Введение

Появление перфорантных лоскутов повлияло на значительный прогресс в микрохирургии [1]. Основная особенность этих лоскутов — минимальный донорский ущерб, что представляет собой современную тенденцию реконструктивной хирургии лица [2]. В 2001 г. P.C. Cavadas и соавт. описали свободный лоскут на перфоранте медиальной икроножной артерии (ПЛМИА — перфорантный лоскут медиальной икроножной артерии) как альтернативу традиционного островкового кожно-мышечного медиального икроножного лоскута. Первоначальное описание ПЛМИА включало в себя 6 случаев реконструкции стопы [3]. В последующем лоскут активно использовался в травматологии: в качестве пластического материала при реконструкции мягких тканей нижних конечностей — областей колена, голени и голеностопного сустава [4—7]. В 2011 г. G.H. Lin и соавт. охарактеризовали его как идеальный тонкий лоскут с минимальным донорским ущербом для устранения дефектов верхних конечностей [8]. С недавнего времени его начали применять для устранения дефектов языка [9—10].

ПЛМИА в последнее время стал популярен как альтернатива радиального лоскута предплечья и переднелатерального лоскута бедра, особенно при реконструкции в области головы и шеи [5, 11—13].

Источник кровоснабжения ПЛМИА — медиальная икроножная артерия, которая отходит от подколенной артерии и принимает участие в кровоснабжении икроножной мышцы, а ее перфорантные сосуды (ПС) проходят сквозь собственную фасцию голени и питают кожу заднемедиальной поверхности голени (рис. 1).

Рис. 1. Аксиальная проекция сосудов голени, иллюстрирующая ход медиальной икроножной артерии.

Основными преимуществами лоскута считаются минимальный донорский ущерб, первичное закрытие донорского дефекта, возможность использования тонкого лоскута размерами до 14×12 см с длиной сосудистой ножки до 17 см [3—10].

При анализе отечественной и зарубежной литературы сведений об использовании ПЛМИА в качестве пластического материала для устранения мягкотканных дефектов средней зоны лица нами найдено не было. Исходя из вышесказанного, цель настоящего исследования — клиническое обоснование применения ПЛМИА для устранения мягкотканных дефектов средней зоны лица.

Материал и методы

За период 2019—2021 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"» Минздрава России было выполнено хирургическое лечение 11 пациентов с дефектами и деформациями средней зоны лица с использованием ПЛМИА. Среди пациентов мужчин было 7 (63,6%), женщин — 4 (36,4%). Наибольший удельный вес представляла возрастная категория пациентов от 20 до 65 лет, средний возраст составлял 39 лет и 3 мес. Этиологическими факторами возникновения дефектов средней зоны лица являлись доброкачественные и злокачественные новообразования, а также травматические повреждения. Длительность наличия дефекта у пациентов варьировала от 6 мес до 4 лет (табл. 1).

Таблица 1. Этиология и длительность течения заболевания

С учетом локализации и типа дефектов они были разделены согласно классификации J.S. Brown и R.J. Shaw (2010). При расположении дефекта в пределах нескольких областей определяли его преимущественную локализацию в какой-либо из описанных областей. Также дефекты были разделены в соответствии с компонентами: мягкотканные, костные, комбинированные (табл. 2).

Таблица 2. Распределение дефектов по локализации и типу согласно классификации J.S. Brown и R.J. Shaw (2010)

Примечание. VI — дефект центральной зоны лица; VIa — центральный дефект твердого неба без дефекта альвеолярного отростка; VIb — дефект твердого неба по одну сторону от средней линии без вовлечения перегородки носа; VIc — дефект твердого неба с вовлечением средней линии и носовой перегородки; VId — дефект более половины твердого неба.

При клиническом осмотре реципиентной области проводили измерение площади дефекта. На область дефекта накладывали прозрачную пленку и повторяли его контур. Затем пленку с нанесенным контуром помещали на миллиметровую бумагу и с ее помощью рассчитывали площадь дефекта в см², пользуясь при этом приближенной формулой вычисления площади эллиптической формы (Goldman, Salcido, 2002):

S=π×(a/2)×(b/2),

где a и b — большой и меньший диаметры, p≈3,14.

При клинической оценке донорского участка — заднемедиальной поверхности голени — изучали цвет, структуру, тургор кожи, обращали внимание на наличие рубцовых деформаций, волосяного покрова, толщину подкожно-жировой клетчатки, наличие телеангиэктазий, проводили pinch test, определяли доминантную ногу.

Для составления плана лечения, планирования тактических и технических аспектов операции выполняли стандартные клинико-лабораторные и инструментальные обследования, в том числе ультразвуковое исследование (УЗИ) кровеносных сосудов и мультиспиральную компьютерную томографию в сосудистом режиме (МСКТ-ангиографию) области головы, шеи и нижних конечностей.

Комплексное УЗИ кровеносных сосудов включало в себя определение особенностей топографии и качественных характеристик периферических ветвей наружной сонной артерии, икроножной артерии, ее перфорантных сосудов (ПС). МСКТ-ангиография позволяла оценить состояние костей лицевого скелета и ангиоархитектонику как реципиентной, так и донорской областей. Исследование имело принципиальное значение при выборе реципиентной артерии с определением предполагаемого уровня наложения анастомоза, а также при выборе донорской голени с учетом предполагаемой длины сосудистой ножки. По данным УЗИ и МСКТ-ангиографии наносили прецизионную разметку лоскута и ПС на заднемедиальной поверхности голени.

По результатам клинико-лабораторного исследования определяли тактику лечения, объем хирургического вмешательства, а степень хирургического и анестезиологического рисков оценивали согласно онлайн-калькулятору, разработанному American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) в 2013 г. [14]. Калькулятор был разработан и усовершенствован на основе дооперационных и послеоперационных данных около 2,7 млн проведенных операций более чем в 586 медицинских учреждениях в период с 2010 по 2014 г. [15]. Анкета включает в себя 21 вопрос о пациенте, в том числе возраст, пол, вес, рост, сопутствующие заболевания, информацию о проведенной лучевой терапии, приеме лекарственных препаратов и предстоящем объеме операции. По результатам тестирования формировались шкалы 13 возможных вариантов осложнений и предполагаемая длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Однако в данной работе мы использовали две основные шкалы: «серьезное осложнение» (представлена инфарктом миокарда, пневмонией) и «любое другое осложнение» (представлена тромбозом, ревизией сосудистой ножки в раннем послеоперационном периоде и расхождением швов).

Хирургическая техника

Реконструктивно-пластические операции проводили двумя бригадами хирургов одновременно.

Первая бригада формировала воспринимающее ложе с последующим выкраиванием шаблона по размеру и форме сформированного ложа и выделяла реципиентные сосуды.

Вторая бригада выделяла ПЛМИА под оптическим увеличением. Подъем лоскута осуществляли в положении пациента лежа на спине с отведенным кнаружи бедром и согнутым на 90° коленом. Принципиального значения выбор стороны донорской конечности не имеет, так как икроножная мышца не входит в состав лоскута. Однако мы задействовали чаще всего не доминантную нижнюю конечность либо полагались на качественные и количественные характеристики ПС по данным УЗИ.

На этапе предоперационной подготовки проводилось УЗИ ПС заднемедиальной поверхности голени: оценивали количество, диаметр и расположение ПС, идущих от икроножной артерии. По результатам УЗИ и определения искомого ПС наносили предоперационную разметку в проекции медиальной икроножной мышцы. Как правило, ПС находились в проекции медиальной икроножной мышцы, а именно в области линии, проведенной из точки А (центр подколенной складки) в точку Б (центр медиальной лодыжки), на 8—12 см ниже подколенной складки, в зоне радиусом до 2—3 см (рис. 2). Ширина лоскута не должна превышать 6 см для свободного первичного закрытия донорской раны, длина лоскута может достигать 10 см при включении одного ПС и 15 см при включении двух и более ПС.

Рис. 2. Предоперационная разметка лоскута.

По результатам разметки приступали к выделению лоскута (рис. 3): рассекали кожу голени, подкожно-жировую клетчатку, собственную фасцию голени с медиальной границы предварительно намеченного лоскута. Диссекцию продолжали до обнаружения ПС медиальной икроножной артерии. При выделении лоскута сохраняли все найденные ПС. В случае если диаметр ПС был более 1 мм, а наполняемость ПС удовлетворительная, переходили на внутримышечную диссекцию икроножной артерии, где мышечные ПС лигировали и пересекали. Сосудистую ножку, состоящую из икроножной артерии и двух комитантных вен, выделяли в краниальном направлении и завершали ее выделение до достижения необходимой длины сосудистой ножки (11—16 см). В некоторых случаях выделение сосудистой ножки завершали у устья медиальной икроножной артерии.

Рис. 3. Хирургическая техника выделения лоскута.

а, б — выделение перфорантов икроножной артерии в субфасциальном (ареолярном) слое; в — икроножная артерия выделена в мышечном слое икроножной мышцы; г — лоскут отсечен.

Далее проводили окончательное моделирование лоскута с учетом предоставленного первой бригадой шаблона сформированного воспринимающего ложа. Сосудистую ножку отсекали и фиксировали лоскут в воспринимающем ложе, накладывали анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами под оптическим увеличением. Рану в области голени зашивали.

Жизнеспособность лоскута оценивали клинически и при помощи портативного доплера.

Результаты

В 10 из 11 случаев нами был использован ПЛМИА для устранения мягкотканных дефектов средней зоны лица: при центральном дефекте твердого неба без дефекта альвеолярного отростка, при дефектах твердого неба по одну сторону от средней линии без вовлечения перегородки носа, при дефекте твердого неба с вовлечением средней линии и носовой перегородки, при дефектах более половины твердого неба (табл. 3). В одном случае интраоперационно было принято решение отказаться от использования ПЛМИА в связи с маленьким диаметром ПС (≤1 мм) и неадекватным наполнением сосудистой ножки при ее выделении.

Таблица 3. Характеристики пациентов, клинические особенности, исходы

Примечание. Реципиентные сосуды: ВЩА — верхнещитовидная артерия; ЛА — лицевая артерия; ППА — подподбородочная артерия; ПВА — поверхностная височная артерия; ВЩВ — верхне-щитовидная вена; ЛВ — лицевая вена; ППВ — подподбородочная вена; ЯВ — язычная вена; ПВВ — поверхностная височная вена.

Площадь дефекта в среднем составляла 22,9 см². Размеры выделенных лоскутов варьировали от 3×4 см до 9×8 см, длина сосудистой ножки составляла от 11 до 16 см, толщина — от 0,4 до 0,9 см. В 3 случаях были сохранены по два ПС на лоскуте. Реципиентными сосудами выступали верхнещитовидные, лицевые, подподбородочные, поверхностные височные артерии и вены.

Средний показатель хирургического риска развития «серьезного осложнения» составил 25,16%, «любого другого осложнения» — 30,53% согласно результатам проведенного анализа по ACS NSQIP.

В одном случае у женщины 65 лет, имевшей в анамнезе лучевую терапию (СОД 90 Гр) по поводу злокачественного образования, риск развития осложнения расценивался в 35,3%, мы наблюдали венозный тромбоз, вследствие которого развился некроз лоскута. В последующем пациентке был изготовлен протез-обтуратор и пациентка была функционально реабилитирована.

Средняя длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре составляла 8 дней, что несколько меньше предполагаемой длительности (10 дней), подсчитанной с помощью онлайн-калькулятора ACS NSQIP. Средний период динамического наблюдения за пациентами составлял 12,7 (от 3 до 18) мес.

Донорский ущерб

Во всех случаях донорскую рану закрывали местными тканями. Пациентам разрешали самостоятельно ходить с применением костылей на 2-е сутки после операции, без использования костылей — на 8-е сутки. Неудобства и ограничения при ходьбе проходили к окончанию первого месяца после операции. В отдаленном послеоперационном периоде в области донорской голени не отмечено снижения мышечной силы, нарушения чувствительности и функциональных изменений, а послеоперационный период протекал без осложнений.

Клинический пример

Пациент П., 48 лет, диагноз: «посттравматический дефект и деформация средней зоны лица: костно-хрящевого отдела носа, верхней челюсти, твердого неба. Стеноз слезоотводящих путей. Состояние после ряда операций и перенесенного хронического остеомиелита верхней челюсти». Получил травму на охоте в 2014 г. в результате нападения медведя. Впоследствии была выполнена операция по месту жительства: остеосинтез костей лицевого скелета (скуловых костей, верхней челюсти), попытка устранения дефектов неба, устранение выворота нижнего века OS, кантопластика. В последующем хирургического лечения не проводилось, за медицинской помощью не обращался.

Пациента в первую очередь беспокоило попадание воды и пищи в нос из полости рта, выраженное нарушение речи, носового дыхания, постоянное отделяемое из полости носа. В связи с описанными жалобами пациент был направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «НМИЦ "ЦНИИСиЧЛХ"» Минздрава России из отдаленного региона России.

При внешнем осмотре обращало на себя внимание изменение конфигурации лица за счет посттравматического дефекта и деформации средней зоны. В области верхней и средней зоны лица имелись множественные нормотрофические рубцы.

При осмотре в полости рта, в области твердого неба, визуализированы два сквозных дефекта твердого неба неправильной формы размерами до 4,0 см и 2,0 см в диаметре соответственно; дефекты сообщались с полостью носа и правой верхнечелюстной пазухой. Отмечалось прорезывание металлоконструкции через слизистую оболочку в проекции бугра верхней челюсти справа. Слизистая оболочка полости рта рубцово-измененная, преддверие рта верхней челюсти отсутствовало, верхняя губа западала кнутри. Потеря зубов верхней и нижней челюстей (рис. 4).

Рис. 4. Фотография пациента П. 48 лет до операции в прямой (б) и полуаксиальной проекции справа (а) и слева (в), в полости рта (г, д, е).

При анализе сосудистого режима мультиспиральной компьютерной томографии головы и шеи (рис. 5) выявлено, что ветви наружной сонной артерии проходимы, без признаков интравазальной компрессии, атеросклеротических бляшек сосудов не выявлено. Ветви правой наружной сонной артерии извиты, слева отмечаются рубцовые тяжи.

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерная томография головы и шеи (3D-реконструкция) в сосудистом режиме до операции: в прямой (б) и полуаксиальной проекции справа (а) и слева (в).

По данным УЗИ сосудов головы и шеи выполнена оценка предполагаемых реципиентных сосудов — лицевой артерии, лицевой и подподбородочной вен, определен их диаметр, линейная скорость кровотока, выполнена качественная оценка состояния сосудистой стенки. По результатам УЗИ донорской области выполнена оценка проходимости артерий и вен нижних конечностей; определена локация икроножной артерии и ее ветвей, глубина залегания, скорость кровотока, диаметр в области отхождения от подколенной артерии (на уровне щели коленного сустава).

Пациенту было предложено многоэтапное лечение: первым этапом планировалось удалить металлоконструкции, выполнить рефрактуру, репозицию и остеосинтез костей средней зоны лица и устранить образовавшийся дефект реваскуляризированным сложносоставным малоберцовым аутотрансплантатом. Однако от предложенного варианта лечения пациент категорически отказался, так как занимается таежным оленеводством, требующим высокой физической активности.

В связи с этим в качестве пластического материала был выбран альтернативный лоскут, характеризующийся минимальным донорским ущербом. Таким образом, в первую очередь было принято решение удалить металлоконструкции, разобщить ротовую и носовую/верхнечелюстную полости с использованием ПЛМИА.

Также на этапе предоперационной подготовки пациенту выполнена оценка возможных хирургических рисков: риск развития «серьезного осложнения» составил 17,9%; в то время как риск развития «любого другого осложнения» составил 22,3% (рис. 6).

Рис. 6. Индивидуальная шкала пациента с возможными хирургическими осложнениями, данные подсчитаны с помощью калькулятора ACS NSQIP.

Операция проводилась двумя бригадами одновременно. Первая бригада формировала воспринимающее ложе путем разреза слизистой оболочки, окаймляющей дефекты неба, с формированием слизисто-надкостничных лоскутов и опрокидыванием их к центру дефекта, создавая тем самым внутреннюю выстилку отсутствующей нижней стенки верхнечелюстной пазухи и дна полости носа, отграничивая их от полости рта. Таким образом формировали воспринимающее ложе овальной формы размерами около 4,0×3,5 см. Также выполняли эндоскопическую санацию верхнечелюстной пазухи и удаляли металлоконструкции. В последующем через разрез кожи по верхней шейной складке в правой поднижнечелюстной области выделяли реципиентные сосуды: лицевую артерию, лицевую и подподбородочную вены. Далее формировали тоннель, идущий от области воспринимающего ложа в подслизистом слое параллельно крыловидно-нижнечелюстной складке в рану правой поднижнечелюстной области. Выделение ПЛМИА проводили по стандартному хирургическому протоколу.

Заметим, что в данном клиническом случае мы сохранили один ПС, длина сосудистой ножки составляла 14 см, сосудистая ножка была представлена одной артерией и двумя венами диаметром до 1 мм и до 2 мм соответственно (рис. 7). Размер лоскута составил около 4,5×4,0 см, а его толщина — 4 мм, далее сосудистую ножку отсекали, лоскут фиксировали в воспринимающем ложе узловым швами к слизистой оболочке, окружающей дефект, а сосудистую ножку лоскута проводили через ранее сформированный тоннель. Выполняли микрососудистые анастомозы «конец в конец» между правой лицевой и икроножной артериями, правой лицевой, подподбордочной и двумя икроножными венами шовным материалом Prolene 9-0.

Рис. 7. Этапы выполнения оперативного вмешательства.

а — выделение перфоранта (1) икроножной артерии в субфасциальном слое; б — сформированное воспринимающее ложе; в — выделение икроножной артерии (2) в межмышечном слое икроножной мышцы (3); г — лоскут фиксирован в воспринимающем ложе.

Рану донорской области закрывали местными тканями без натяжения. На область левой голени и бедра фиксировали эластичный бинт.

В результате проведенной операции дефект неба был устранен с помощью ПЛМИА. Операция и ранний послеоперационный период протекали без особенностей. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Пациент был выписан на 9-е сутки после операции.

При контрольном осмотре через 12 мес: в полости рта лоскут несколько бледнее окружающей слизистой оболочки полости рта, незначительно выступает над окружающими тканями, тургор его сохранен; в донорской области определяется послеоперационный нормотрофический рубец, пальпация области голени безболезненна, движения голеностопного сустава не ограничены. При активных физических нагрузках пациент не отмечал функциональных нарушений со стороны нижних конечностей, чувствительность заднемедиальной поверхности голени сохранена (рис. 8).

Рис. 8. Фотографии пациента П. 48 лет через 6 мес после операции: полость рта (а), донорская область (б).

В настоящее время пациент находится на этапе сложного зубочелюстного протезирования с опорой на скуловые имплантаты.

Обсуждение

Ежегодно увеличивается количество пациентов с дефектами челюстно-лицевой области. Большая часть дефектов средней зоны лица возникает как следствие онкологических резекций или травматических повреждений [16, 17]. Хирургическое лечение этой категории больных представляет сложную задачу, поскольку средняя зона лица наиболее сложна по своему строению и объему выполняемых функций. Ее скелет, образованный шестнадцатью тонкими костями, состоит из множества полостей: полости глазниц, носа с его придаточными пазухами. Повреждение хотя бы одного из анатомических образований средней зоны лица часто влечет за собой изменения в граничащих с ней структурах [18]. Хирургическое лечение больных с дефектами и деформациями этой области требует достижения не только функциональных, но и эстетических результатов.

В настоящее время для устранения дефектов мягких тканей в области средней зоны лица наиболее часто используют местные ткани, ротационные слизисто-мышечные лоскуты на сосудистой ножке с близлежащих участков [19, 20]. Однако такие методики могут быть использованы лишь при небольших по площади дефектах. Стоит отметить, что в некоторых случаях, несмотря на осуществляемые мероприятия, результаты проводимых вмешательств не всегда удовлетворяют пациентов.

С целью закрытия обширных мягкотканных дефектов средней зоны лица было описано применение свободных реваскуляризированных лоскутов: локтевого, радиального лоскута предплечья, переднелатерального лоскута бедра, лоскута широчайшей мышцы спины, лоскута прямой мышцы живота [21, 22].

На сегодняшний день тенденции в хирургии основываются на минимизации донорского ущерба и рациональном подходе к выбору пластического материала при устранении дефектов лица. Хотя переднелатеральный лоскут бедра и является «рабочей лошадкой» среди всех перфорантных лоскутов, ПЛМИА набирает популярность.

В нашей работе мы показали эффективное применение ПЛМИА как альтернативы радиальному лоскуту предплечья и переднелатеральному лоскуту бедра при устранении дефектов средней зоны лица.

Длина сосудистой ножки ПЛМИА, согласно результатам нашего исследованиями, в среднем составила 13,9 см. Исследования, проведенные другими авторами [3, 6, 23—25], подтверждают эти цифры: средняя длина сосудистой ножки составляла 10—17 см (P.C. Cavadas, 2001), 10,2 см (A.R. Molina, 2017), 16 см (A. Thione, 2004; A.K. Farrukh, 2018). Из литературных данных известно, что сосудистая ножка длинной более 10 см при дефекте, расположенном в средней зоне лица, позволяет свободно, без применения сосудистой вставки, наложить анастомоз в пределах ветвей наружной сонной артерии. В нашем исследовании чаще всего реципиентными сосудами выступали: лицевая артерия, лицевая и верхнещитовидная вены.

Как при выделении радиального лоскута предплечья, переднелатерального лоскута бедра, так и при выделении ПЛМИА имеется возможность работать двум бригадам одновременно, что значительно сокращает продолжительность хирургического вмешательства [26].

Согласно проведенному анализу литературных данных [5], одни из максимальных размеров лоскутов представлены в работах H.K. Kao (2010) — 14×12 см, A.K. Farrukh (2018) — 14×10 см, A. Thione (2004) — 13×8 см. Минимальный размер лоскута встречается у C.H. Lee (2019) — 5,5×2,3 см. В нашем исследовании максимальный размер лоскута составил 9,9×7,5 см, минимальный — 3,5×4,3 см.

Анатомические исследования P.C. Cavadas (2001) и G.G. Hallock (2002) доказали, что крупные кожно-мышечные перфоранты медиальной головки икроножной мышцы существовали более чем в 90% случаев. H.K. Kao и соавт. (2010) установили, что среднее количество ПС составляло 2,7 (диапазон от 1 до 5), а среднее число крупных ПС (диаметр более 0,5 мм) — 1,6—0,7 (от 1 до 3). По данным J.R. Dusseldorp (2014), количество ПС варьирует от одного до четырех, но обычно идентифицируют два доминирующих ПС. В трех случаях нашего клинического исследования было сохранено по два ПС на лоскуте, что позволяет устранять сквозные дефекты средней зоны лица, а именно использовать его в качестве химерного лоскута.

ПЛМИА обеспечивает ряд преимуществ по сравнению с вышеупомянутыми лоскутами.

Во-первых, ПЛМИА тонкий, что подтверждают результаты нашего клинического исследования: средняя толщина лоскута составляла 6,3 мм. По данным литературы, толщина лоскута может варьировать в пределах 4—15 мм [3, 5, 24, 27], что более чем в 2 раза меньше толщины переднебокового лоскута бедра. Согласно исследованию A.R. Molina (2017) по оценке донорской области бедра, толщина мягких тканей данной области составила 17 мм [23]. В связи с избыточным объемом в последующем необходимо проводить дополнительные корригирующие операции по истончению лоскута переднебоковой поверхности бедра [28, 29]. Мы считаем, что имеющийся объем мягких тканей переднебокового лоскута бедра требуется не во всех клинических случаях. В случаях, когда необходимо устранить внутриротовые и средние по площади дефекты, выбор тонкого лоскута, такого как ПЛМИА, имеет решающее значение для функционального результата. При более крупных дефектах объем лоскута более важен, чем податливость, например чтобы восстановить функцию глотания, и в этих ситуациях переднелатеральный лоскут бедра может быть более подходящим.

Во-вторых, донорский ущерб после забора ПЛМИА расценивается как минимальный, так как при его выделении сохраняется икроножная мышца, которая не включается в состав лоскута, а забор лоскута не компрометирует магистральное кровообращение в нижней конечности. В период послеоперационного наблюдения, так же как и H.K. Kao и соавт. [27], мы не наблюдали случаев слабости икроножных мышц. В то время как функциональные и эстетические проблемы, а также забор магистральной артерии были названы в качестве основных недостатков, связанных с использованием свободного радиального лоскута предплечья [27], исследование D.D. Hekner и соавт. [30] показало, что сила сжатия кисти и восприятие холода донорской руки у пациентов, перенесших операцию по забору радиального лоскута предплечья, были снижены. В литературе встречаются такие осложнения, как ограничение разгибания в лучезапястном суставе, снижение чувствительности ввиду повреждения ветвей лучевого нерва [31]. Кроме того, значительным эстетическим недостатком является внешний вид донорской области после забора радиального лоскута предплечья, который особенно плохо переносится женщинами, поэтому довольно часто пациенты избегают ношения одежды с короткими рукавами [32]. Значительный ущерб представлен также использованием расщепленного кожного аутотрансплантата при закрытии донорской раны. В 30—50% таких случаев возникают осложнения, большая часть из которых представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [32]. Во всех случаях нашего исследования с применением ПЛМИА донорская рана всегда была закрыта местными тканями, без использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата, что сводило к минимуму эстетический недостаток.

Использование калькулятора, разработанного American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) для оценки степени хирургического риска, позволило нам определять тактику хирургического лечения, анализировать возникшие осложнения и прогнозировать длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

По результатам анализа применения калькулятора ACS NSQIP в исследовании нами были выявлены максимальные показатели возможных осложнений — 35,3 и 42,0%. Действительно, в двух случаях мы столкнулись с осложнениями. В первом случае в раннем послеоперационном периоде возник венозный тромбоз, вследствие которого развился некроз лоскута. Во втором случае интраоперационно в связи с неадекватным наполнением сосудистой ножки и высоким риском потери лоскута было принято решение отказаться от его применения. В связи с этим мы считаем, что применение калькулятора ACS NSQIP является необходимым на этапе предоперационной подготовки у микрохирургических пациентов с целью объективной оценки возможных осложнений и прогнозирования средней длительности послеоперационного пребывания пациента в стационаре.

На основании представленного клинического материала показана возможность эффективного применения ПЛМИА для устранения мягкотканных дефектов средней зоны лица.

Таким образом, благодаря постоянству анатомии заднемедиальной поверхности голени, небольшой толщине подкожно-жировой клетчатки, возможности выделения лоскута различных размеров, длине сосудистой ножки, минимальному донорскому ущербу, ПЛМИА является хорошим пластическим материалом для устранения дефектов мягких тканей средней зоны лица. Однако метод требует тщательной предоперационной подготовки, оценки возможных рисков, знания анатомии донорской области, высокопрофессионального владения микрохирургической техникой и грамотного анестезиологического обеспечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Б. Буцан, А.А. Гайбадулина

Сбор и обработка материала — К.С. Салихов, А.А. Гайбадулина, М.Н. Большаков, А.С. Добродеев

Статистическая обработка — К.С. Салихов, А.А. Гайбадулина, С.Г. Булат

Написание текста — А.А. Гайбадулина, М.Н. Большаков, С.Г. Булат

Редактирование — С.Б. Буцан, А.С. Добродеев

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.