Одной из важнейших составных частей пищеварительного тракта является илеоцекальный отдел, который включает слепую кишку с червеобразным отростком, терминальный отдел подвздошной кишки и илеоцекальный клапан (ИЦК; баугиниева заслонка). Этот отдел часто поражается воспалительными процессами, служит местом наиболее частого возникновения спаек [1].

Одно из ведущих мест в структуре ургентной абдоминальной патологии занимают осложнения колоректального рака [2]. Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются кишечная непроходимость [3, 4] и желудочно-кишечные кровотечения, которые локализуются в илеоцекальной области в 8,3—14,5% случаев [5].

На кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова Оренбургского государственного медицинского университета были проведены исследования, в которых получены данные по макро- и микроанатомическому строению илеоцекального перехода, вариантной рентгеноанатомии всего илеоцекального отдела, его изменения при опухолевых поражениях слепой кишки [6]. Эти исследования составили собственную базу по изучению прижизненной эндоскопической анатомии илеоцекального отдела кишечника.

Актуальность изучения илеоцекального отдела обусловлена не только высокой частотой его патологических состояний, но и разработкой микрохирургических операций на органах пищеварительной системы [7, 8]. Активно разрабатываются сфинктеросохраняющие и сфинктеромоделирующие операции [8, 9].

Анализ литературы по эндоскопической анатомии выявил недостаточность, фрагментарность имеющихся данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела и его изменениях при язвенном колите и болезни Крона.

Цель исследования — получение комплекса новых данных по эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у лиц зрелого и пожилого возраста для совершенствования диагностики и оперативного лечения.

Настоящее исследование проведено у 182 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в поликлинике и стационаре ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Возраст всех обследованных находился в диапазоне от 18 до 75 лет. Все обследованные были разделены на две возрастные группы: период зрелого возраста (мужчины от 18 до 60 лет, женщины от 18 до 55 лет), пожилого (мужчины от 61 года до 75 лет, женщины от 56 до 75 лет).

Среди 182 обследованных было 84 мужчины и 98 женщин. Кроме того, были выделены две группы: 1-я — 97 условно здоровых пациентов, т. е. не имеющих заболеваний толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, 2-я — 85 больных язвенным колитом и болезнью Крона. По результатам обследования пациентов этих групп была описана и проанализирована эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела, причем для пациентов с интактным илеоцекальным переходом (1-я группа) — с учетом возрастных и гендерных различий.

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов: эндоскопический (видеоколоноскопия, видеоилеоскопия, осмотр слизистой оболочки в белом свете и в режиме NBI, методика взятия материала для гистологического исследования); морфометрия; морфологическое исследование биоптатов — методика гистологического исследования; рентгенологический (ирригоскопия, ирригография); вариационно-статистическая обработка данных.

Индивидуальные различия эндоскопической анатомии илеоцекального отдела. При изучении эндоскопической анатомии илеоцекального отдела у пациентов без патологии этой области установлены три направления ИЦК (в купол слепой кишки, перпендикулярно оси слепой кишки и в восходящую ободочную кишку) с преимущественным направлением ИЦК в купол слепой кишки (71,1% случаев). Выделены формы ИЦК в зависимости от уровня осмотра. При осмотре со стороны восходящей ободочной кишки определяются уплощенные, плоские и серповидные формы, объединенные в невыступающие формы, а седловидные и полиповидные — в выступающие формы. У пациентов без патологии ИЦК преобладают невыступающие формы ИЦК (67%). При фронтальном осмотре ИЦК среди губовидной, переходной и сосочковой форм преобладает губовидная форма (81,4%). Определен диапазон длины верхней губы ИЦК от 1,6 до 3,9 см, с преобладанием (81,5%) средней длины — от 2,4 до 3,0 см (рис. 1).

Толщина верхней губы ИЦК чаще (56,7%), но без достоверных различий составляет от 0,2 до 0,5 см, в 43,3% — от 0,6 до 0,8 см, высота ее — от 0,2 до 1,6 см с некоторым преимуществом (45,4%) малой высоты 0,4—0,9 см по сравнению со средней (40,2%) 1,0—1,6 см (р>0,05). Из трех вариантов (малая, средняя и большая) длины нижняя губа ИЦК имела, как и верхняя губа ИЦК, преимущественно среднюю длину (80,4%), т. е. от 2,1 до 2,8 см. Толщина ее, как и толщина верхней губы ИЦК, незначительно чаще (52,6%) была в диапазоне малой длины, т. е. от 0,2 до 0,4 см в сравнении со средней длиной (0,5—0,7 см) в 47,7% случаев. Передняя и задняя уздечки имели длину от 0,2 до 0,5 см в 86,6 и 87,6% случаев соответственно.

Среди пациентов с цилиндрической, конусовидной и сферической формами слепой кишки в основном встречались индивиды с цилиндрической формой (77,3%). Расстояние от ИЦК до устья аппендикулярного отростка в 84,5% случаев составило от 1,8 до 5,9 см, до дальней точки купола слепой кишки в 80,5% — от 4,0 до 8,3 см. Одинаково часто (в 48,5 и 45,4% случаев соответственно) встречаются пациенты с двумя и одной циркулярными складками. У 4 (4,1%) складки отсутствовали, только у 2 (2%) имелось 3 складки. Высота их была равномерной по всей складке от 0,2 до 0,8 см в 65% случаев и до 1,5 см — в 35%. Почти у всех пациентов встречалась проекция свободной (99%) и сальниковой (92,8%) лент, и ширина их составила в 77,1% случаев от 0,4 до 0,8 см и в 94,4% случаев — от 0,2 до 0,8 см соответственно. Проекции брыжеечной ленты не обнаружено.

Предложенная методика определения стенки впадения конечного участка подвздошной кишки в толстую кишку при колоноскопии находит подтверждение по данным ирригографии. Имелось совпадение данных, полученных при колоноскопии и рентгенографии, относительно впадения конечного участка подвздошной кишки в заднюю стенку. Что касается медиального и заднемедиального вариантов впадения, то в 3 случаях при рентгенологическом исследовании стенка впадения была определена как медиальная, а при эндоскопическом исследовании у этих пациентов — как заднемедиальная. При этом угол по данным эндоскопии соответствовал диапазону от 63 до 67,5°, т. е. был сопоставим с углом, соответствующим медиальной стенке. Эту разницу (4,5°) можно отнести к погрешностям методик, которая не может иметь клинического значения.

При колоноскопии чаще, чем при рентгеноскопии и рентгенографии, определяется максимальная высота слепой кишки, что может быть связано с введением воздуха в кишку для ее осмотра, а ирригоскопия и ирригография представляют в данном случае более достоверные сведения, поэтому необходимо ориентироваться на рентгенологические данные. (определение высоты слепой кишки важно для оперативного доступа при лапароскопии, при эндоскопических внутрипросветных операциях).

Отклонение оси слепой кишки от оси позвоночного столба может быть минимальным (от 0 до 25°) и максимальным (от 26 до 51°), что встречается примерно одинаково. Угол отклонения оси слепой кишки по отношению к позвоночному столбу необходимо учитывать при лапароскопии для профилактики осложнений.

Для соотношения оси восходящей ободочной кишки и слепой кишки наиболее характерным является состояние, при котором ось слепой кишки служит продолжением оси восходящей ободочной кишки, поэтому умеренный угол между ними, а особенно значительный (26—51° в 27,3% случаев) должен учитываться при колоноскопии и лапароскопии.

Как показывает изучение эндоскопической анатомии у пациентов с интактным илеоцекальным отделом, в гендерном и возрастном аспекте выявлены незначительные отличия по некоторым параметрам. Так, у мужчин не выявлено направлений устья ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки (у женщин — 5,4%, или у 3 человек). При оценке форм ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки невыступающие формы несколько чаще были определены у женщин, а при фронтальном осмотре чаще встречались губовидные формы в пожилом возрасте. Морфометрия верхней губы ИЦК показала, что средняя ее длина, как и большая толщина незначительно чаще встречаются у женщин.

Что касается расстояния до устья червеобразного отростка и до дальней точки купола слепой кишки, то в обоих случаях в 1,3 раза чаще встречались средние расстояния у женщин. По числу циркулярных складок в слепой кишке небольшое отличие можно увидеть по частоте выявления трех циркулярных складок в возрастном аспекте — в зрелом возрасте они были выявлены в 2 случаях, а в пожилом — ни в одном. Малая ширина свободной ленты в слепой кишке несколько чаще выявлялась у мужчин и лиц зрелого возраста.

Выявленные отличия эндоскопической анатомии илеоцекального отдела можно рассматривать лишь в качестве возможных тенденций, поскольку статистически достоверных различий при этом не обнаружено.

Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела у больных с язвенным колитом и болезнью Крона. У больных с язвенным колитом и болезнью Крона среди трех направлений ИЦК в 54,1% случаев выявлено направление в купол слепой кишки и в 35,3% — перпендикулярно оси слепой кишки. При осмотре ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки преимущественно обнаружены ее уплощенные формы (81,1%), при фронтальном осмотре — губовидная форма (84,7%). Диапазон длины верхней губы ИЦК составляет от 1,5 до 3,1 см, с преобладанием средней длины — от 2,4 до 3,1 см (78,3%). Больных с большой длиной (от 3,2 до 3,9 см) не было.

Толщина верхней губы ИЦК составила от 0,2 до 1,2 см, без достоверных различий между малой (43,4%) и большой (56,6%) толщиной. Ее высота в основном (в 90,4%) была в пределах малой (43,4%) и средней (47,0%) величины. Нижняя губа ИЦК в 78,3% случаев имела среднюю длину (от 2,1 до 2,8 см) и в 60,2% — большую (0,5—0,8 см) толщину, с достоверными различиями с малой длиной — 39,8%. Длина передней и задней уздечек при диапазоне длины от 0,2 до 1,0 см в 71,1 и 78,3% случаев соответственно имеет малую длину (0,2—0,5 см). Среди больных с цилиндрической, конусовидной и сферической формами слепой кишки чаще всего (67,7%) встречались больные с цилиндрической формой, реже всего (9,4%) — со сферической формой. Диапазон расстояния от ИЦК до червеобразного отростка составил от 1,9 до 5,9 см в 90,6% случаев до дальней точки купола слепой кишки (от 4,0 до 8,2 см) — в 84,7% случаев. У больных язвенным колитом и болезнью Крона чаще всего (в 57,6%) определялась 1 складка в слепой кишке, у 1/3 — 2 складки, складки отсутствовали у 6 (7,1%) человек. Высота этих складок составила от 0,2 до 0,8 см в 88,2% случаев, от 0,9 до 1,0 см — в 4,7%. У 89,4% больных определялась проекция свободной ленты и сальниковой ленты — 83,5%. Ширина их была преимущественно малой — от 0,2 до 0,8 см в 89,5 и 100% случаев соответственно.

У больных язвенным колитом и болезнью Крона имелись разной степени выраженности воспалительные изменения (отек, гиперемия, эрозии, язвы, зернистость, деформации) слизистой оболочки слепой кишки, ИЦК, подвздошной кишки. У 2 больных невозможно было провести морфометрию элементов ИЦК в связи с выраженной деформацией илеоцекального отдела и выраженного воспалительного процесса (рис. 2—4).

Закономерности эндоскопической анатомии илеоцекального отдела кишечника и их клиническое значение. Первая закономерность. ИЦК характеризуется индивидуальными различиями направления с преобладанием в купол слепой кишки и форм в зависимости от уровня осмотра: со стороны восходящей ободочной кишки (преимущественно уплощенная форма) и при фронтальном осмотре (преобладает губовидная форма) без достоверных гендерных и изучаемых возрастных различий.

Вторая закономерность. Длина, толщина верхней и нижней губы, высота верхней губы ИЦК, длина передней и задней уздечек индивидуально вариабельны с преобладанием длины от 2,4 до 3,1 см и 2,1—2,8 см, толщины от 0,2 до 0,8 см соответственно для верхней и нижней губы, высоты верхней губы от 0,4 до 2,2 см.

Третья закономерность. Для эндоскопической картины здоровых пациентов среди цилиндрических, конусовидных и сферических форм наиболее характерна цилиндрическая форма слепой кишки, а также расстояние от устья ИЦК до червеобразного отростка от 1,8 до 6,0 см, до дальней точки купола слепой кишки — от 4,0 до 8,3 см, без достоверных различий между мужчинами и женщинами и возрастными периодами.

Четвертая закономерность. Возможно формирование 3 складок в слепой кишке, но примерно одинаково часто встречаются две (48,5%) и одна (45,4%) складки с высотой от 0,2 до 0,8 см, а также из трех лент — выявлены свободная и сальниковая ленты шириной от 0,2 до 0,8 см, независимо от пола и изучаемых возрастных периодов.

Пятая закономерность. Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела претерпевает изменения при язвенном колите и болезни Крона, ведущими признаками которых являются увеличение числа случаев направления ИЦК в восходящую ободочную кишку и перпендикулярно оси слепой кишки и ее невыступающими формами, уменьшение длины и увеличение толщины верхней и нижней губ, длины уздечек, увеличение числа больных с конусовидной формой слепой кишки и без складок или с одной складкой слизистой оболочки с преобладанием малой высоты их, а также уменьшение ширины лент и редкое выявление свободной ленты, появление воспалительных изменений слизистой оболочки, эрозий, изъязвлений или ее рубцовой деформации.

Таким образом, эндоскопическую анатомию илеоцекального отдела составляют определяемые при прижизненной эндоскопии индивидуально вариабельные: форма, внешнее строение и направление ИЦК, внутренний рельеф и форма слепой кишки, проекция и ширина лент, внутрипросветные морфометрические параметры элементов ИЦК и слепой кишки.

При эндоскопии ИЦК со стороны восходящей ободочной кишки в фазу его расслабления выделены невыступающие (плоская, уплощенная, серповидная) и выступающие (седловидная и полиповидная) формы. Преобладающими являются уплощенная (40,2%) и седловидная (19,6%) формы. При фронтальном осмотре ИЦК выделены губовидная (преобладающая — 81,4%), сосочковая и переходные формы.

Анатомические параметры элементов ИЦК находятся в диапазонах индивидуальных различий: для верхней губы длина составляет от 1,6 до 3,9 см, толщина — от 0,2 до 0,8 см, высота — от 0,4 до 2,3 см, для нижней губы длина — от 1,4 до 3,5 см, толщина — от 0,2 до 0,7 см, для передней и задней уздечек длина — от 0,2 до 1,0 см.

В условиях нормы среди разных форм слепой кишки: цилиндрической, конусовидной, сферической преобладающей является цилиндрическая форма (77,3%). Расстояние от ИЦК до устья червеобразного отростка находится в диапазоне различий от 1,8 до 6,0 см, а до дальней точки купола слепой кишки — от 4,0 до 8,3 см.

Гендерные эндоскопические различия илеоцекального отдела незначительны и выражаются в некотором уменьшении длины верхней и нижней губ ИЦК у мужчин и уменьшении количества складок слизистой оболочки слепой кишки у женщин. Возрастные различия между группами зрелого и пожилого возраста заключаются в большей частоте направления ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки, уменьшении длины нижней губы, меньшем количестве и уплощении складок слизистой оболочки слепой кишки, уменьшении ширины свободной и сальниковой лент.

При язвенном колите и болезни Крона наблюдается увеличение числа пациентов с направлением ИЦК в сторону восходящей ободочной кишки, серповидными формами ИЦК, уменьшением длины и увеличением толщины верхней и нижней губ ИЦК, уменьшением высоты верхней губы и увеличением длины уздечек клапана. Заболевания сопровождаются отеком, гиперемией, эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки и при осложнении — стенозом, выраженной деформацией илеоцекального отдела.

Со стороны слепой кишки при язвенном колите и болезни Крона отмечено увеличение вариантов с конусовидной формой слепой кишки, уменьшением ее длины, уменьшением количества и уплощением складок слизистой оболочки. Рентгенологически возможно оценить уровень расположения слепой кишки, соотношение оси слепой кишки с восходящей ободочной кишкой и осью позвоночника, направление подвздошной кишки перед впадением в слепую, наличие илеоцекуса.

Сведения об авторах

Шепелев А.Н. — к.м.н., врач-эндоскопист Оренбургской областной клинической больницы; e-mail: sacha-ram@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-7946-5422

Дронова О.Б. — д.м.н., проф. кафедры хирургии Института профессионального образования федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: k_hirurg@orgma.ru

Каган И.И. — заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: k_topanatom @orgma.ru

Фатеев И.Н. — д.м.н., проф. кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; e-mail: fateev-orgma@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Фатеев Иван Николаевич — e-mail: fateev-orgma@mail.ru

Шепелев А.Н., Дронова О.Б., Каган И.И., Фатеев И.Н. Эндоскопическая анатомия илеоцекального отдела и ее изменения при некоторых воспалительных заболеваниях кишечника. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2019;3(3):31-37. https://doi.org/10.17116/operhirurg2019303131