Введение

Несмотря на достижения современной медицины, распространенность акушерских параличей сохраняется на уровне 0,2—0,4%. По данным литературы, из всех форм этой патологии чаще (86%) встречается паралич Дюшенна—Эрба [1]. В последнее время интерес к проблеме лечения, абилитации и реабилитации детей с интранатальной травмой плечевого нервного сплетения существенно усилился. Широкий спектр методов комплексного лечения акушерских параличей отчасти объясняется недостаточной удовлетворенностью их функциональными результатами [2]. Ортопедические вмешательства на плечевом суставе применяются на практике наиболее часто в связи с превалированием паралича Дюшенна—Эрба с формированием приводящей внутриротационной контрактуры, обусловленной дисбалансом мышц и развитием дисплазии. Выполнение сухожильно-мышечной пластики у таких пациентов позволяет улучшить косметический вид конечности, а также ее функцию, но у детей старше 4 лет ремоделирования плечевого сустава не происходит, что препятствует восстановлению в нем нормального объема движений [3]. В связи с этим реабилитация при данной патологии может занимать неопределенно длительное время, а полной абилитации не всегда удается достигнуть. В сложившейся ситуации в поисках эффективных методов абилитации и реабилитации больных с акушерским параличом специалисты-исследователи всего мира вынуждены обращать взгляд в сторону инновационных технологий [4, 5]. Так, некоторые авторы предлагают у пациентов с последствиями тяжелой акушерской травмы, приведшим к тяжелым функциональными нарушениям, прибегать к ампутации пораженной верхней конечности с последующим ее протезированием мехатронными средствами [6]. Однако не все больные готовы расстаться с собственной конечностью, несмотря на то что ее функции значительно нарушены. Вместе с тем бионические протезы имеют высокую стоимость и требуют высокотехнологического обслуживания, что ограничивает их широкое применение. В связи с этим представляется приоритетным использование экзоскелетов верхней конечности, имеющих антропоморфную механическую конструкцию, способную компенсировать ограниченные патологией функции мышц и создавать условия для морфологического и функционального восстановления суставов. Принимая во внимание, что широкое внедрение роботизированных экзоскелетов в клиническую практику ограничено рядом их конструктивных особенностей (громоздкость, сложность обслуживания, низкая автономность и пр.), число исследований, в которых показаны результаты восстановления утраченных функций верхних конечностей с помощью подобных аппаратов, весьма невелико [7, 8]. При таких обстоятельствах оптимальным решением является применение в комплексной абилитации и реабилитации больных с акушерским параличом пассивных экзоскелетов, среди которых, благодаря накопленному положительному опыту, сумел себя зарекомендовать пассивный экзоскелет ЭКЗАР-34 [9, 10].

Цель исследования: демонстрация результатов применения пассивного экзоскелета ЭКЗАР-34 в комплексной абилитации и реабилитации пациента с последствиями акушерской травмы плечевого нервного сплетения в виде паралича Дюшенна—Эрба.

Материал и методы

В приведенном клиническом случае у пациента с параличом Дюшенна—Эрба применен экзоскелет ЭКЗАР-34 — мобильный вариант пассивного экзоскелета верхних конечностей, сконструированный по авторской технологии в соответствии с ТУ 32.50.22-001-39543129-2022. Использованы сбор анамнеза, анализ медицинской документации, гониометрия, исследование неврологического статуса.

Результаты

Пациент Л., 14 лет; из анамнеза: родился в асфиксии тяжелой степени, в неонатальном периоде тяжелая кардиореспираторная недостаточность, шок. Позднее верифицировано интранатальное поражение плечевого нервного сплетения слева, осложненное верхним вялым левосторонним монопарезом, внутриротационной и приводящей контрактурой, подвывихом левого плечевого сустава, по поводу чего до 8-летнего возраста получал консервативное лечение. В возрасте 8 лет перенес транспозицию широчайшей мышцы спины в позицию наружных ротаторов плеча слева, а также деротационную остеотомию лучевой кости, в возрасте 9 лет — сухожильно-мышечную пластику на левом плече и предплечье, в возрасте 10 лет — сухожильно-мышечную пластику на левом предплечье и кисти. После перенесенных хирургических вмешательств сохранялась деформация левой верхней конечности с ограничением возможности самообслуживания.

В период с 2019 по 2022 г. осуществлялась ежегодная госпитализация в ФГБУ «НМИЦ детской травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера» для лечения и комплексной реабилитации. Согласно данным медицинской документации у пациента в левом плечевом суставе объем активного отведения и сгибания не превышал 70°, в левом локтевом суставе объем активного сгибания — 90°. За указанный период лечебных и реабилитационных мероприятий увеличения объема движений в суставах верхних конечностей удавалось добиться не более чем на 10°. При этом спустя непродолжительное время морфо- и гониометрические параметры возвращались к первоначальным значениям.

Неудовлетворенность пациента качеством жизни, связанная с невозможностью развить двигательные навыки самообслуживания, стала причиной его обращения в Федеральный центр поддержки разработки и производства экзопротезов ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России, где при обследовании выявлено укорочение правого плеча на 4 см, предплечья — на 3 см (рис. 1—3).

Рис. 1. Отведение в пораженном левом плечевом суставе.

а — до экзоскелетной реабилитации; б — во время первой примерки экзоскелета ЭКЗАР-34; в — спустя 4 мес экзоскелетной реабилитации.

Рис. 2. Сгибание в пораженном левом плечевом суставе.

а — до экзоскелетной реабилитации; б — во время первой примеркиэкзоскелета ЭКЗАР-34; в — спустя 4 мес экзоскелетной реабилитации.

Рис. 3. Сгибание в пораженном левом локтевом суставе.

а — до экзоскелетной реабилитации; б — во время первой примеркиэкзоскелета ЭКЗАР-34; в — спустя 4 мес экзоскелетной реабилитации.

Отведение в левом плечевом суставе не превышало 51° (28,3—43,9%), т.е. было на 129—65° (на 71,7—56,1%) ниже границ нормы: 180—116° (100%) (см. рис. 1, а). Сгибание в левом плечевом суставе ограничено до 78° (43,3—64,5%), что на 102—43° (56,7—35,5%) меньше диапазона нормы: 180—121° (100%) (см. рис. 2, а). Активная ротация в левом плечевом суставе отсутствовала, пассивная — не более 20° (66,7—50%), т.е. на 20—10° (50—33,3%) ниже нормы: 30—40° (100%). Кроме того, отмечался положительный симптом «трубача». Сгибание в левом локтевом суставе: а) активное — 84° (94—35,7%), что на 5—54° (16,7—68,4%) отличалось от нормы: 79—30° (100%) (см. рис. 3, а); б) пассивное — 60°, т.е. в пределах нормальных показателей. Ротация предплечья: а) активная невозможна; б) пассивная — до 20° (11,1—14,7%), что на 160—116° (88,9—85,3%) ниже границ нормы: 180—136° (100%). При этом отмечалась сгибательная контрактура в локтевом суставе 150°, предплечье в среднем положении. В неврологическом статусе определены признаки верхнего вялого монопареза слева.

Уже во время первой примерки аппарата ЭКЗАР-34 отмечено увеличение объема движений в суставах левой руки (см. таблицу). Так, объем отведения в левом плечевом суставе расширился на 50° (темп прироста 98%) и стал 101° (56,1—87%), т.е. оказался лишь на 79—15° (43,9—12,9%) ниже нормы: 180—116° (100%) (см. рис. 1, б). Объем активного сгибания в левом плечевом суставе увеличился на 40° (темп прироста 51,3%) и достиг 118° (65,6—97,5%), что оказалось только на 62—3° (34,4—2,5%) ниже нормы: 180—121° (100%) (см. рис. 2, б). Объем активного сгибания в левом локтевом суставе стал больше на 3° (темп прироста 3,6%), составив 81° (97,5—37%), т.е. отличался на 2—51° (6,7—64,6%) от диапазона нормальных значений: 79—30° (100%) (см. рис. 3, б). Объем пассивного сгибания в локтевом суставе, активной и пассивной ротации предплечья оставался на исходном уровне.

Изменение объема движений в суставах поврежденной верхней конечности на разных этапах экзоскелетной абилитации/реабилитации

Примечание. Акт. — активная; пасс. — пассивная.

В дальнейшем курс экзоскелетной реабилитации и абилитации пациента был продолжен амбулаторно. Предполагалось ношение экзоскелета ЭКЗАР-34 в течение не менее 6 ч ежедневно, а также дважды в день на протяжении не менее часа выполнение комплекса специально подобранных физических упражнений, направленных на тренировку мышц левой верхней конечности, обеспечивающих движения по всем осям в скомпрометированных суставах, такие как «плавание», «лезгинка» и т.п.

Рекомендованный режим использования пассивного экзоскелета больной соблюдал в течение месяца, после чего время ношения экзоскелета ЭКЗАР-34 по воле пациента и его родителей, воодушевленных достигнутыми результатами, было сокращено до 2—3 ч в день, а число тренировок — до одной. По согласованию с лечащим врачом больной дозировал нагрузку на левую руку, самостоятельно регулируя демпферные элементы экзоскелета. Динамическая оценка функционального статуса левой руки проводилась на 40, 90 и 120-е сутки, в течение которых у пациента не возникло осложнений и технических трудностей, связанных с ношением экзоскелета ЭКЗАР-34.

Физические упражнения в пассивном экзоскелете в течение 4 мес обеспечили возможность сохранить достигнутый объем движений в скомпрометированных суставах без экзоскелетной поддержки (см. таблицу).

Таким образом, за период экзоскелетной абилитации и реабилитации (4 мес) удалось добиться увеличения объема активного отведения в левом плечевом суставе на 18° (темп прироста 35,3%), которое достигло 69° (38,3—59,5%), что отличалось на 47° (40,5%) от нижней и на 111° (61,6%) от верхней границы нормы: 180—116° (100%) (см. рис. 1, в). Объем активного сгибания в левом плечевом суставе также увеличился на 38° (темп прироста 48,7%) и стал 116° (64,4%—95,9%), т.е. отличался на 5° (4,3%) от нижней и на 64° (35,6%) от верхней границы нормы: 180—121° (100%) (см. рис. 2, в). Объем активного сгибания в левом локтевом стал больше на 8° (темп прироста 9,5%), достигнув 76° и оказавшись в зоне нормальных показателей: 79—30° (100%) (см. рис. 3, в).

Благодаря аппарату ЭКЗАР-34 пациенту стали доступны навыки самообслуживания (причесывание, умывание, пользование школьными принадлежностями, подвижные игры), которые он смог реализовать посредством поврежденной руки, вследствие чего улучшились качество жизни и самооценка.

Обсуждение

Согласно данным литературы, комплексное консервативное лечение пациентов с параличом Дюшенна—Эрба необходимо начинать в остром периоде (от первых дней жизни до 3-месячного возраста), так как раннее лечение приводит к большему проценту восстановления функции и препятствует развитию контрактур [11]. Особое внимание во всех периодах уделяется физическим упражнениям, включающим движения в суставах скомпрометированной конечности в физиологической амплитуде. Степень восстановления функции руки служит главным критерием оценки результатов абилитационных и реабилитационных мероприятий. При своевременно начатом комплексном консервативном лечении отличных и хороших результатов, характеризующихся полным или практически полным восстановлением функций верхней конечности, удается добиться в 34% случаев, оставшиеся 66% приходятся на удовлетворительные и неудовлетворительные результаты, при которых функциональная динамика мало выражена или отсутствует, сохраняются вторичные изменения, нарушены навыки самообслуживания. При позднем начале консервативного лечения частота хороших результатов существенно уменьшается, при этом абилитацию и реабилитацию продолжают до 7-летнего возраста, после которого она считается малоперспективной. Представленные в литературе описания эффективной абилитации и реабилитации у пациентов с последствиями акушерского паралича в основном касаются возраста больных до 7—10 лет [12].

В приведенном клиническом наблюдении неудовлетворительные результаты абилитации и реабилитации до применения экзоскелета ЭКЗАР-34 можно объяснить тем, что у пациента с тяжелой степенью функциональных нарушений на фоне акушерского паралича в отсутствие ремоделирования суставов пораженной конечности прогрессировали контрактуры, которые, ограничивая объем движений в суставах, не позволяли развивать компенсаторные возможности мышц. С учетом возраста пациента, характеризующегося интенсивным формированием опорно-двигательного аппарата, функциональная поддержка мышц и суставов поврежденной конечности представлялась особо значимой, но не могла быть обеспечена без применения экзоскелета. Представляется интересным, что хороший и стойкий результат при использовании экзоскелета ЭКЗАР-34 был получен всего за 4 мес у 14-летнего пациента, у которого не удавалось восстановить функции скомпрометированной верхней конечности, несмотря на проводимое на протяжении нескольких лет многоэтапное хирургическое и консервативное лечение. При этом вследствие того что по инициативе самого больного и его родителей время ношения экзоскелета было сокращено, его возможности были реализованы не в полном объеме.

Преимущества экзоскелетной абилитации и реабилитации можно объяснить патогенетически направленными эффектами. Ввиду того что конструкция ЭКЗАР-34 разгружает мышцы паретической конечности за счет нивелирования их собственного веса, формируются условия для трансформации пассивных движений скомпрометированных мышц в активные. При этом осуществляется постоянное воздействие на обратную биологическую связь между центральным и периферическим отделом нервной системы, дополняя медикаментозную терапию при восстановлении прямой связи. Это способствует выработке устойчивого мышечного стереотипа, улучшению кровоснабжения, венозного и лимфатического оттока, нервно-мышечной проводимости, повышению функционального состояния мышц, профилактике и разработке мышечных и суставных контрактур. Хороший функциональный результат, который пациенты ощущают уже во время первой примерки экзоскелета ЭКЗАР-34, улучшает качество жизни, дает психоэмоциональный толчок к выздоровлению.

В конструкцию ЭКЗАР-34 заложены такие свойства, как легкость, мобильность, автономность, надежность, ремонтопригодность, простота в обслуживании, которые позволяют проводить экзоскелетную абилитацию и реабилитацию без привязки к медицинскому учреждению. Врачебные консультации могут проводиться в режиме «по требованию», в том числе посредством информационно-коммуникационных технологий. Это повышает доступность метода, охват его применения, снижает нагрузку на медицинский персонал.

Заключение

Полученный положительный опыт демонстрирует высокий потенциал использования пассивного экзоскелета ЭКЗАР-34 в комплексной абилитации и реабилитации больных с акушерским параличом, что представляется актуальным и перспективным в аспекте прогрессивного развития современной медицины.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Воробьев А.А.

Сбор и обработка материала — Воробьев А.А., Сергеев П.Р., Григорян К.К.

Статистическая обработка — Мазунов А.С., Чулков О.Д.

Написание текста — Мазунов А.С., Чулков О.Д.

Редактирование — Воробьев А.А., Нежинский Д.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors.

Concept and design of the study — Vorobiev A.A.

Data collection and processing —Vorobiev A.A., Sergeev P.R., Grigoryan K.K.

Statistical processing of the data — Mazunov A.S., Chulkov O.D.

Text writing — Mazunov A.S., Chulkov O.D.

Editing — Vorobiev A.A., Nezhinsky D.I.