Перфорантные лоскуты (perforatorflaps) представляют собой конечную линию эволюции лоскутов, включающую случайные, мышечно-кожные и кожно-фасциальные лоскуты (табл. 1)

В хирургии эра перфорантных лоскутов началась в 1989 г., когда профессора I. Koshima и S. Soeda [2] закрыли дефект полости рта кожным лоскутом, кровоснабжаемым сосудом из бассейна нижней эпигастральной артерии. При этом авторы описали полное сохранение прямых мышц живота и, как следствие, отсутствие избыточной толщины лоскута, а также обширной травмы передней брюшной стенки. Перфорантные лоскуты совмещают в себе надежное кровоснабжение кожно-мышечных лоскутов с уменьшением травмы донорской области, что приводит к более быстрому выздоровлению и уменьшению послеоперационной боли. Кровоснабжение этого пластического материала осуществляют перфорантные сосуды, или перфоранты. Перфорант — это кровеносный сосуд, проходящий через глубокую фасцию и способствующий кровоснабжению фасциального сплетения [3]. Перфоранты подразделяются на прямые и косвенные. Прямыми перфорантами являются сосуды, которые перемещаются непосредственно от материнского сосуда к сплетению; они включают в себя кожно-фасциальные и прямые кожные ветви. Косвенные перфоранты снабжают другие глубокие структуры на своем пути от материнского сосуда до сплетения (например, мышечно-кожный перфорант проходит через мышцу). Номенклатура перфорантных лоскутов до сих пор не стандартизована. Они называются по местоположению (переднебоковой лоскут бедра), артериальному кровоснабжению (лоскут глубокой нижней эпигастральной артерии) и мышечной ткани (икроножный перфорантный лоскут). И описываются как кожные, мышечно-кожные, кожно-фасциальные, фасциокутанные, композиционные и химерные; последний представляет собой лоскут с двумя отдельными мышечными компонентами с общим сосудистым источником [4].

Недостатками перфорантных лоскутов являются сложная прецизионная диссекция, необходимая для изоляции сосудов, более продолжительное время работы, анатомическая изменчивость положения и размера перфорантных сосудов, наличие короткой длины ножки и ее хрупкость. Однако 20-летний опыт использования техники перфорантных лоскутов J. Kim (Южная Корея, Сеул) [5] доказывает обратное. J. Kim описывает множество вариантов закрытия дефектов в разных анатомических областях, даже с недостатком донорских тканей, без применения свободной микрохирургической аутотрансплантации. Этот факт меняет подход к пластике дефектов нетипичными перфорантными лоскутами в сложных анатомических областях. Также важно отметить, что главной составляющей концепции перфорантных лоскутов является первичное закрытие донорской области.

Цель исследования — выявить особенности применения нетипичных перфорантных лоскутов в сложных анатомических областях.

Задачи исследования:

— сравнить методологии типичных и нетипичных перфорантных лоскутов в клиническом применении;

— изучить особенности планирования и использования нетипичных перфорантных лоскутов;

— обосновать возможности применения методики выбора нетипичных перфорантных лоскутов в условиях бедной донорскими тканями анатомической области.

В условиях отделения реконструктивной и пластической хирургии Томской ОКБ выполняли подготовку и операции по закрытию дефектов кистей рук, полученных в результате острой травмы, у 20 пациентов. Применяли технику стандартных описанных в литературе перфорантных лоскутов кисти (метакарпальные, параметакарпальные лоскуты).

Вместе с этим осуществляли пластическое закрытие дефектов сложных анатомических областей нетипичными перфорантными лоскутами у 20 пациентов, которые дали на это письменное добровольное информированное согласие: головы и шеи у 14; молочной железы у 6. Оценивали удобство их использования в практике пластического хирурга, анатомическое обоснование их применения, нарушения гемодинамики лоскутов в постоперационном периоде, отдаленные результаты лечения пациентов.

Перед операцией проводили общеклиническое обследование пациента, а также предварительно маркировали будущий лоскут, основываясь на форме имеющегося или планируемого дефекта, выявленного при ультразвуковой допплерографии перфорантных сосудов кожи с помощью допплеровской системы Ангиодин-ПК («БИОСС», Россия). Использовался М-режим, для быстрой и удобной локации сосудов — режим цветного картирования кровотока, среднее значение между систолической и диастолической скоростью кровотока («М»).

При выполнении операций по закрытию дефекта перфорантными лоскутами в условиях отделения реконструктивной и пластической хирургии Томской ОКБ отмечали, что средняя продолжительность операции при применении анатомических постоянных лоскутов кисти (метакарпальные, параметакарпальные), при наличии надлежащей подготовки хирурга, бинокулярного оптического увеличения в виде налобной лупы с увеличением от 3,5 до 6 крат, а также необходимого набора специализированных инструментов не превышала 60±13 мин, что всего на 20% (12±2,6 мин) превышало по времени местно-пластические операции с аутодермопластикой дефекта.

Показатели значения «М» при допплерографическом исследовании составляли 8,8—12,1 при размере лоскутов 3±0,5×6±1,3 см. Интраоперационного механического измерения питающей ножки не осуществляли, что было связано с минимальной скелетизацией сосудов, оставляя периваскулярную соединительную ткань. При этом, по данным J. Kim [5], анатомическая составляющая питающей ножки может варьировать как по количеству артерий и вен, так и по их диаметру. В послеоперационном периоде отмечали апикальный некроз лоскутов у 2 (10%) пациентов, венозный стаз у 2 (10%), венозный стаз с явлениями поверхностного эпидермолиза у 1 (5%). Тотальный или субтотальный некроз лоскута не наблюдали.

При использовании нетипичного лоскута продолжительность операции возрастала, что было вызвано интраоперационным мониторингом перфорантных сосудов ультразвуковым допплеровским датчиком и постоянным контролем перфузии лоскута, моделированием его размера и формы в связи с выбранной ножкой. Выполняли разрез кожи и подкожной жировой клетчатки по одному из краев лоскута, затем выходили с помощью диссекции на отмеченные на коже ультразвуковым датчиком перфорантные сосуды, выбирая оптимальный по топике и размеру. Отмечали показатели «М», затем определяли размер и дизайн будущего лоскута в сантиметрах. Выполняли поднятие лоскута и закрытие им дефекта. Таким образом, время операции увеличивалось до 90±7 мин при наличии всего необходимого оборудования и квалификации оперирующего хирурга. Несмотря на продолжительное время операции, выбор этой технологии был обусловлен возможностью применения нетипичных перфорантных лоскутов при пластике дефектов в сложных анатомических областях.

Сложная анатомическая область с позиций пластической хирургии характеризуется бедностью донорских тканей (кожа — запас и мобильность; подкожная жировая клетчатка — толщина, структура; малососудистые зоны между двумя ангиосомами; бессосудистая область и др.), а также отсутствием явных, анатомических постоянных перфорантных сосудов, что, как следствие, приводило к техническим трудностям при закрытии донорского дефекта.

Анатомически сложными для пластического закрытия являлся латеральный квадрант области лба, границы которого медиально — супраорбитальный нерв, каудально — супраорбитальное и темпоральное сращение, латерально — верхняя височная септа, краниально — линия роста волос.

Кровоснабжение латерального квадранта осуществлялось по рассыпному типу в связи с бифуркацией поверхностной височной артерии на орбитальную и фронтальную ветви в области височного сращения. Подвижность мягких тканей не выражена за счет послойного строения скальпа, ограничения его мобильности. С хирургической точки зрения эта область сложна из-за расположения в ней височной ветви лицевого нерва, поэтому пластическое закрытие дефектов выполнялось верхним нетипичным лоскутом фронтальной области с двумя перфорантными сосудами, отходившими от осевого сосуда в углу линий, проведенных через зрачковую линию и линию роста волос. Показатели предоперационного допплерографического исследования «М» составляли 11,1±2. При этом поднятие и каудальное перемещение лоскута размером до 3×4,5 см возможно на перфоранте, отходящем от передней ветви поверхностной височной артерии, что обусловливало достаточную мобильность лоскута в пределах височно-темпоральной области на этом материнском сосуде. Донорский дефект закрывался встречными лоскутами скальпа (рис. 1).

Полнослойные дефекты медиальной трети верхнего века представляли собой проблемную зону для реконструкции, поскольку его кровоснабжение осуществляется из бассейна верхней и нижней медиальной и латеральной пальпебральных артерий, которые связаны между собой аркадами и угловыми анастомозами. При нарушении целостности сосудов с образованием обширных дефектов медиальной части верхнего века выполняли пластику дефекта перфорантным лоскутом назальной части на ножке, берущей начало от артерии спинки носа. Показатели предоперационного допплерографического исследования «М» составляли 8,7±1,3 при размере лоскута 2×1,5 см (рис. 2).

Для оперативной коррекции полнослойных дефектов крыльев носа использовали перфорантные лоскуты латеральной области орбиты и угла глаза на мышечной ножке орбитальной порции круговой мышцы глаза нижнего века (рис. 3).

Формирование заушной борозды при реконструкции ушной раковины проводили с применением двух встречных перфорантных лоскутов, кровоснабжаемых из бассейна поверхностной височной и затылочной артерий. Этот тип лоскутов также использовался для реконструкции завитков и мочки уха при его ятрогенных и травматических повреждениях (рис. 4).

Показатели предоперационного допплерографического исследования «М» составляли 9±3,4. Размеры лоскутов 3±1,5×5±1,2 см.

У пациентов с дефектами нижней трети лица также использовали перфорантные лоскуты. Особенную категорию представляли пациенты с лучевыми поражениями мягких тканей нижней трети лица, перенесшие обширные онкологические операции. При трудностях выполнения пластики дефекта свободным микрохирургическим лоскутом, связанными с отсутствием архитектоники основных реципиентных сосудов в связи с их хирургическим удалением и постлучевым склерозом, выполняли пластику надключичным перфорантным лоскутом. Эта методика обусловлена хорошей топографией лоскута, его мобильностью, вариабельностью дизайна, стабильным источником кровоснабжения. Показатели предоперационного допплерографического исследования «М» составляли 10,3±1,4. Размеры лоскута 6±1×14±1,1 см (рис. 5).

Достаточно сложными представляются дефекты или деформации области грудной стенки. Так, иссечение субтотального некроза после пластики молочной железы лоскутом прямой мышцы живота удавалось закрыть перфорантным лоскутом боковой поверхности грудной стенки. Васкуляризация лоскута происходила из бассейна ветвей боковой грудной или боковой перфорантной межреберной артерии. Интраоперационно выявлялись 1—2 крупных перфоранта. При ротации лоскута закрывали дефект верхне- и нижнелатерального квадрантов реконструированной молочной железы. Показатели предоперационного допплерографического исследования «М» составляли 8±2,7. Размер лоскута 5±2×10±1 см (рис. 6).

В послеоперационном периоде отмечали апикальный некроз лоскутов в 1 (5%) случае, умеренный компенсируемый венозный стаз с явлениями поверхностного эпидермолиза в 3 (15%). Общая структура осложнений у всех пациентов представлена в табл. 2.

По результатам настоящего исследования было установлено, что использование нетипичных перфорантных лоскутов увеличивало время операции на 30% в сравнении с анатомическими постоянными лоскутами. Однако нетипичный подход позволил найти оптимальное решение по закрытию дефектов в анатомически сложных областях без помощи свободной микрохирургической пластики. Показатели «М» на ультразвуковом допплере Ангиодин-ПК могут являться предсказательными для формирования оптимального размера лоскута с отсутствием или минимальным проявлением гемодинамических нарушений в реабилитационном периоде. Настоящее исследование, проведенное в предоперационном периоде, а также интраоперационно, при условии адекватного выбора питающей ножки, маркировки лоскута и его транспозиции обусловливает высокую вариабельность и пластичность нетипичных перфорантных лоскутов.

Сложная анатомическая область не является проблемой при пластике дефектов при применении концепции нетипичных перфорантных лоскутов. Это в первую очередь связано с предоперационным использованием портативной ультразвуковой допплерографической системы, интраоперационным выбором оптимальной ножки и размера донорской ткани. Все вышесказанное определяет широкий выбор ткани для пластики дефекта, основанной не на анатомии осевых сосудов, а на технике пред- и интраоперационного поиска подходящих перфорантов. Важно отметить, что применение концепции выбора перфорантных лоскутов обосновано клинически и набирает популярность в мировой хирургической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no Bodys of interest.

Сведения об авторах

Казанцев И.Б. — https://orcid.org/0000-0001-6955-2426

Цуканов А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0390-2996

Васильев В.С. — https://orcid.org/0000-0002-2220-9695

Автор, ответственный за переписку: Казанцев Илья Борисович — e-mail: ibkmdoctor@gmail.com