Введение

В современных вооруженных конфликтах среди всех локализаций повреждений лидируют огнестрельные и минно-взрывные ранения конечностей, при которых частота травм периферических нервов варьирует от 4 до 30%. В структуре последних поражение плечевого нервного сплетения составляет 20,6% случая [1—3]. Тяжелые множественные и сочетанные повреждения конечностей приводят к стойкой утрате трудоспособности более чем у 30% пострадавших [4]. Прогрессивная концепция оказания помощи раненым с боевой травмой периферических нервов, определяемая перечнем медицинских, социальных, этических и демографических факторов, требует подключения ранней реабилитации [5, 6]. Вместе с тем традиционные методы зачастую связаны с объективными ограничениями, которые делают абилитацию и реабилитацию пациентов указанной категории продолжительной и малоэффективной [7]. Несмотря на возрастающий интерес к инновационным технологиям, исследования, представляющие результаты функционального восстановления конечностей посредством бионических протезов и роботизированных экзоскелетов, крайне немногочисленны и неоднозначны с позиции возможности их повседневного использования в клинической практике (сложность конструкции, значительная ресурсозатратность, низкая автономность и т.п.). Поэтому представляется перспективным применение пассивных экзоскелетов, которые благодаря антропоморфной конструкции, компенсирующей работу патологически измененных мышц и обеспечивающей функционирование ограниченных в движениях суставов, позволяют улучшить непосредственные результаты лечения и сократить сроки абилитации, реабилитации у пациентов с посттравматическими нейромышечными нарушениями [8]. К таким экзоскелетам относится пассивный экзоскелет верхних конечностей, зарекомендовавший себя с положительной стороны в абилитации и реабилитации по поводу врожденных и приобретенных верхних моно- и парапарезов [9]. С учетом общности патогенетических звеньев при парезах на фоне заболеваний и после травматических повреждений периферических нервов полагаем возможным его успешное применение у пациентов с осложненными боевыми ранениями.

Цель исследования: показать возможности применения пассивного экзоскелета верхних конечностей в абилитации и реабилитации пациента с брахиальной плексопатией, осложняющей минно-взрывную травму.

Материал и методы

Представлен клинический случай, в котором у пациента с посттравматической брахиальной плексопатией использован мобильный вариант пассивного экзоскелета верхних конечностей, являющийся авторской разработкой А.А. Воробьева и Ф.А. Андрющенко, изготовленной по ГОСТ Р 60.5.0.3-2024 на экзоскелет верхних конечностей и ТУ 32.50.22-001-39543129-2022 [10]. Проводились сбор анамнеза, анализ медицинской документации, физикальное обследование, динамическая соматометрия.

Результаты

Пациент Б., 58 лет, 19.01.2023 г., выполняя боевую задачу в зоне СВО, получил минно-взрывную травму, множественные осколочные ранения области головы, шеи, конечностей. После лечения в Луганской РКБ эвакуирован в МКЦИБ-госпиталь, где поставлен диагноз: последствия минно-взрывного ранения от 19.01.2023 г. Множественные инородные тела в мягких тканях лица, верхнечелюстной пазухи слева, лопаточной области слева, мягких тканей шеи слева, латерального мыщелка плечевой кости справа, дистальной трети диафиза лучевой кости справа, правой и левой кисти с повреждением надключичной и подключичной части плечевых нервных сплетений справа и слева. Посттравматическая нейропатия верхних конечностей, значительное нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций. Верхний тотальный вялый парапарез. С 31.05.2023 по 19.09.2023 г. в стационаре проводилось комплексное лечение, включая реабилитационные мероприятия согласно протоколу мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК). Перенес хирургическое вмешательство: 03.09.2023 г. — ревизия, микрохирургический невролиз надключичного отдела правого плечевого нервного сплетения; 06.09.2023 г. — ревизия, невролиз подключичного отдела левого плечевого нервного сплетения. В послеоперационном периоде продолжено применение традиционных методов реабилитации, в результате которых отмечено восстановление функций левой руки. Со стороны правой верхней конечности динамика отсутствовала. Сохранялся выраженный болевой синдром в обеих кистях. 01.08.2024 г. установлена I группа инвалидности.

27.10.24 г. пациент обратился в Федеральный центр поддержки разработки и производства экзопротезов ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России. При обследовании: в неврологическом статусе рефлексы верхних конечностей: карпорадиальный D<S, m. triceps brachii D<S, m. biceps brachii D<S, низкие. Выявлены зоны гипестезии на уровне правого плеча и предплечья. Отмечается гипотония мышц правой верхней конечности, снижение их силы в правой кисти — 1 балл, проксимально — до 3 баллов. Мышечный тонус левой верхней конечности: кисть — 2 балла, в остальных группах мышц — по 5 баллов. Индекс мобильности Ривермид — 12 баллов. Шкала Рэнкин — 3 балла. В подключичной области слева на месте операционной раны, зажившей первичным натяжением, определяется дугообразый белесый рубец до 20 см. На коже лица, шеи, надплечья, верхних конечностей — множественные мелкие звездчатые телесного цвета рубцы по месту вхождения осколков, без признаков воспаления.

При гониометрии активное отведение в правом плечевом суставе оказалось не более 24° (13,3—20,7%), т.е. за пределами нормы (180—116°; 100%) на 156—92° (на 86,6—79,3%), что, согласно Постановлению Правительства РФ от 04.07.2013 №565 (ред. от 17.04.2024) «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (далее Постановление) расценивается как значительное ограничение объема движений (рис. 1, а). Активное сгибание в правом плечевом суставе также значительно ограничено до 12° (6,7—9,9%), отклоняясь от нормы (180—121°; 100%) на 168—109° (на 93,3—90%; рис. 2, а). Активная ротация в правом плечевом суставе отсутствовала, а пассивная была на нижней границе нормы (30—40°; 100%). В правом локтевом суставе отмечено незначительное ограничение активного сгибания, которое составило 82° (96,3—36,6%), что отличалось от нормы (79—30°; 100%) на 3—52° (3,7—57,7%; рис. 3, а). Пассивное сгибание в правом локтевом суставе было в пределах нормы, что указывало на отсутствие сформировавшихся в нем контрактур.

Рис. 1. Отведение в пораженном правом плечевом суставе.

а — до экзоскелетной реабилитации; б — во время первой примерки экзоскелета; в — спустя месяц экзоскелетной реабилитации.

Рис. 2. Сгибание в пораженном правом плечевом суставе.

а — до экзоскелетной реабилитации; б — во время первой примерки экзоскелета; в — спустя месяц экзоскелетной реабилитации.

Рис. 3 Сгибание в пораженном левом локтевом суставе.

а — до экзоскелетной реабилитации; б — во время первой примерки «ЭКЗАР-34»; в — спустя 4 мес экзоскелетной реабилитации.

Первая примерка экзоскелета, изготовленного индивидуально для травмированной правой руки, показала существенное увеличение объема движений в последней (см. таблицу). Активное отведение в правом плечевом суставе изменилось на 80°, достигнув 104° (57,8—89,7%), что было ниже (180—116°; 100%) уже на 76—12° (42,2—10,3%) и согласно Постановлению определяется как незначительное ограничение объема движений (см. рис. 1, б). Активное сгибание в правом плечевом суставе увеличилось на 143°, составив 155° (86,1—128%) и оказавшись в диапазоне нормальных значений (180—121°; 100%; см. рис. 2, б). Пациенту стала доступной ротация в правом плече. Кроме того, при ношении экзоскелета верхних конечностей улучшилось до нормы (79—30°; 100%) активное сгибание в правом локтевом суставе, изменившись на 51° и зафиксировавшись на отметке в 31° (см. рис. 3, б).

Динамика объема движений в суставах пораженной верхней конечности на этапах экзоскелетной абилитации/реабилитации

Примечание. *— активные движения.

В дальнейшем абилитация и реабилитации посредством экзоскелета продолжена амбулаторно по месту жительства пациента с плановыми консультациями на 40, 90 и 120-е сутки с использованием информационно-коммуникационных технологий. Был разработан индивидуальный режим тренировок в экзоскелете с комплексом физических упражнений, обеспечивающих ротацию головки плечевой кости в анатомических плоскостях и укрепление мышц верхней конечности. После регулярных тренировок в экзоскелете у пациента постепенно уменьшался болевой синдром, появлялось приятное чувство тепла от кончиков пальцев до надплечья. Болевой синдром, часто сопровождающий физические упражнения в комплексе традиционной реабилитации, в экзоскелете верхних конечностей не возникал даже при интенсивных нагрузках.

Спустя месяц экзоскелетной абилитации/реабилитации функциональные результаты, полученные во время первой примерки, пациент стабильно воспроизводил без аппаратной поддержки: наблюдался абсолютный прирост отведения в правом плечевом суставе на 80° (с 24 до 104°), что было на 12° (10,3%) от нижней и на 76° (42,2%) от верхней границы нормы (180—116°; 100%; см. рис. 1, в). Темп прироста объема активного отведения в правом плечевом суставе, который увеличился более чем в 3 раза, достиг 333,3%. Абсолютный прирост объема сгибания в правом плечевом суставе по отношению к первоначальному составил 123° (с 12 135°), оказавшись в диапазоне нормальных показателей (180—121°; 100%; см. рис. 2, в). При этом темп прироста составил 1025%, т.е. объем сгибания в правом плечевом суставе увеличился более чем в 10 раз. Объем сгибания в правом локтевом суставе достиг верхней границы нормы (79—30°; 100%) и показал абсолютный прирост в –52° (с 82 до 30°), темп прироста — –163,4%, т.е. объем сгибания в правом локтевом суставе увеличился в 1,6 раза (см. рис. 3, в). Кроме того, расширился объем движений в суставах правой кисти. Улучшилась неврологическая семиотика: на правой верхней конечности оживились рефлексы, мышечный тонус во всех областях возрос до 4—5 баллов.

После месяца экзоскелетной аблитации/реабилитации к пациенту с повреждением плечевого нервного сплетения вследствие минно-взрывной травмы, приведшему к инвалидности I группы, у которого в течение года после хирургического вмешательства комплексное применение традиционных методов реабилитации не привело к функциональному восстановлению правой руки, вернулись двигательные навыки самообслуживания, боевых единоборств, плавания, бурятского национального танца «Йохр» и др. Кроме того, регрессировал ранее отмечавшийся болевой синдром в обеих кистях. Таким образом, пациент смог вернуться к привычному образу повседневной деятельности, который был у него до ранения. Качество жизни пациента кратно повысилось.

Обсуждение

Исследования показывают, что период от появления первых движений в пораженной конечности до частичного, реже полного, восстановления утраченных мышечных функции у пациентов после реконструктивных операций по поводу последствий тяжелых травм плечевого нервного сплетения при условии регулярного проведения реабилитационных мероприятий может занимать 12—36 мес и более. Вместе с тем в случае недостаточной эффективности восстановительных процедур денервированные мышцы подвергаются атрофии через 3—4 мес, а через 1—1,5 года необратимо дегенерируют [11]. Это обосновывает концепцию ранней реабилитации у таких пациентов, которая является залогом профилактики мышечных и суставных контрактур.

В приведенном клиническом примере экзоскелетная абилитация и реабилитация у пациента с брахиальной плексопатией вследствие минно-взрывной травмы, начатая даже спустя 21 мес после травмы, позволила предотвратить появление и прогрессирование контрактур в мышцах и суставах денервированной конечности. Вследствие этого хорошего и устойчивого функционального результата удалось добиться в короткие сроки и при минимальных ресурсных затратах. При первой примерке экзоскелета объем движений в правом плечевом суставе показал значительный прирост, а в левом локтевом суставе восстановился полностью. Спустя всего месяц достигнутые результаты закрепились, и пациент в полном объеме смог пользоваться скомпрометированной верхней конечностью без устройства. Описания кратного прироста объема движений в денервированной конечности в короткие сроки при позднем начале реабилитационных мероприятий в литературе крайне редки.

Успех абилитации и реабилитации посредством пассивного экзоскелета верхних конечностей обеспечен его патогенетическими эффектами, а именно: благодаря компенсации гравитационной силы, денервированные мышцы разгружаются, становится возможной трансформация их пассивных движений в активные. Вместе с тем поддерживается обратное биологическое взаимодействие между центральной и периферической нервной системой, стимулирующее регенерацию и прямой связи. Это приводит к формированию устойчивого мускульного стереотипа, стабилизации нервно-мышечной передачи, улучшению трофики и функционального статуса мышц. Перечисленное стимулирует репаративные процессы в поврежденных тканях и, тем самым, обусловливает первичную и вторичную профилактику мышечных и суставных контрактур. Положительные результаты экзоскелетной абилитации и реабилитации, проявляющиеся уже во время первой примерки устройства, дают пациенту уверенность в борьбе с последствиями травмы. Этот факт наряду с возможностью беспрепятственно использовать нашу версию экзоскелета, обладающий перечнем конкурентных преимуществ (мобильность, автономность, надежность, возможность самостоятельной настройки и проч.), не только в лечебно-профилактических учреждениях, но и в быту с минимизацией врачебных консультаций до режима «по требованию», способствует улучшению качества жизни пострадавшего и снижает нагрузку на медицинский персонал.

Заключение

Приобретен опыт, раскрывающий перспективность применения пассивного экзоскелета верхних конечностей в комплексной абилитации и реабилитации раненых с боевыми повреждениями плечевого нервного сплетения. Внедрение представленного метода в клиническую практику отвечает актуальным потребностям современной медицины.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Воробьев А.А., Мазунов А.С.

Сбор и обработка материала — Воробьев А.А., Григорян К.К., Британ Е.В. Мазунов А.С., Венскель Е.В., Чулков О.Д., Федюшкина А.И.

Написание текста — Мазунов А.С., Венскель Е.В., Чулков О.Д., Федюшкина А.И.

Редактирование — Воробьев А.А., Мазунов А.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Vorob’ev A.A., Mazunov A.S.

Data collection and processing — Vorob’ev A.A., Grigoryan K.K., Britan E.V., Mazunov A.S., Venskel E.V., Chulkov O.D., Fedyushkina A.I.

Text writing — Mazunov A.S., Venskel E.V., Chulkov O.D., Fedyushkina A.I.

Editing — Vorob’ev A.A., Mazunov A.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.