Введение

Благодаря совершенствованию методов предоперационной диагностики существенно увеличилась доля выявления доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ) у пациенток с макромастией, и перед специалистами стали возникать новые задачи, среди которых наиболее актуальной является репродуктивное здоровье, качество жизни пациенток, перенесших оперативное вмешательство.

Пациентки с установленным диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, предъявляют жалобы на симптомы распирания и боли в области груди, шеи, спины, плечевого пояса независимо от дня менструального цикла, ограничивающие активность женщины, вызывающие проблемы со сном из-за физического дискомфорта, а также на перепады настроения, депрессию.

Нет общепринятого понимания требуемой продолжительности лечения ДДМЖ и критериев оценки эффективности лечения. К общим недостаткам большинства применяемых сегодня средств можно отнести их невысокую эффективность, наличие побочного и токсического действия, необходимость их применения в виде комплекса с другими средствами, нацеленность только на облегчение патологической симптоматики, а не на более серьезную задачу — профилактику рака молочной железы (РМЖ) [1]. Наблюдается тенденция к росту числа доброкачественных новообразований молочной железы (МЖ), они диагностируются у 75—80% женского населения репродуктивного возраста [2].

Еще недавно ДДМЖ являлась патологией зрелого возраста, но в последние годы фиброзно-кистозная мастопатия значительно омолодилась и наблюдается даже в пубертатном периоде [3].

По данным Американской ассоциации пластических хирургов, макромастия, ассоциированная с ДДМЖ, является заболеванием, которое создает значительную нагрузку на здоровье пациенток. На сегодняшний день нет исследований, подтверждающих вывод о том, что консервативное лечение обеспечивает эффективное долгосрочное облегчение симптомов. Вместо этого пациентки имеют повышенный риск ожирения, связанный с трудностями при выполнении физических упражнений, поскольку размер груди влияет на осанку и движение верхней части позвоночника [4].

Клинические проявления мастопатии встречаются у 30—70% женщин, а гистологические проявления — у 90% женщин старше 30 лет, при одновременно имеющих место гинекологических заболеваниях их частота возрастает до 98%. Сочетанная патология органов репродуктивной системы занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста. Проблема рецидива ДДМЖ занимает особое место среди данных вопросов [5]. В работах отечественных пластических хирургов, занимающихся проблемой редукции МЖ, не уделено внимание патоморфологической диагностике исследуемого материала после редукции МЖ [15].

Диффузная дисплазия МЖ встречается у женщин разных возрастов, и определить ее точную распространенность в популяции сложно. Именно на этапе обследования и своевременной диагностики изменения, происходящие в тканях железы обратимы, а потому лечение диффузных доброкачественных заболеваний МЖ сегодня считается одним из методов, позволяющих предупредить развитие РМЖ [6]. Уменьшение числа дисгормональной дисплазии МЖ — прямой путь к снижению частоты злокачественных новообразований МЖ [7, 8].

Симптоматическая макромастия или диффузная дисплазия МЖ является распространенным заболеванием среди женщин во всем мире, влияющим на различные аспекты качества их жизни, в том числе на физическое и эмоциональное состояние. Дисгормональная макромастия затрудняет повседневную деятельность, снижает работоспособность и качество жизни [9]. Зарегистрированная частота гистопатологических аномалий, обнаруженных во время редукционной маммопластики, составляет 3—10%, частота злокачественных новообразований — 0,9—2,4% [10—13].

Важно отметить, что у 81% пациенток в исследовании, у которых была обнаружена аномальная гистопатология, предоперационная визуализация была нормальной. Это исследование демонстрирует, что предоперационная клиническая оценка, включая маммографию, недостаточна для выявления женщин с риском патологически значимых результатов в образцах редукционной маммопластики [14].

В этой связи особое внимание необходимо обращать на профилактику РМЖ, своевременную диагностику и терапию доброкачественных заболеваний МЖ [6].

Поскольку для профилактической мастэктомии в нашей стране показания строго ограниченны и решение вопроса о выполнении профилактической мастэктомии должно осуществляться на консилиуме с участием врача — медицинского генетика, врача-хирурга/пластического хирурга, врача-онколога и медицинского психолога [16], мы руководствуемся принятыми клиническими рекомендациями, но в связи с тем, что в клинических рекомендациях по лечению ДДМЖ [17] нет общепринятого понимания требуемой продолжительности консервативного лечения ДДМЖ и нет критериев оценки эффективности лечения пациенток с макромастией при данной патологии, предложенная методика позволяет дифференцированно подходить к выбору лечения в пользу редукции МЖ у данной категории пациенток. Хирургическая тактика в лечении данной патологии является превентивной мерой, снижающей риск развития рецидива макромастии и ДДМЖ.

Данная методика позволяет получить отличные эстетические результаты, а также улучшить репродуктивное здоровье и качество жизни больных.

Хирургический метод лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, является ключевым в лечении данной категории пациенток, так как позволяет выполнить редукцию большего объема патологически измененной железистой ткани, уменьшить объем симптоматической терапии, назначаемой гинекологом-эндокринологом, или отказаться от нее. Объем оперативного вмешательства определяется в каждом случае индивидуально. Редукция МЖ с последующей реконструкцией местными тканями проводится с учетом локализации патологического очага. При частичном вовлечении железистой ткани в патологический процесс объем восстанавливается аутологичными тканями, при тотальном поражении железы — с использованием имплантатов.

Цель исследования — разработка и унификация метода лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ.

Материал и методы

Нами проанализированы результаты лечения 105 женщин в Международном медицинском центре «ОнКлиник» (Москва) с диагнозом макромастии, ассоциированной с ДДМЖ (BI-RADS 2—3), находившихся на консервативном лечении у гинеколога-эндокринолога в течение 2 лет. Срок наблюдения составил 24,2±2,5 мес (min 6 мес, max 62 мес). Все пациентки трудоспособного возраста — в возрастном диапазоне от 22 до 55 лет (средний возраст на момент операции составлял 41,9±2,1 года), индекс массы тела пациенток варьировал в пределах 28—35 кг/м². Все пациентки перед операцией прошли маммографию и плановое клиническое обследование для исключения рака.

Согласно плану лечения пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу (n=55) вошли пациентки с макромастией, ассоциированной с ДДМЖ, которым выполнили редукцию МЖ; 2-ю группу (n=50) составили здоровые женщины, перенесшие редукцию МЖ и мастопексию.

Критерии включения в группы исследования: возраст 22—55 лет; верифицированный диагноз ДДМЖ; индекс массы тела выше 28 кг/м², но не более 35 кг/м²; инсулинорезистентность. Критерии невключения в группы исследования: сахарный диабет; индекс массы тела выше 35 кг/м²; тяжелая экстрагенитальная патология; использование комбинированных оральных контрацептивов в течение последних 3 мес; подтвержденная злокачественная опухоль МЖ или любой другой локализации.

Исследование проводилось в три этапа. На первом этапе осуществлялись клиническое обследование и предоперационная верификация диагноза (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациенток согласно полученным морфологическим результатам

На втором (хирургическом) этапе пациенткам 1-й и 2-й групп производились: редукция диффузно-измененной ткани МЖ в полном объеме с эндопротезированием — 6 (5,7%) пациенткам; частичная редукция МЖ с реконструкцией своими тканями — 84 (80%) пациенткам; субтотальная редукция МЖ с одномоментным эндопротезированием МЖ — 15 (14,3%) пациенткам. С учетом локализации гиперпролиферативного очага выбиралась техника хирургического вмешательства (табл. 2).

Таблица 2. Выполненные оперативные вмешательства при макромастии, ассоциированной с диффузной дисплазией молочных желез

На третьем этапе проводился анализ данных клинико-лабораторных исследований, особое внимание уделялось патоморфологическому исследованию.

Установлено, что после оперативных вмешательств показатели маммографической плотности снизились у 90 (85,8%) пациенток, остались на том же уровне, что и до операции, у 5 (4,7%) пациенток, 10 (9,5%) пациенток отказались от исследования.

Частота послеоперационной диагностики скрытого РМЖ в образцах после редукционной маммопластики остается низкой (см. табл. 1), но он создает значительные терапевтические трудности, требующие вмешательства онкологов.

Результаты

Анализ клинической эффективности хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, выполнению которого предшествовали оперативные вмешательства, позволил убедиться в положительном эффекте подобной тактики ведения пациенток с сочетанными гиперпластическими заболеваниями МЖ (рисунок).

Рис. Удовлетворенность результатами лечения пациенток двух клинических групп по шкале BREAST-Q.

В 1-й группе женщин (55 пациенток), перенесших редукцию МЖ и реконструкцию собственными тканями, результат оценен как отличный: были достигнуты такие же хорошие эстетические результаты, как и у пациенток 2-й группы, выраженный болевой и отечный синдром купировался, нормализовался менструальный цикл, вес снизился у 15 пациенток. По итогам патоморфологического исследования у всех 105 прооперированных пациенток (в том числе у пациенток 2-й группы) выявлена патология МЖ: диффузная кистозная мастопатия — у 48 (45,8%) пациенток, фиброаденоз МЖ — у 33 (31,5%) пациенток, фибросклероз МЖ — у 15 (14,2%) пациенток, эктазия протоков МЖ — у 7 (6,6%) пациенток, внутрипротоковая гиперплазия без атипии — у 1 (0,95%) пациентки, инвазивный протоковый рак in situ — у 1 (0,95%) пациентки.

Учитывая данные морфологического исследования, метод хирургического лечения макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, оправдывает себя, доказывает свою клиническую эффективность и позволяет убедиться в положительном эффекте подобной тактики ведения пациентов с макромастией, ассоциированной с ДДМЖ.

Обсуждение

Редукционные операции при лечении макромастии, ассоциированной с ДДМЖ, хорошо переносятся пациентками. По данным мировой литературы, до 91% пациенток после этой операции считают болевые ощущения незначительными, от 96% до 100% пациенток рекомендовали бы ее другим. Кроме того, отмечается снижение боли в спине, исправление осанки, поскольку имеется прямая связь между макромастией и сколиозом, повышается работоспособность [18—20].

Уменьшающая пластика МЖ оказывает положительное влияние на женскую сексуальную функцию, качество сексуальной жизни и сексуальное благополучие [21].

Хирургическая тактика в лечении данной патологии является превентивной мерой, снижающей риск развития рецидива макромастии и ДДМЖ.

Необходимо отметить, что использование данного метода позволило удалить злокачественное новообразование: в нашем исследовании в 1 (0,95%) случае был выявлен инвазивный рак. По имеющимся международным данным, его обнаруживают в 0,9—2,4% случаев редукции МЖ [10—13].

В эволюции методик хирургического лечения ДДМЖ уделялось внимание удалению узловых образований на фоне диффузного поражения МЖ, а также малоинвазивным методикам, не затрагивающим объем МЖ в целом и не нацеленным на достижение хорошего эстетического результата.

Очевидно, что при выборе тактики хирургического лечения макромастии необходимо руководствоваться фенотипическими особенностями, клинико-лабораторными данными, подтверждающими ДДМЖ, с детализацией и подробным описанием локализации гиперпролиферативного очага (табл. 3). В зависимости от этого подбирается редукционная хирургическая техника использования аутологичных тканей с выбором питающей гландулярной ножки МЖ. Второстепенным по значимости является редукция и реконструкция МЖ с установкой эндопротезов.

Таблица 3. Объем оперативных вмешательств в зависимости от локализации патологического очага пролиферации (n=105)

Заключение

Единый алгоритм в обследовании и хирургическом лечении макромастии, ассоциированной с доброкачественной дисплазией молочных желез, позволит добиться отличных эстетических и функциональных результатов, уменьшить частоту прогрессирования и рецидивирования доброкачественной дисплазии молочных желез, улучшить репродуктивное здоровье, а кроме этого, снизить вес пациенток, увеличить физическую активность, работоспособность, о чем свидетельствуют клинико-лабораторные обследования пациенток после хирургического вмешательства.

Частота послеоперационной диагностики скрытого рака молочной железы в образцах после редукционной маммопластики остается низкой, но он создает значительные терапевтические трудности. Для пациенток с макромастией, ассоциированной с доброкачественной дисплазией молочных желез, акцент должен делаться на тщательной предоперационной диагностике, кроме этого, рекомендуется рутинный гистологический анализ образцов ткани молочной железы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.