Дефекты неба и ротоносовые соустья — актуальная и злободневная проблема реконструктивной хирургии.

Сквозные дефекты и соустья могут быть первичной проблемой, как в случае врожденных расщелин, а также являться следствием некроза лоскутов или инфекционных осложнений после первичных или повторных уранопластик, а также резекций по поводу доброкачественных новообразований, некрозов и секвестрэктомий, посттравматических повреждений верхней челюсти. Так или иначе это серьезный функциональный недуг, который имеет физиологические, социальные последствия и может существенно повредить развитию ребенка или молодого человека, в случае если наблюдается в юном возрасте.

Разнообразие используемых хирургических техник основано на вариативности формы, размеров дефекта, состояния окружающих тканей и общего соматического состояния пациентов. При небольших дефектах и интактых прилежащих тканях довольно часто используются меcтнопластические методики. Но проблема в том, что при таком варианте закрытия дефекта довольно высок риск рецидива. Это сложные для хирурга дефекты, несмотря на их небольшой размер, и это связано с сообщением между ротовой и носовой полостями и/или верхнечелюстным синусом (наличием фистулы). Агрессивная среда носовой полости провоцирует постоянно персистирующее воспаление и препятствует адекватному ранозаживлению. Поэтому выбор хирургической тактики должен осуществляться в пользу хорошо кровоснабжаемых осевых лоскутов.

FAMM (facial artery musculomucosal)-лоскут — лоскут с осевым типом кровоснабжения — впервые описан. J. Pribaz и соавт. в 1991 г., на сегодняшний день является одним из самых часто используемых лоскутов для реконструкции внутриротовых дефектов [1—4].

FAMM-лоскут кровоснабжается от лицевой артерии. Лицевая артерия диаметром в среднем 1,5—2 мм, со скоростью кровотока 20—30 мм/с является надежным источником кровоснабжения лоскута [5].

Лоскут включает слизистую щеки, подслизистую основу, часть щечной мышцы, а также богатый перфорантный кровоток из бассейна лицевой артерии, которые позволяют выкраивать лоскут в области щеки длиной до 8—9 см, шириной до 2,0 см, толщиной до 0,5 см — в зависимости от размеров дефекта дна полости рта.

Хорошо кровоснабжаемая порция щечной мышца, включаемая в лоскут, позволяет надежно тампонировать ротоносовое и/или ороантральное соустье, что является хорошей профилактикой развития инфекцонных осложнений и, как следствие, некроза лоскута.

В литературе подробно описаны различные модификации FAMM-лоскута. Для закрытия дефектов переднего отдела неба используется FAMM-лоскут на верхнем основании на проксимальной части лицевой артерии с реверсивным током крови. Для закрытия дефектов преимущественно задней части твердого неба используется лоскут на нижней ножке, дистальном фрагменте лицевой артерии с прямым током крови [6].

Для устранения дефектов языка и дна полости рта используют модификацию — поперечный FAMM-лоскут [7].

Щека является соседней анатомической зоной по отношению к небу, а вариации дизайна лоскута (на верхнем и нижнем основании) позволяют удобно ротировать лоскут в область дефекта.

На сегодняшний день нет «золотого стандарта» операций при повторном закрытии дефектов неба с рецидивом ротоносовых соустий. Данная проблема актуальна и требует разработки новых алгоритмов в выборе донорского материала и применении его при устранении различных дефектов неба.

Цель исследования — разработать алгоритм устранения дефектов неба и альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи различных модификации FAMM-лоскута в зависимости от локализации и размеров дефекта.

В период с 2016 по 2019 г. в отделении реконструктивной, пластической челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» были прооперированы 18 пациентов в возрасте от 6 до 60 лет с текущим диагнозом: дефект твердого неба и/или альвеолярного отростка и ротоносовое соустье, было проведено оперативное лечение с закрытием дефекта и ротоносового соустья FAMM-лоскутом.

Большинство пациентов в анамнезе неоднократно оперированы по поводу основного заболевания в объеме первичной уранопластики, реуранопластики количество ранее перенесенных оперативных вмешательств на небе в данной группе пациентов колеблется от 1 до 8—10, и тем не менее во всех случаях имел место рецидивирующий остаточный дефект вкупе с рубцово-измененными окружающими тканями вследствие неоднократных оперативных вмешательств, воспалительных и некротических процессов. Размеры дефекта от 3 до 40 мм, необходимость разобщения двух анатомических зон — ротовой и носовой полости / верхнечелюстной пазухи, а также наличие персистирующего воспалительного процесса в носовой полости / верхнечелюстной пазухе диктовали необходимость привнесения достаточного количества хорошо кровоснабжаемой ткани из другой анатомической области.

Психологическое и эмоциональное состояние этих больных делает приоритетным выбор наимение травматичного хирургического вмешательства, без серьезного донорского ущерба, оптимального по времени оперативного вмешательства, с минимизацией сроков реабилитационного периода, связанного с меньшими рисками в случае неудачи.

На первом этапе лечения таких пациентов первостепенной задачей является надежное и эффективное устранение ротоносового соустья мягкотканным лоскутом, в дальнейшем же пациентам планируется проведение костной реконструкции с последующей зубочелюстной реабилитацией.

Во всех 18 случаях пациентам для планирования лоскута в проекции лицевой артерии в качестве инструментального метода исследования выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лица с определением качественных и количественных характеристик лицевых артерий, что в 100% случаев помогало определить локализацию лицевой артерии в типичном месте, а также зарегистрировать удовлетворительную скорость кровотока и диаметр сосуда.

В случаях обширных двусторонних дефектов для визуализации костных краев и определения истинных размеров дефекта выполнялась КТ-ангиография сосудов лица и шеи, что является наиболее достоверным методом предоперационной диагностики и прецизионного планирования лоскута.

Сквозные дефекты неба отличаются вариабельностью локализации, что и является одним из главных, определяющих факторов в выборе способа их устранения. В литературе представлено множество классификаций дефектов неба, в основном они применимы для первичных пациентов в раннем детском возрасте с врожденными расщелинами. Мы же в своей практике сталкиваемся с уже неоднакратно оперированными пациентами во взрослом возрасте, и размеры и локализация дефекта видоизменены ранее проведенными вмешательствами и их осложнениями.

Исходя из собственного практического опыта, мы предложили удобную классификацию дефектов неба, основанную на топографии, которая указывает на возможность выбора в качестве метода реконструкции щечного слизисто-мышечного лоскута на лицевой артерии (FAMM-лоскута).

I. Дефекты альвеолярного отростка и ротоносовые (ротоантральные) соустья

а) Односторонние

б) Двусторонние

II. Дефекты неба и ротоносовые соустья

1. Дефекты переднего отдела (от первых резцов до клыков)

а) Односторонние

б) Двусторонние

III. Дефекты среднего отдела (от клыков до первых моляров)

а) Односторонние

б) Двусторонние

IV. Дефекты заднего отдела (за первыми молярами)

а) Односторонние

б) Двусторонние

Комбинированные дефекты и ротоносовые соустья, когда имеет место сочетание различного вида дефектов из I и II пунктов.

В таблице суммирован наш опыт реконструкции различного вида сквозных дефектов неба средних и небольших размеров, занимающих не более двух отделов твердого неба.

Дефекты альвеолярного отростка — это чаще всего небольшие по размеру точечные или щелевидные сквозные дефекты (рис. 1—3).

Персистирующие очаги хронического воспаления, агрессивная флора препятствуют адекватному заживлению ран. Надежное заживление может обеспечить метод реконструкции, привносящий достаточное количество хорошо кровоснабжаемых тканей. Щечный слизисто-мышечный лоскут — идеальный вариант для закрытия подобных дефектов (рис. 3—5).

В случае если дефекты расположены в переднем или среднем отделе неба, используется лоскут на верхнем основании, если в заднем отделе — на нижнем.

Наиболее часто в нашей практике встречались дефекты переднего и среднего отделов, изолированные или комбинированные (n=10). В таких случаях выполнялось устранение дефекта ротационным FAMM-лоскутом на ножке, расположенной в непосредственной близости от дефекта с билатеральной стороны, и двусторонним лоскутом в случае, если наибольший линейный размер дефекта превышал >3,5 см. В отдельных случаях задействовались местнопластические ресурсы для того, чтобы добиться свободного сопоставления краев лоскутов.

Техника выкраивания FAMM-лоскута подробно изложена в мировой литературе и в наших более поздних публикациях [6].

В случае небольших и средних по размеру дефектов (наибольший линейный размер <35 мм) переднего и среднего отделов использовалась конфигурация FAMM-лоскута на верхней ножке с осевым типом кровоснабжения, реверсивным током на лицевой артерии со стороны дефекта.

В случае обширных дефектов (наибольший линейный размер >35 мм) выполняется подъем FAMM-лоскутов с двух сторон и мягкие ткани лоскутов распределяются равномерно, без натяжения подшиваются к краям дефекта с мобилизацией тканей, прилежащих к дефекту слизистой неба в пределах 2—3 мм.

Расположение сквозных дефектов неба в заднем отделе неба не типично для пациентов с расщелинами, но в нашей практике мы сталкивались с такими дефектами после удаления доброкачественных и злокачественных новообразований и посттравматическими повреждениями.

Небольшие и средние дефекты, расположенные строго в пределах зоны II3a, могут быть эффективно устранены щечным слизисто-мышечным лоскутом на осевом сосуде на нижней ножке, с проведением ножки в области отсутствующих зубов или в ретромолярной области.

Дефекты типа II3b относятся к дефектам мягкого неба, не сопровождаются ротоносовым соустьем, в нашей практике встречаются крайне редко и устраняются чаще всего путем перемещения встречных небных лоскутов каудально.

Важный момент в выборе донорского участка щеки — это наличие достаточного межзубного расстояния для проведения ножки лоскута, зачастую обе лицевые артерии интактны, и лоскут может быть взят как с правой, так и с левой щеки, а приоритет в выборе донорского участка определяется именно наличием достаточного межзубного расстояния для проведения ножки лоскута. Таким образом, удается избежать нежелательного удаления здоровых зубов и косметического дефекта зубного ряда.

В рамках предоперационной подготовки пациенту выполняется ОПТГ, зачастую у пациентов присутствуют нежизнеспособные зубы, являющиеся хроническими очагами воспаления, которые подлежат интраоперационному удалению. Межзубное пространство, полученное в результате удаления этих зубов, используется для проведения ножки FAMM-лоскута.

Оптимальным способом реконструкции небольших и средних по размеру сквозных дефектов неба и альвеолярного отростка является способ реконструкции FAMM-лоскутом, в зависимости от локализации и размеров дефекта можно использовать различные конфигурации лоскута с удобным позиционированием ножки в свободном межзубном пространстве вблизи дефекта. В случае, если один из линейных размеров лоскута превышает 35 мм, стоит рассмотреть возможность использования закрытия дефекта двумя FAMM-лоскутами и возможность рекрутировать прилежащую к дефекту слизистую оболочку мягкого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта. Обязательным компонентом лоскута является осевой сосуд (лицевая артерия, компонент FAMM-лоскута), кровоснабжающий рекрутируемый участок щечной мышцы (передний или задний соответственно), в противном случае лоскут уже не будет являться осевым/перфорантным и возникнет риск некроза лоскута и рецидива дефекта. Выбор донорского участка щеки определяется наличием межзубного пространства, позволяющего удобно провести ножку, не прибегая к удалению зубов, что позволяет избежать нежелательного косметического дефекта зубного ряда. В случае дефектов переднего и среднего отделов твердого неба мы рекомендуем использовать конфигурацию FAMM-лоскута на верхнем основании, а в зависимости от размера дефекта (если один из линейных размеров превышает 35 мм) рассмотреть возможность пластики двумя FAMM-лоскутами с возможным рекрутированием прилежащей слизистой оболочки твердого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта.

Небольшие изолированные дефекты, расположенные строго в пределах зоны II3a, хорошо подходят для реконструкции щечным слизисто-мышечным лоскутом на нижнем основании с проведением ножки в ретромолярной области.

Дефекты мягкого неба мы не рекомендуем устранять щечным слизисто-мышечным лоскутом ввиду того, что это не позволит восстановить фонационную и глотательную функции мягкого неба, и предлагаем искать другие альтернативные методики.

Послеоперационные осложнения представлены в виде ишемии концевого фрагмента лоскута (в 2 случаях), что не повлияло на успешный результат операции. В 2 случаях наблюдалась гематома в донорской зоне, не требующая дополнительного вмешательства. Рубцовой контрактуры и нарушения открывания рта не наблюдалось.

В результате через 5—7 дней после операции пациенты возвращались к своему нормальному ритму жизни и режиму питания, никаких проблем с дыханием, речью, приемом жидкой и твердой пищи не было обнаружено.

FAMM-лоскут является одним из самых приоритетных лоскутов для реконструкции сквозных дефектов переднего и среднего отделов неба. FAMM-лоскут в нашей практике зарекомендовал себя как надежный, удобный, многофункциональный лоскут, способный эффективно устранять различные по размерам, локализации, этиологии виды дефектов.

Остаточная фистула является распространенным осложнением всей реконструктивной хирургии и колеблется, согласно данным статистики, от 0 до 45% случаев (Musgrave и Bremner, 1960; Cohen и соавт., Losken и соавт., 2011). Более того, вероятность рецидива после первичного закрытия фистулы также чрезвычайно высока — от 25 до 34% (Cohen и соавт., 1991, Emory и соавт., 1997, Muzaffar и соавт., 2001). Подобная статистика позволяет сделать вывод, что не выработано принципиального подхода, позволяющего, проанализировав исходные данные о локализации, размерах дефекта, состоянии окружающих тканей, индивидуальной сосудистой анатомии, эффективно устранить тот или иной дефект, используя наиболее надежный метод реконструкции.

На сегодняшний день реконструктивная хирургия мягкотканных дефектов полости рта представлена множеством методик, в ряду которых:

1) Лоскуты на ножке c осевым типом кровоснабжения (щечный слизисто-мышечный лоскут, небный лоскут, язычный лоскут [Guerrero-Santos и Altamirano, 1968]).

Согласно нашим собственным наблюдениям и данным литературы [8], осевые небные лоскуты удобны для устранения небольших и средних дефектов заднего отдела неба, в случае небольших и средних дефектов переднего и среднего отделов твердого неба приоритетным методом является щечный слизисто-мышечный лоскут.

Что касается возможных осложнений, согласно данным литературы [8], 8,3% составил частичный некроз лоскута, что в последующем не повлекло рецидивирования дефекта. В своей практике в 2 (11,1%) из 18 случаев мы наблюдали ишемию концевой части лоскута, в течение 6—7 дней после операции цвет концевого участка лоскута восстанавливался до нормы, что не повлияло на успешный результат операции. В 1 (5,5%) случае из 18 мы получили гематому в донорской области, которая была эвакуирована на 3-и сутки, что не имело никаких последствий в дальнейшем. Ни у одного пациента мы не наблюдали ограничения открывания рта, даже в случае, если FAMM-лоскут был взят с двух сторон.

Зачастую наши пациенты в анамнезе имеют несколько повторных операций и выраженную рубцовую деформацию неба по поводу врожденных расщелин. Использование язычного лоскута связано с риском ухудшения глотательной и речевой функций, что ограничивает его применение.

2) Реваскуляризированные кожно-мышечные и кожно-фасциальные лоскуты — например, реваскуляризированный осевой кожно-фасциальный лучевой лоскут [9]. Также описано около 400 кожно-фасциальных перфорантных лоскутов [10] (к наиболее популярным из них и подходящим для данного региона относятся ALT, AMT, MSAP).

Недостатками данных способов являются большая толщина в сравнении с реципиентной зоной и, как следствие этого, затруднения при жевании, глотании, речеобразовании. Кроме того, к недостаткам данного способа относятся возможные эстетические и функциональные осложнения со стороны донорской области, невозможность закрытия донорского дефекта местными тканями, необходимость использования свободного расщепленного кожного аутотрансплантата для закрытия дефекта донорской зоны. Также после формирования лоскута повышается травматичность и создается дискомфорт для пациента из-за его расположения на видном месте.

Таким образом, приоритетным методом в случае небольших и средних дефектов переднего и среднего отделов твердого неба является щечный слизисто-мышечный лоскут на лицевой артерии.

Методы, перечисленные в пункте 2,3, безусловно, имеют преимущество, когда речь идет об обширных субтотальных дефектах (диаметр >40 мм) и в случае, когда нет возможности закрытия дефекта местными осевыми лоскутами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Гилёва К.С. — https://orcid.org/0000-0001-5414-6900;

Вербо Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-9843-5026;

Буцан С.Б. — https://orcid.org/0000-0002-4013-8472;

Миронова Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-5362-4114;

Газимагомедова А.Р. — https://orcid.org/0000-0001-9105-7130

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Гилёва К.С., Вербо Е.В., Буцан С.Б., Миронова Е.А., Газимагомедова А.Р. Устранение сквозных дефектов неба и альвеолярного отростка верхней челюсти щечным слизисто-мышечным лоскутом на лицевой артерии. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019;3:-37. https://doi.org/10.17116/plast.hirurgia2019031

Автор, ответственный за переписку: Гилёва К.С. —
e-mail: dr.gileva@mail.ru