По данным проведенных в последние годы онкоэпидемиологических исследований, отмечается рост числа злокачественных новообразований головы и шеи среди населения. Так, за 2017 г. в Российский Федерации впервые выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований. Прирост составил 3,0% в сравнении с 2016 г. [1].

В Российской Федерации согласно данным Росстата за 2017 г. выявлено около 25 тыс. больных злокачественными новообразованиями головы и шеи, что составляет примерно 4% от всех впервые выявленных онкологических пациентов.

Основным способом лечения злокачественных опухолей глазницы, околоносовых синусов является комбинированный [2], который включает лучевую терапию, химиотерапию и радикальное хирургическое вмешательство в различных сочетаниях. Особенность хирургического этапа заключается в том, что дефект глазницы и мягких тканей лица ведет к выраженным косметическим дефектам и сопровождается тяжелыми функциональными нарушениями. Целесообразность восстановления анатомической структуры и сохранения максимальной симметричности после удаления злокачественных опухолей глазницы — общепризнанный факт [3, 4].

К сожалению, во многих случаях приходится использовать радикальные оперативные методы лечения больных с онкозаболеваниями челюстно-лицевой области, такие, как экзентерация глазницы, резекция верхней, нижней челюстей.

Пациенты, перенесшие операции по поводу удаления опухолей челюстно-лицевой области, травмы, специфические инфекционные заболевания (сифилис, лепра), часто сталкиваются с тем, что после излечивания основного заболевания образуется дефект эстетически значимых областей лица, который не позволяет пациенту вести привычный для него образ жизни.

Реабилитация пациентов с приобретенными дефектами и деформациями лица и челюстей занимает особое место в современной челюстно-лицевой хирургии и является одной из приоритетных ее задач, так как наряду с онкозаболеваниями увеличивается число пациентов, нуждающихся в хирургических операциях, направленных на восстановление послеоперационных дефектов различных участков челюстно-лицевой области [5].

Все это обусловливает целенаправленный поиск решений, оптимизирующих лечение и реабилитацию пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области онкологического генеза.

Морфологические особенности структуры и особенности сложного анатомического строения лица усложняют задачу реконструкции после обезображивающих хирургических операций на голове и шее. Первичная и вторичная пластика — это сложные по осуществлению, продолжительные по времени и серьезно травмирующие реконструктивные операции [6].

Все это определяет актуальность проблемы лечения и реабилитации больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами и рост потребности в специализированном хирургическом лечении с использованием челюстно-лицевого протезирования.

К сожалению, в Российской Федерации не существует единых клинических рекомендаций, посвященных вопросу реабилитации пациентов после экзентерации глазницы.

Результаты большинства методов лечения в изученной нами как отечественной, так и зарубежной литературе сложно назвать удовлетворительными. Отсутствие единого систематического подхода в лечении и протезировании пациентов после различных радикальных операций в области скулоорбитального комплекса, таких как экзентерация глазницы, послужили поводом для проведения данного исследования.

Топографо-анатомические особенности глазницы, в частности, ее пограничное расположение со структурами основания черепа, околоносовыми синусами обусловливает полиморфизм возникающих в этой области опухолей. Из всего спектра заболеваний глазницы новообразования составляют 3—5%, из которых ²/₃ — злокачественные опухоли (The New Anatomical Classification System for Orbital Exenteration Defect).

Чаще всего встречаются опухоли век и конъюнктивы (50—60%), реже — внутриглазные опухоли (25—33%), на третьем месте — опухоли глазницы (15—25%). Злокачественные опухоли возникают немного чаще, чем доброкачественные [7].

В исследованиях S. Sagili и R. Malhotra (2016) [8] отмечалось существенное преобладание базальноклеточного рака (около 90%), плоскоклеточного рака, аденокарциномы сальной железы среди всех случаев злокачественных новообразований глазницы.

Экзентерация глазницы (лат. exenterare — извлекать внутренности) это оперативное удаление глазного яблока вместе со всем содержимым глазницы (глазодвигательными мышцами, фасциями, жировым телом, нервами, сосудами и надкостницей). Это наиболее травматичная офтальмологическая операция, приводящая к значительному косметическому дефекту. Наибольшее распространение получила поднадкостничная (полная) экзентерация глазницы.

Эта психологически и анатомически обезображивающая процедура предназначена для лечения потенциально опасных для жизни злокачественных новообразований или неуклонно прогрессирующих состояний, не отвечающих на другие методы лечения. Кроме того, экзентерация глазницы проводится при невозможности сохранения ее содержимого после обширных травм средней зоны лица [9, 10].

При злокачественных новообразованиях часто прибегают к полной поднадкостничной (total exenteration) или неполной (lid spare exenteration) экзентерации глазницы. Если опухоль распространяется на околоносовые пазухи, производится комбинированная операция — экзентерация глазницы и синусов.

В настоящее время приоритетным направлением в хирургическом лечении опухолей глазницы, век и конъюнктивы являются разработка и применение различных способов лечения, позволяющих сохранить анатомическую и функциональную целостность глаза и его придаточного аппарата. В случае, если распространенность опухолевого процесса делает невозможным органосохраняющее лечение, выполняется поднадкостничная экзентерация глазницы. Одна из серьезных проблем после экзентерации глазницы — формирование обширных раневых дефектов. Возникающий после такого хирургического вмешательства дефект ведет к тяжелым косметическим нарушениям и, как следствие, социальной дезадаптации пациента. Восстановление нормальной анатомии лица способствует коррекции психического и социального состояния пациента. Таким образом, разработка различных реконструктивно-восстановительных мероприятий является важнейшей составляющей в реабилитации пациентов, перенесших экзентерацию глазницы [11].

Во всем мире применяются следующие варианты реконструктивно-пластических вмешательств после экзентерации глазницы, направленных на замещение ее дефекта с использованием аутотрансплантатов, имплантационных систем и с применением различных вариантов протезирования.

Первый, традиционный, при котором раневая поверхность ведется под мазевыми повязками (спонтанная грануляция). Второй способ, широко используемый в настоящее время, — пересадка кожи, формирование кожных лоскутов, закрывающих дефект глазницы, за счет отсепарирования кожи периорбитальной области. Этот способ предложен в конце прошлого века [6]. Перемещение лоскута височной мышцы для заполнения полости глазницы после экзентерации использовал A. Reese (1958) [12].

Существуют другие способы закрытия дефекта глазницы с помощью лоскутов на ножке, кожно-мышечных лоскутов, лоскутов широчайшей мышцы спины и др. [13].

В настоящее время проблема оптимального закрытия обширного раневого дефекта и косметического протезирования после такой операции остается нерешенной. Применение для этой цели кожно-мышечных тканей век либо других свободных кожных лоскутов не исключает высокого риска развития их полного или частичного некроза с формированием грубых деформирующих рубцов в глазной зоне, при которых требуются повторные трудоемкие реконструктивные операции [14].

Сложность реконструкции лицевых структур обусловлена трехмерным пространственным взаимоотношением анатомических образований относительно. Следует также отметить, что хирургическое лечение новообразований нередко сопровождается лучевой терапией, которая усложняет лечение [15—17].

Для достижения наибольшего эстетического результата возможно проведение неполной (lid spare exenteration) экзентерации глазницы. Решение о применении этого варианта экзентерации глазницы должно быть основано на данных магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии в костном режиме (степень распространения злокачественного образования в глазницы), а также на клинической симптоматике и результатах гистологических исследований.

R. Goldberg и соавт. (2003) [18] показали, что при тщательном предоперационном обследовании, планировании, с учетом местоположения, размера образования, при незначительной инвазии в периорбитальные ткани возможна неполная экзентерация глазницы. Пациенты были разделены на 2 группы. Так, 12 пациентам первой группы в связи с существенным прорастанием опухоли в ткани глазницы была проведена полная экзентерация, 13 пациентам второй группы в связи с частичным поражением глазницы была проведена ее неполная экзентерация. В послеоперационном периоде у пациентов в группе субтотальной экзентерации было меньше хирургических осложнений и лучшие функциональные и эстетические результаты [18]. Однако выполнение данного вида хирургического лечения не всегда возможно из-за высокой степени распространения образования в глазницы и в соседние анатомические структуры.

Еще одним из вариантов пластического устранения дефекта глазницы является использование срединного лобного лоскута. Надежность, универсальность и относительные технические характеристики, простота лоскута со лба обеспечивает отличные косметические и функциональные результаты при реконструкции небольших дефектов средней зоны лица [19]. Чаще всего срединный лобный лоскут используется при закрытии дефектов носа. К сожалению, при обширных дефектах глазницы и соседних анатомических структур использования данного вида реконструкции не целесообразно из-за низкой мобилизации лоскута и образования обширного дефекта донорского ложа.

Для достижения максимальной косметической и социальной реабилитации пациентов клинический интерес представляют реконструктивные методы пластики полости с помощью лоскутов височной мышцы. Ее анатомическое строение, тип кровоснабжения и пластические свойства позволяют эффективно закрывать обширные тканевые дефекты различной локализации головы, лица и глазницы [12, 20].

Существует несколько вариантов перемещения лоскута височной мышцы. Это адаптация лоскута через сформированный костный дефект в наружной ее стенке, а также с частичной или полной ее резекцией. Кроме того, возможна мобилизация височной мышцы и ее фасции, включая глубокие слои височной мышцы с дальнейшей резекцией скуловой дуги.

Мы считаем, что первичная реконструкция экзентерированной глазницы с использованием височной мышцы является одним из наиболее предпочтительных методов закрытия раневого дефекта. Она способствует быстрому заживлению и формированию большого объема мягких тканей в полости глазницы, что обеспечивает лучший эстетический вид [21].

На это указывают результаты исследования A. Lai и соавт. [22] в котором у 9 пациентов после устранения дефекта глазницы лоскутом с височной мышцы отмечалось 100% приживаемость лоскута, сохранение большого объема тканей и адекватное устранение послеоперационного дефекта, что является отличным условием для установки остеоинтегрируемых имплантатов для дальнейшего протезирования.

Еще одна существенная проблема при пластике глазницы после радикальных операций состоит в отсутствии возможности адекватного закрытия донорского ложа, так как при использовании большинства местных и свободных лоскутов могут возникать обширные дефекты донорского ложа, влияющие на эстетический вид пациента и препятствующие быстрому послеоперационному восстановлению.

В исследовании Yavuz Uyar·и соавт. [23] показали, что при использовании лоскута с височной мышцы удается избежать осложнений, связанных с образованием обширных дефектов донорского ложа, некрозом мягких тканей данного участка. В наше исследование были включены 13 пациентов (9 мужчин, 4 женщины; возраст от 30 до 82 лет) с карциномами околоносовых пазух, носовой полости или кожи. Первичная реконструкция полости лоскутом с височной мышцы выполнена всем пациентам после экзентерации глазницы. Видимых дефектов в донорском участке мышечного лоскута обнаружено не было [23].

Основные анатомические особенности данного донорского участка состоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кровоснабжение, происходящее из разных источников, оси которых, однако, расположены одна над другой, что не сдерживает степень ротации. В перемещаемые ткани можно включить поверхностную пластинку височной фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые пучки входят в мышцу с внутренней стороны в нижней трети ее протяженности и ближе к задней половине, чем к передней.

А.И. Неробеев и Н.А. Плотников [24] довольно подробно описали методику забора лоскута височной мышцы.

В своем исследовании мы также осуществляли забор свободного кожного лоскута с передней поверхности бедра. Забор лоскута размером 5—7 см осуществляли при помощи дерматома. Затем расщепленный кожный трансплантат укладывали поверх височной мышцы, адаптировали в полости глазницы.

Мы считаем, что комбинированная пластика глазницы при помощи лоскута с височной мышцы и свободного кожного трансплантата приводит к наилучшим косметическим результатам и сокращает риск появления послеоперационных осложнений.

Современные методы реконструктивно-пластических операций для восстановления тотальных дефектов лица в челюстно-лицевой и пластической хирургии с использованием различных мягкотканных лоскутов предоставляют широкий спектр возможностей для реконструкции крупных дефектов твердых и мягких тканей головы и области шеи. Тем не менее в большинстве случаев сложно добиться высоких эстетических результатов, особенно при радикальных операциях глазницы (энуклеация, экзентерация).

Внедрение и изготовление индивидуальных силиконовых протезов глазницы помогло добиться высоких эстетических результатов. Фиксация эктопротеза в области дефекта — очень важный аспект, от которого зависит удовлетворенность пациента протезом [25]. Использование для этой цели винтовых остеоинтегрируемых внеротовых имплантатов, принцип работы которых основан на дентальной имплантологии, позволило существенно улучшить качество фиксации эктопротеза.

Внеротовые имплантаты приобрели важную роль в протезировании и реабилитации больных с обширными черепно-лицевыми дефектами.

До этого фиксация черепно-лицевых протезов была связана с использованием кожного клея, кожных карманов, очков и др. Такие методы имеют ряд недостатков: обесцвечивание и разрушение протеза, кожные реакции, потерю адгезии, плохую стабильность, дискомфорт для пациента [26].

Внеротовые остеоинтегрируемые имплантаты позволили минимизировать некоторые из этих недостатков, предоставили возможность изготовления эктопротеза с предсказуемыми косметическими результатами и улучшить стабилизацию при его фиксации.

В отличие от зубных протезов экзопротезы не испытывают жевательной нагрузки. Несмотря на это, экзопротез должен надежно фиксироваться в области дефекта, при этом легко сниматься самим пациентом для ежедневных гигиенических процедур.

Надежная фиксация и, соответственно, стабилизация лицевого протеза обеспечивают высокие эстетико-функциональные показатели выбранного метода ортопедической реконструкции дефектов средней и нижней зон лица, комбинированных дефектов челюстно-лицевой области различного генеза [27]. Существует 2 основных метода ретенции лицевых протезов: 1) ретенция с применением адгезивных систем на основе силиконов или водно-растворимых эмульсий; 2) ретенция с применением магнитных или балочно-замковых систем с опорой на краниальных имплантатах. Еще один способ фиксации орбитального протеза — анатомо-механический (с применением естественных анатомических карманов протезного ложа в комбинации с механическими креплениями (очковые оправы), в современных конструкциях почти не применяется. При применении адгезионных систем основным риском развития осложнений является микробная контаминация прилегающих краев силиконового эпитеза из-за трудно очищающихся краев эпитеза. Предыдущие слои адгезива часто удаляются неполностью, и с каждыми последующими слоями адгезива гигиенический статус самого эпитеза и протезного ложа ухудшаются. Кроме того, наслоение адгезива нарушает плотное прилегание эпитеза на протезном ложе. При применении ретенционных систем с опорой на остеоинтегрируемые экстраоральные имплантаты удается надежно зафиксировать объемные силиконовые эпитезы средней зоны лица. Сильные магнитные системы и балочно-замковые конструкции позволяют надежно фиксировать объемные ортопедические реконструкции при больших послеоперационных дефектах средней и нижней зон лица [28].

Рекомендуется применять ультракороткие экстраоральные имплантационные системы с глубиной погружения 4—6 мм, ориентируясь по толщине костей лицевого черепа с расположением на них магнитных ретенционных систем. Основной риск при применении таких имплантатно-магнитных систем состоит в возникновении периимплантита, который является результатом сложного «гигиенического статуса» кератинизированных кожных покровов вокруг ультракоротких имплантатов [29].

Для предупреждения таких осложнений рекомендуется применять технологию максимальной мягкотканой редукции протезного ложа, включая зону вокруг имплантата.

В литературе встречается описание фиксации экзопротеза с помощью кожного адгезива, однако этот вариант чаще рассматривается как временный, который используют перед этапом установки имплантатов, так как он не обеспечивает пациенту комфортного ношения протеза. Использование данного метода не всегда возможно из-за веса экзопротеза; более того, кожный адгезив может стать причиной кожной реакции под протезом [30]. Вариант фиксации протеза к оправе очков позволяет изготовить более объемный и тяжелый протез, если это необходимо, но тоже не является оптимальным [31]. Фиксация экзопротеза с помощью остеоинтегрируемых имплантатов в настоящее время является самым распространенным и функциональным методом [32, 33].

К основным имплантационным системам для экзопротезирования, упомянутым в изученной нами литературе, относятся Nico Dental, Nobel Biocare AB, в том числе скуловые имплантаты Straumann EO, Epitec System, Medicon Ti-Epiplanting, Cochlear Vistafix, Alfa.

Из них наиболее часто используются винтовые имплантаты, работа с которыми основана на принципах дентальной имплантологии. В зависимости от величины дефекта и его объема имплантаты для фиксации экзопротеза могут устанавливаться в область скуловой кости, в верхне- и нижнеглазничный край.

Нередко после удаления злокачественных опухолей пациентам проводится лучевая терапия. При лучевом воздействии на костную ткань в ней происходят изменения, проявляющиеся уменьшением количества клеток, фиброзом, снижением васкуляризации, что неминуемо ведет к нарушению резорбции и регенерации кости. Проблема реабилитации таких пациентов с использованием экзопротезов с фиксацией на имплантатах уделено особое внимание в изученных нами публикациях. Авторы некоторых статей приводят данные о снижении до 80% доли успешных результатов имплантации в область облученных тканей [34], а по некоторым данным — до 61% [35]. Чтобы снизить риск отторжения имплантата в таких клинических ситуациях, важно осуществлять установку имплантатов для экзопротезирования спустя не менее 6—9 мес после лучевой терапии. Немаловажно в подобных случаях применять двухэтапный хирургический протокол установки имплантатов, избегать одномоментной установки абатментов и ранней фиксации экзопротеза, так как инфекционные агенты, проникающие в кожный карман вокруг абатмента, и ранняя нагрузка могут негативно повлиять на процессы остеоинтеграции в облученной кости.

Важным в экстраоральном протезировании является выбор типа соединения между экзопротезом и имплантатом. Существует два основных способа соединения: магнитная (с помощью магнитных абатментов) и балочная (сначала балка фиксируется к абатментам винтами, а затем фиксируется протез с помощью клипсы к балке) [36]. Магнитная ретенция экзопротеза наиболее распространена, так как обеспечивает достаточную силу фиксации, при этом магнитные абатменты более удобны в ежедневном уходе. Существуют разные по форме магнитные абатменты. Выявлено, что наибольшую силу фиксации обеспечивает сочетание двух сферических Z-образных магнитных абатментов с телескопическим магнитным абатментом [37]. Иногда используется балка, к которой фиксируются магнитные абатменты. В сложных клинических ситуациях, при наличии комбинированных дефектов верхней челюсти и средней зоны лица или глазницы необходимо изготовление обтуратора, замещающего верхнюю челюсть, и экзопротеза отсутствующей части лица. В таких случаях обтуратор соединяется с лицевым протезом с помощью магнитного абатмента, а лицевой протез фиксируется к имплантатам [38]. Более того, технологии CAD/CAM позволяют изготавливать индивидуальные для каждой клинической ситуации титановые балки для соединения протеза и имплантатов [39, 40].

На основе анализа 10-летнего опыта применения экстраоральных имплантатов различных типов в своем исследовании Н.Е. Сельский, Коротик Д.М. [41] делают следующие выводы:

1. Различные фиксирующие элементы в лицевом протезировании у больных со сложными дефектами ушной раковины, глазницы, носа, лица показывают высокую функциональную и эстетическую эффективность.

2. У больных, в анамнезе которых имеется лучевая терапия, при устранении дефектов лица рекомендуется применение неинтегрируемых имплантатов (закрытый магнитный имплантат или открытый экстраоральный имплантат пластиночного типа).

3. У больных с ненарушенной трофикой воспринимающего ложа высокую эффективность показывают интегрируемые имплантаты (открытый имплантат винтового типа).

4. Детям младше 6 лет с истонченной кожей в области протеза показана установка внеротовых имплантатов открытого типа (винтового или пластиночного) [41].

Проанализировав результаты приживаемости и выживаемости остеоинтегрируемых имплантатов при лечении тотальных дефектов лица с облучением области дефекта и без него, различные авторы выяснили, что успех интеграции напрямую связан с областью имплантации и нередко сопутствующей рентгенотерапией в лечении онкологического заболевания.

Согласно данным литературы качество и объем кости, гигиена, толщина мягких тканей, локализация установки имплантатов, предшествующие реконструктивно-восстановительные операции челюстно-лицевой области и величина дефекта после экзентерации могут повлиять на результаты остеоинтеграции имплантатов и успешности дальнейшего протезирования [42, 43].

Кроме того, немаловажную роль играют величина раневого дефекта и способ его закрытия после радикальных операций челюстно-лицевой области. Так, перемещение лоскута височной мышцы для заполнения полости глазницы после экзентерации способствует сохранению высокого объема мягких тканей в ее полости, что положительно влияет на приживаемость имплантатов и возможность дальнейшего протезирования [44, 45].

Таким образом, хирургический этап в лечении опухолей головы и шеи должен планироваться в соответствии с принципами максимальной радикальности и абластики. При этом необходимо максимально сохранять местные ткани для их использования в реконструктивном этапе, который следует четко планировать до операции, руководствуясь принципами мультидисциплинарного подхода. Необходимо учитывать, что сложные методы реконструкции с использованием перемещенных аутотрансплантатов наносят дополнительную травму пациенту. Применение имплантов имеет недостатки, связанные с чужеродностью их структуры либо с дороговизной изготовления. Несмотря на многочисленность методик (и материалов), используемых в настоящее время, ни одну из них нельзя назвать универсальной. Поэтому выбор варианта реконструктивных действий должен решаться индивидуально, с учетом распространения опухолевого процесса, анатомического строения зоны оперативного вмешательства, агрессивности предыдущего лечения (лучевая терапия), квалификации хирурга и возможностей лечебного учреждения [15, 46].

Отсутствие единого систематического подхода в лечении и протезировании у пациентов после различных радикальных операций в области скулоорбитального комплекса, таких как экзентерация глазницы, а также отсутствие данных о факторах, влияющих на успешную остеоинтеграцию экстраоральных имплантатов и их оптимального расположения в полости глазницы, послужили поводом для проведения данного исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.М. Сипкин

Сбор и обработка материала — Д.В. Ахтямов, А.В. Чумаков, О.В. Кытько, Т.А. Богоявленская

Статистическая обработка — Д.В. Ахтямов, А.В. Чумаков, О.В. Кытько

Написание текста — А.В. Чумаков

Редактирование — А.М. Сипкин, А.Н. Щербюк, Ю.Л. Васильев

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.M. Sipkin

Data collection and processing — D.V. Akhtyamov, A.V. Chumakov, O.V. Kytko, T.A. Bogoyavlenskaya

Text writing — D.V. Akhtyamov, A.V. Chumakov, O.V. Kytko

Editing — A.M. Sipkin, A.N. Shcherbyuk, Yu.L. Vasil’ev

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.