Солидная псевдопапиллярная опухоль поджелудочной железы

Солидная псевдопапиллярная опухоль (СППО) поджелудочной железы — редкая опухоль с низким потенциалом злокачественности, встречающаяся чаще всего у молодых женщин в возрасте от 22 до 35 лет и имеющая благоприятный прогноз. Согласно данным литературы [1—4], СППО составляет 2—3% от всех опухолей поджелудочной железы и от 0,9 до 2,7% опухолей экзокринной части поджелудочной железы.

Впервые СППО поджелудочной железы была описана Вирджинией Франц в 1959 г. [5—7]. В 1996 г. Всемирная организация здравоохранения выделила СППО поджелудочной железы как отдельную нозологическую единицу с пограничным потенциалом злокачественности, а в 2010 г. опухоль была отнесена к злокачественным опухолям поджелудочной железы низкой степени злокачественности, что связано с накоплением клинических знаний об этой опухоли [8].

Чаще всего СППО поджелудочной железы имеет бессимптомное течение и становится случайной находкой при выполнении инструментального обследования.

В нашей клинике находилась на лечении пациентка Б., 23 лет, которая самостоятельно выполнила 28 ноября 2022 г. мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки в связи затяжным кашлем, обусловленным острой респираторной вирусной инфекцией, с целью исключения пневмонии. Пневмония была исключена, но в зону сканирования попал верхний этаж брюшной полости, в котором была выявлена многокамерная с кальцинированными стенками опухоль, расположенная между задней стенкой желудка, хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки, размером 52×44 мм (рис. 1). Рекомендована МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, при проведении которой выявлено, что опухоль в большей степени интимно прилежит к передней поверхности хвоста поджелудочной железы, отдавливая ее паренхиму блюдцеобразно, и передней стенке селезеночной вены. После контрастирования плотность опухоли не изменяется (рис. 2).

Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости от 28.11.22.

Между задней стенкой желудка, хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки расположена опухоль с кальцинированными стенками размером 52×44 мм.

Рис. 2. МСКТ органов брюшной полости с внутривенным усилением от 28.11.22.

Опухоль, расположенная между задней стенкой желудка, хвостом поджелудочной железы и воротами селезенки, не накапливает контрастное вещество.

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлена забрюшинная аваскулярная опухоль смешанной эхогенности, неоднородной структуры, с гиперэхогенной капсулой.

С учетом пола, возраста и результатов обследования пациентке сформулирован предварительный диагноз — дермоидная киста забрюшинного пространства слева, 1б клиническая группа, и предложена операция в Областном онкологическом диспансере Иркутска. Согласие на операцию получено.

Пациентке 6 декабря 2022 г. выполнена операция — лапаротомия, удаление опухоли забрюшинного пространства слева. Интраоперационно плотная опухоль до 5,5 см в наибольшем измерении интимно предлежала к телу и хвосту поджелудочной железы, селезеночной артерии, передней стенке селезеночной вены с впадением в нее венозных притоков от опухоли. Опухоль удалена после наложения сосудистых зажимов на селезеночную вену и отсечения венозного притока от ее передней стенки с последующим ушиванием дефекта передней стенки селезеночной вены размером до 0,3 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение на 4-е сутки после операции.

Проведено морфологическое исследование операционного материала в патолого-анатомическом отделении областного онкологического диспансера Иркутска с привлечением телемедицинской консультации из Национального медицинского исследовательского центра им. Н.Н. Блохина.

Макроскопически опухоль с гладкой поверхностью, на разрезе кистозная полость, выполненная густыми геморрагическими массами шоколадного цвета. Стенка с выраженным кальцинозом.

При микроскопическом исследовании при окрашивании гематоксилином и эозином стенка псевдокисты представлена гиалинизированной соединительной тканью с очагами роста опухоли из округлых клеток среднего размера с обильной светло-эозинофильной и оптически пустой цитоплазмой, формирующих преимущественно солидно-гнездные, реже псевдопапиллярные структуры. Также среди очагов опухолевого роста встречаются кровоизлияния разной степени давности и фокусы дистрофического обызвествления. Митотической активности клеток опухоли и очагов некроза не обнаружено (рис. 3 на цв. вклейке).

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании в опухолевых клетках обнаружена диффузная цитоплазматическая слабой интенсивности экспрессия Vimentin (рис. 4, а, и далее на цв. вклейке) и яркая экспрессия CK18 (рис. 4, б), диффузная мембранная экспрессия CD56 (рис. 4, в). В части опухолевых клеток (15—20%) в виде отдельных очагов выявляется цитоплазматическая экспрессия Chromogranin A (рис. 4, г) и Synaptophysin (рис. 4, д), мембранная экспрессия E-cadherin (рис. 4, е). Индекс пролиферативной активности Ki-67 <1%.

Рис. 3. Микроскопическое строение солидной псевдопапиллярной опухоли поджелудочной железы.

а — стенка псевдокисты представлена гиалинизированной соединительной тканью с очагами опухоли из округлых клеток. Среди очагов опухоли встречаются кровоизлияния разной давности и фокусы дистрофического обызвествления, ×10; б — округлые клетки среднего размера с обильной светло-эозинофильной и оптически пустой цитоплазмой формируют преимущественно солидно-гнездные, реже псевдопапиллярные структуры, ×40; в — солидные псевдопапиллярные структуры, ×40; а—в — окраска гематоксилином и эозином.

Рис. 4. Иммуногистохимическое исследование операционного материала.

а — реакция с маркером Vimentin; б — реакция с маркером CK18; в — реакция с маркером CD56; г — реакция с маркером Chromogranin A; д — реакция с маркером Synaptophysin; е — реакция с маркером E-cadherin. ×20.

Для дифференциальной диагностики с высокодифференцированной нейроэндокринной опухолью поджелудочной железы проведено дополнительное исследование с антителами CD99 и β-catenin. С антителом CD99 выявлена очаговая мембранная экспрессия (до 20% опухолевых клеток) (рис. 5, а, и далее на цв. вклейке). При ИГХ-исследовании с β-catenin обнаружена диффузная яркая ядерная и цитоплазматическая экспрессия (рис. 5, б).

Рис. 5. Иммуногистохимическое исследование с антителами CD99 (а) и β-catenin (б).

Описание в тексте, а — ×10; б — ×40.

Таким образом, с учетом возраста, пола, локализации, клинической картины, результатов инструментального обследования, интраоперационной картины, гистологического и ИГХ-исследования операционного материала пациентке сформулирован заключительный клинический диагноз: солидная псевдопапиллярная опухоль хвоста поджелудочной железы (C25.2, 8452/3) T3N0M0, IIA стадия, III клиническая группа.

В настоящее время пациентка находится на диспансерном наблюдении в Областном онкологическом диспансере Иркутска, при контрольном обследовании через 9 мес после операции признаков местного рецидива не выявлено, состояние пациентки удовлетворительное.

Отличительной особенностью СППО поджелудочной железы является медленное развитие и редкое метастазирование, что определяет благоприятный прогноз [9]. Однако также в литературе [10] описаны случаи агрессивной СППО поджелудочной железы, обладающей инвазивным ростом и склонной к метастазированию. Эти факторы снижают показатели выживаемости пациентов.

СППО поджелудочной железы чаще всего развивается бессимптомно, реже пациенты отмечают такие неспецифические симптомы, как боль в животе, тошноту, немотивированное похудание, диспепсию, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости [11].

Методами выбора при диагностике СППО поджелудочной железы являются УЗИ органов брюшной полости, МСКТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. При МСКТ опухоль выглядит как четко очерченное, округлое, отграниченное от поджелудочной железы новообразование, имеющее капсулу с кальцинатами, размером от 0,5 до 35 см, в среднем 10 см, представленное солидным и кистозным компонентами в различных соотношениях [12]. Дополнительным методом диагностики является эндосонография панкреатодуоденальной области с тонкоигольной аспирационной биопсией опухоли и цитологическим исследованием биопсийного материала. Однако при этом стоит упомянуть, что на дооперационном этапе правильный диагноз устанавливают только в 25% случаев, так как опухоль требует тщательного морфологического исследования [13].

При гистологическом исследовании СППО поджелудочной железы состоит из участков солидного строения, которые случайным образом чередуются с псевдопапиллярными структурами, формирующихся из-за ослабления межклеточных контактов опухолевых клеток вследствие нарушения синтеза E-кадгерина [14].

При ИГХ-исследовании СППО практически всегда экспрессируют Vimentin, NSE (нейронспецифическую энолазу), CD56, CD10, рецепторы прогестерона. В 100% наблюдений регистрируется аномальная экспрессия β-catenin. Недавнее исследование показало, что белок CD99 дает уникальные парануклеарные пятна в СППО и может использоваться в качестве диагностического биомаркера. Индекс пролиферативной активности Ki-67 <3% [15, 16].

Единственным радикальным методом лечения является хирургическое удаление опухоли в объеме как энуклеации только опухоли, так и резекции поджелудочной железы и окружающих органов, что связано с инвазивным ростом опухоли у некоторых пациентов.

Прогноз, как правило, благоприятный даже при местно-распространенной опухоли или наличии отдаленных метастазов. Общая 5-летняя выживаемость составляет 95% [17].

В нашем наблюдении СППО поджелудочной железы стала случайной находкой у молодой женщины, которая выполнила МСКТ органов грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости по поводу другого заболевания. Пациентке была произведена органосохраняющая операция в объеме удаления опухоли поджелудочной железы. Гистологическое исследование операционного материала выявило наличие в стенках опухоли клеток, формирующих солидно-гнездные и псевдопапиллярные структуры. Расширенное ИГХ-исследование подтвердило диагноз СППО поджелудочной железы.

Таким образом, у пациентки удалось выявить редкую злокачественную опухоль поджелудочной железы на ранней стадии, что позволило выполнить органосохраняющее лечение и сохранить высокое качество жизни.

Подводя итог, можно сделать вывод о трудности выявления и дифференциальной диагностики СППО поджелудочной железы. При обнаружении подобной опухоли пациентам стоит предложить в скорейшем времени оперативное лечение, так как порой единственно правильным способом установить диагноз является проведение хирургического радикального удаления опухоли с дальнейшим тщательным морфологическим исследованием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.