению, было бы сложно дать. Пациенткам предлагалось оценить результат с точки зрения достижения той цели, которую они преследовали, обратившись за операцией по удалению имплантатов, с использованием следующей системы оценки: 1 балл — неудовлетворительный результат, требующий повторного вмешательства; 2 балла — удовлетворительный результат, возможно требующий хирургической коррекции в будущем; 3 балла — хороший результат, полностью удовлетворяющий пациентку.

Результаты

Средний возраст прооперированных пациенток составил 43 года (22—65 лет), среднее время присутствия имплантатов в теле 8,5 лет, у 13 пациенток было выполнено от 1 до 3 ревизионных операций, прежде чем они приняли решение удалить имплантаты.

Причиной удаления имплантатов у большинства оперированных пациенток была неудовлетворенность эстетическими результатами без наличия каких-либо серьезных осложнений (23 пациентки); у 9 пациенток развились осложнения эндопротезирования, такие как разрывы (у 6 пациенток), у 3 пациенток — капсулярная контрактура (в том числе у одной пациентки — с разрывом другого имплантата), у 2 пациенток — серома с явлениями воспаления (в том числе у одной пациентки — с разрывом другого имплантата).

Четыре пациентки подверглись двусторонней эксплантации в результате органосохраняющего онкопластического оперативного вмешательства по причине рака молочной железы.

Одна пациентка имела симптомокомплекс, характерный для пациенток с болезнью грудных имплантатов, и рассчитывала избавиться от этого заболевания, отказавшись от наличия силиконовых имплантатов груди в своем организме.

В серии удаленных капсул признаков злокачественных образований выявлено не было. У пациенток, которые оперировались по поводу рака молочной железы, резекция выполнялась вместе с участком прилежащей капсулы, во всех указанных случаях прорастание опухолью капсулы также не было отмечено.

Примеры полученных эстетических результатов при удалении имплантатов с мастопексией и без нее представлены на рис. 4, 5.

Рис. 4. Вид пациентки до (вверху) и через 6 мес после (внизу) удаления имплантатов с повторной мастопексией.

Рис. 5. Вид пациентки до (вверху) и через 1 год после (внизу) удаления имплантатов без мастопексии.

Шести пациенткам мастопексия не выполнялась по причине их отказа от нее или отсутствия необходимости в ней ввиду достаточного количества паренхимы и хорошего тургора кожи (см. рис. 5).

У четырех пациенток удаление имплантатов с мастопексией выполнялось в процессе органосохраняющего лечения рака молочной железы. Фотографии до и после оперативного вмешательства представлены на рис. 6.

Рис. 6. Вид пациентки до (вверху) и через 1,5 года после (внизу) онкопластической органосохраняющей операции с удалением имплантатов по поводу рака левой молочной железы, химиолучевой терапии.

В серии выполненных операций отмечены два хирургических осложнения, потребовавшие хирургической ревизии. У одной пациентки была реакция на шовный материал, осложнившаяся инфицированием, у другой пациентки в послеоперационном периоде развилась гематома, потребовавшая эвакуации. Данные осложнения неблагоприятно повлияли на эстетический результат операции.

Степень удовлетворенности пациенток результатом выполненной операции оценивалась субъективно через 6 мес после операции с использованием вышеприведенной системы оценки: 1 балл — неудовлетворительный результат, требующий повторного вмешательства; 2 балла — удовлетворительный результат, возможно требующий хирургической коррекции в будущем; 3 балла — хороший результат, полностью удовлетворяющий пациентку. Среди прооперированных нами пациенток выставленные ими оценки распределились следующим образом: 1 балл — 5 пациенток; 2 балла — 8 пациенток; 3 балла — 24 пациентки.

Среди пациенток, не удовлетворенных результатом, у четырех были выполнены повторные оперативные вмешательства в течение года, из них двум пациенткам была выполнена повторная мастопексия и липофилинг, а еще двум было проведено повторное эндопротезирование (одной пациентке — с мастопексией).

Обсуждение

Удаление силиконовых имплантатов молочной железы является активно обсуждаемой проблемой в пластической хирургии с момента начала их использования в 60-х годах XX века [8]. Наибольшие пики количества этих операций были отмечены в 90-е годы XX века — на фоне «силиконового скандала», когда FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) было вынуждено ввести мораторий на использование имплантатов молочной железы, заполненных силиконовым гелем [9]. Вторая волна эксплантаций, которая продолжается до сих пор, связана с вероятностью наличия связи между имплантатами молочной железы и развитием редкого заболевания — анапластической крупноклеточной лимфомы, ассоциированной с грудными имплантатами (BIA-ALCL), а также других типов лимфом и плоскоклеточного рака [7]. Несмотря на отсутствие понимания патогенеза и прямой причинно-следственной связи, благодаря средствам массовой информации в общественном сознании формируется устойчивый стереотип отсутствия уверенности в безопасности этих медицинских изделий.

Принимая во внимание основные причины эксплантаций и ориентируясь на результаты опроса пациенток, желающих удалить имплантаты, мы вынуждены признать, что неудовлетворенность эстетическим результатом как наиболее часто встречающаяся причина эксплантации — гораздо более широкое и емкое понятие, чем отсутствие симметрии или нежелательные эффекты наличия имплантатов молочной железы. Нередко за формулировкой «неудовлетворенность эстетическим результатом» пациентки прячут свои опасения и сомнения в безопасности силиконовых имплантатов груди; также зачастую они не отдают себе отчет в том, что изменения груди после эксплантации вряд ли улучшают их эстетический облик. Тем не менее высокая степень удовлетворенности результатами операции говорит о том, что в большинстве случаев ее цель была достигнута [10].

Пациенткам с раком молочной железы удаление имплантатов было предложено в связи с необходимостью проведения адъювантной лучевой терапии на область молочной железы в составе органосохраняющего лечения, что вызывает высокую вероятность развития капсулярной контрактуры в ранние сроки [11].

Технические аспекты удаления имплантатов без реэндопротезирования описаны в немногочисленных работах на эту тему. Так, в конце 90-х годов ХХ века была опубликована статья R.J. Rohrich и соавт. где описаны алгоритмы выбора методики того или иного варианта мастопексии или отказа от нее в зависимости от клинической ситуации [12]. В 2010 г. была опубликована работа J.F. Hönig и соавт. [13], где авторы предлагают использовать нижнюю дермогландулярную ножку с питанием на интеркостальных (септальных) перфорантных сосудах для заполнения пространства, возникающего после удаления имплантата и капсулэктомии. R.M. Graf и соавт. в 2019 г. предложили дополнительную аугментацию нижней ножки путем липофилинга [14, 15]. Одной из проблем нижней ножки, погруженной в паренхиму молочной железы и фиксированной к большой грудной мышце, является липонекроз вершины лоскута, который может приводить к формированию радиологических артефактов, ошибочно трактуемых как злокачественные изменения при скрининговой маммографии. Тем не менее в настоящее время в связи со снижением популярности нижней погружной ножки среди хирургов при мастопексии, а также с распространением магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний и состояний молочной железы подобные диагностические ошибки встречаются редко.

В нашей серии в результате использования вышеописанных техник мастопексии нам, как мы полагаем, удалось решить эстетические задачи у большинства пациенток с достаточным количеством паренхимы и птозом, однако возникли вопросы и технические трудности у пациенток со слабовыраженной паренхимой и подкожно-жировой клетчаткой, а также у пациенток, отказавшихся от мастопексии из-за нежелания иметь дополнительные рубцы. Такие пациентки, безусловно, должны быть информированы о возможных эстетических последствиях удаления имплантатов. Конечно, пациентки с прогнозируемыми неблагоприятными последствиями эксплантации могли бы быть кандидатами на липофилинг, и описание этого подхода имеется в литературе [16], однако остаются вопросы о целесообразности его применения у пациенток с болезнью грудных имплантатов, канцерофобией и другими состояниями, сопровождающимися повышенной обеспокоенностью касательно влияния различных типов воздействия извне на здоровье.

Выводы

В результате проведенного исследования мы выявили, что большинство женщин принимают решение об удалении имплантатов в результате эстетической неудовлетворенности результатами увеличивающей маммопластики или из-за развившихся осложнений. Применяя различные методики мастопексии, нам удалось достичь хороших и удовлетворительных эстетических результатов у большинства оперированных пациенток. Безусловно, для достижения оптимальных результатов требуется накопление дальнейшего опыта в решении задач сохранения и улучшения эстетического облика пациенток, которые приняли решение об удалении имплантатов молочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.