Злокачественные новообразования поджелудочной железы, в частности протоковая аденокарцинома, прогностически крайне неблагоприятны для пациентов. В настоящее время своевременная диагностика и хирургическое лечение предраковых новообразований поджелудочной железы, к которым относятся в числе других и опухолевые кистозные образования, позволяют наилучшим способом улучшить выживаемость в данной нозологической группе. В то же время следует учитывать высокий риск осложнений хирургического вмешательства на поджелудочной железе. Кисты поджелудочной железы — чрезвычайно гетерогенная и обширная группа с варьирующим потенциалом малигнизации у различных образований. Даже в группе внутрипротоковых папиллярных муцинозных неоплазий (ВПМН) риск малигнизации широко варьирует — от 10 до 70% [1, 2].

В связи с широкой доступностью визуализационных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) и увеличивающейся продолжительностью жизни с каждым годом растет число пациентов с выявленными бессимптомными кистозными образованиями поджелудочной железы. В настоящее время распространенность кистозных образований поджелудочной железы, выявленных при проведении визуальных методов, по данным разных исследований, варьирует от 2 до 38% [3]. Пациенты с кистозными образованиями имеют повышенный риск развития злокачественных новообразований поджелудочной железы по сравнению с общей популяцией. В большом когортном исследовании сообщается о том, что люди с кистозными образованиями поджелудочной железы имеют риск развития злокачественных новообразований поджелудочной железы, в 19,64 раза превышающий таковой в общей популяции [4].

Вопрос стратификации рисков на дооперационном этапе (особенно у пациентов с ВПМН) и выбор тактики ведения пациента часто являются дилеммой для клиницистов. На сегодняшний день разработаны как глобальные, так и региональные рекомендации и схемы для наблюдения и лечения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы. В целом они схожи по содержанию, однако имеются различия в рекомендациях, в том числе касающихся необходимости выполнения и роли тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТИАБ) под эндоскопическим УЗИ-контролем.

В данном обзоре литературы представлена современная информация о подходах к дооперационной диагностике кистозных образований поджелудочной железы, в частности, о необходимости проведения ТИАБ под эндоскопическим УЗИ-контролем с последующими биохимическим, цитологическим и молекулярно-генетическим исследованиями внутрикистозного содержимого.

Классификация и характеристика кистозных образований поджелудочной железы

Существуют различные критерии, по которым можно классифицировать кистозные образования поджелудочной железы, с учетом потенциала малигнизации (доброкачественные или злокачественные кистозные образования), продукции муцина (муцинозные и серозные образования), типа выстилки кисты (эпителиальные или неэпителиальные кистозные образования).

Продукция муцина — наиболее частый критерий, используемый для классификации кистозных образований поджелудочной железы. К муцинпродуцирующим кистозным образованиям относят внутрипротоковую папиллярную муцинозную неоплазию (ВПМН, IPMN), муцинозную кистозную неоплазию (МКН, MCN), а также недавно выделенные в отдельную категорию из ВПМН (согласно 5-му изданию «Классификации опухолей пищеварительной системы» (The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system) [8]) внутрипротоковую онкоцитарную папиллярную неоплазию и внутрипротоковую тубулопапиллярную неоплазию. Группа серозных (немуцинозных) кистозных образований чрезвычайно гетерогенна и включает эпителиальные и неэпителиальные, опухолевые и неопухолевые образования. К неопухолевым неэпителиальным образованиям относят псевдокисты (наиболее часто встречающиеся кистозные образования поджелудочной железы) и паразитарные кисты. Группа неопухолевых эпителиальных кист включает ретенционные кисты и такие редкие образования, как лимфоэпителиальная киста, кишечная дупликационная киста, кистозная ацинарно-клеточная трансформация, эндометриальная киста. К опухолевым эпителиальным серозным образованиям относят серозную кистозную неоплазию (СКН, SCN), серозную цистаденокарциному, солидную псевдопапиллярную неоплазию (СПН, SPN), кистозную нейроэндокринную неоплазию (КНЭН), дермоидную кисту, кистозную ацинарно-клеточную карциному. К опухолевым неэпителиальным серозным образованиям относят лимфангиому, кистозную шванному, саркому с кистозными изменениями. Следует упомянуть, что кистозная дегенерация может иметь место как при протоковой аденокарциноме, так и при всем многообразии метастатических опухолей в поджелудочной железе. По данным N. Valsangkar и соавт. [5], J. Kleeff и соавт. [6], S. Gaujoux и соавт. [7] и I. Esposito и соавт. [8], среди резецированных кистозных образований распределение по морфологическим типам представлено следующим образом: ВПМН — 45%, МКН — 16%, СКН — 16%, КНЭН — 5%, СПН — 3%, другие — 15% [8].

В 2019 г. Всемирной организацией здравоохранения было опубликовано 5-е издание «Классификации опухолей пищеварительной системы» (The 2019 WHO classification of tumours of the digestive system) [9]. Большая часть классификации осталась неизменной по сравнению с предыдущим изданием. Изменения коснулись категории внутрипротоковых папиллярных муцинозных неоплазий. Так, ранее включенные в ВПМН внутрипротоковая онкоцитарная папиллярная неоплазия и внутрипротоковая тубулопапиллярная неоплазия выделены в отдельную категорию в связи с отсутствием мутации в гене KRAS в данных образованиях. Изменения коснулись ацинарно-клеточной цистаденомы, которая в новой классификации переименована в ацинарно-клеточную трансформацию в связи с подтверждением ее неопухолевой природы. Введена новая система двухуровневой классификации по степени дисплазии для ВПМН вместо трехуровневой. Теперь неоплазии, принадлежащие к категории ВПМН с низкой степенью дисплазии и ВПМН с умеренной степенью дисплазии, объединены в одну категорию: ВПМН с низкой степенью дисплазии. ВПМН с выраженной степенью дисплазии (IPMN with HGD) теперь определяются как ВПМН с тяжелой дисплазией — «high-grade IPMN» (HG-IPMNs).

Краткая характеристика наиболее часто встречающихся кистозных образований поджелудочной железы с указанием их риска малигнизации приводится в таблице [10—13].

Характеристика наиболее часто встречающихся кистозных образований поджелудочной железы

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем эндоскопического ультразвукового исследования

Эндоскопическое УЗИ — высокоточный диагностический метод, оптимальный для детальной характеристики кистозных образований поджелудочной железы в связи с более высокой разрешающей способностью по сравнению с другими визуализирующими методами [14], помимо визуальной оценки образования, обеспечивает возможность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии для последующего исследования внутрикистозного содержимого. Эндоскопическое УЗИ не имеет радиационной нагрузки, тем не менее это инвазивная процедура.

ТИАБ под контролем эндоскопического УЗИ является наиболее предпочтительным методом получения внутрикистозного материала по сравнению с чрескожной аспирацией под контролем КТ или УЗИ [13]. Это связано с повышенным риском перитонеальной диссеминации при проведении пункции под контролем КТ, с высоким процентом ложноотрицателных результатов пункции, а также с более высокой разрешающей способностью эндоскопического УЗИ. Показания к проведению эндоскопического УЗИ с ТИАБ несколько различаются в актуальных на сегодняшний день руководствах и рекомендациях (Руководство международного консенсуса по диагностике и тактике ведения пациентов с кистозными образованиями поджелудочной железы 2019 г. (International Consensus Guidelines) [13], Руководство американской гастроэнтерологической ассоциации 2018 г. (ACG clinical guideline: diagnosis and management of pancreatic cysts) [15], Руководства Европейской группы по изучению кистозных образований поджелудочной железы 2018 г. (European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms) [16] и некоторые другие). Показания к проведению эндоскопического УЗИ с ТИАБ определяются наличием и комбинацией настораживающих/тревожных признаков, выявленных при клиническом обследовании и при проведении УЗИ, КТ, МРТ. К настораживающим радиографическим признакам относятся размер кисты более или равный 3 см, расширение главного протока более 5 мм или его неравномерное расширение, наличие солидного компонента, лимфаденопатия, наличие муральных узлов, утолщение стенок кисты, рост кисты более 5 мм за 2 года. Так, например, согласно ACG рекомендуется проведение эндоскопического УЗИ только при наличии какого-либо из нижеперечисленных признаков (диаметр главного протока более 5 мм, размер кисты более 3 см, неравномерное расширение главного протока с восходящей атрофией). Все рекомендации упоминают о проведении анализа кистозного содержимого с определением уровня РЭА и выполнением цитологического исследования, а также о том, что результаты этих исследований особенно актуальны в случае неясной тактики ведения пациента, в частности, для пациентов с высоким риском осложнений при хирургическом вмешательстве. Большинство рекомендаций рассматривают молекулярный анализ как исследовательский метод, который пока не применим для широкого использования в рутинной диагностике, особенно в странах с ограниченными ресурсами. Однако некоторые руководства (например, ACG) допускают использование молекулярно-генетических методов в клинической практике в случае неопределенного диагноза и когда результат молекулярно-генетического метода может повлиять на тактику ведения пациента [17].

Следует отметить, что точность эндоскопического УЗИ в плане дифференциальной диагностики муцинозного и немуцинозного кистозного образования без анализа внутрикистозного содержимого оценивается примерно в 50% [18].

Таким образом, эндоскопическое УЗИ с ТИАБ согласно всем актуальным на сегодняшний день руководствам и рекомендациям — это метод диагностики не первой линии, показания к его проведению несколько отличаются в актуальных руководствах, но имеют общую тенденцию к назначению эндоскопического УЗИ с ТИАБ при наличии настораживающих/тревожных признаков. ТИАБ с последующим анализом внутрикистозного содержимого увеличивает диагностическую точность метода, в частности, помогает дифференцировать кистозные образования низкого и высокого риска малигнизации посредством идентификации муцина, дисплазии клеток эпителия, генетических мутаций и т.д.

Цитологическое исследование внутрикистозного содержимого

По данным разных исследований, чувствительность и специфичность цитологического анализа кистозного содержимого существенно варьируют. Так, по данным исследования 2004 г., сообщается, что чувствительность цитологического исследования составляет 34% [19], в метаанализе 2013 г. [20] говорится о чувствительности 54% и специфичности 93%, в другом метаанализе 2010 г. сообщается о 63% чувствительности и 88% специфичности [21], в ретроспективном когортном исследовании 2017 г. встречаются данные о чувствительности 74% и специфичности 100% [22].

Низкая чувствительность метода связана в первую очередь с малой клеточностью образца. Также цитологическая оценка внутрикистозного содержимого сопряжена со следующими сложностями: субъективность оценки, контаминация образца муцином и эпителием из ЖКТ, малый объем материала. И даже когда объем материала достаточен, количество заключений с формулировкой «недиагностический материал» или «изменения неопределенного значения» может достигать более чем 40% [23, 24].

Предпринимаются различные меры для повышения диагностической ценности материала из кистозных образований. В их числе техника биопсии стенки кисты микрощипцами Moray [25] или прицельная пункция стенки кисты [26]. В то же время метод ROSE (rapid on-site evaluation — оценка достаточности материала сразу после аспирации) для кистозных образований поджелудочной железы (в отличие от солидных) согласно последним исследованиям считается малоэффективным и не рекомендуется [27].

Для стандартизации цитологических заключений разработана Система терминологии для цитологической оценки материала из панкреатобилиарной зоны (Standardized terminology and nomenclature for pancreatobiliary cytology: The Papanicolaou Society of Cytopathology Guidelines 2014). Система рекомендует использование шести категорий: I — недиагностический материал; II — негативный по наличию атипии; III — наличие клеток с признаками атипии; IV — наличие опухолевых клеток: доброкачественных (серозная цистаденома) или иных (предопухолевые муцинозные кисты, нейроэндокринные опухоли, солидные псевдопапиллярные неоплазии); V — подозрение на злокачественность; VI — наличие клеток с признаками злокачественности (тяжелая дисплазия, протоковая аденокарцинома, ацинарно-клеточная карцинома, низкодифференцированные кистозные нейроэндокринные опухоли и др.).

Основные задачи для цитопатолога при анализе внутрикистозного содержимого — это ответить на 2 основных вопроса: первый — муцинозное образование или немуцинозное; второй — содержит ли материал эпителиальный компонент с признаками тяжелой дисплазии или карциномы [28].

Для ответа на первый вопрос о муцинозной этиологии может помочь преаналитическая оценка материала (макроскопическое описание эндоскописта). Здесь следует упомянуть «принцип струны» — это непрямое, недорогое, но субъективное измерение вязкости, оцениваемой размещением образца аспирированной жидкости между большим и указательным пальцами руки и замером максимальной длины перед разрывом слизистого тяжа. K. Leung и соавт. [29] описали средний показатель как 0 при доброкачественных кистах и 3,5 мм при потенциально злокачественных/злокачественных муцинозных кистозных образованиях. Однако в глобальных практических рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической ассоциации «Кисты поджелудочной железы» отмечается, что необходимо проведение дополнительных исследований, подтверждающих эти данные.

Следует отметить, что использование транспортной среды и процесс пробоподготовки (в частности, приготовление препарата методом жидкостной цитологии) может уменьшить содержание муцина в образце и вызвать трудности в его идентификации в готовом цитологическом препарате.

Также существует проблема контаминации муцином и эпителием из ЖКТ. Консистенция коллоидоподобного, плотного, «неопластического» муцина отличается от водянистого муцина из ЖКТ. «Неопластический» муцин часто имеет примесь опухолевых клеток, в то время как муцин из ЖКТ часто содержит «голые» ядра. Специальные окраски также могут помочь в идентификации муцина (муцикармин или альциановый синий), но результат должен интерпретироваться осторожно. Негативная окраска не исключает муцинозный характер. Также следует учитывать, что локализация пунктируемого образования определяет наиболее вероятные типы контаминации (при пункции головки и крючковидного отростка — контаминация эпителием двенадцатиперстной кишки, при пункции тела или хвоста — контаминация желудочным эпителием). Критически важно отличить скопления дуоденального эпителия от высокодифференцированной протоковой карциномы поджелудочной железы или муцинозных неоплазий. Материал высокодифференцированной протоковой аденокарциномы часто представлен сотоподобными структурами из клеток с низким или умеренным ядерно-цитоплазматическим соотношением и нерезко выраженной ядерной атипией. Существуют панель иммуногистохимических маркеров для дифференциальной диагностики высокодифференцированной протоковой аденокарциномы и доброкачественных клеток гастроинтестинального эпителия, которая включает p53, S100P и claudin 4, что подробно описано A. Furuhata и соавт. в статье 2017 г. [30].

Для ответа на второй вопрос необходимо оценить эпителиальный компонент. Существуют цитологические критерии для дифференциальной диагностики легкой дисплазии и тяжелой дисплазии. Оцениваются размер клеток, ядерно-цитоплазматическое соотношение, неоднородность ядерной мембраны, структура хроматина, наличие элементов некроза. Так, материал с наличием клеток размером менее 12 мкм, с увеличенным ядерно-цитоплазматическим соотношением, грубым хроматином, некротическими элементами интерпретируется как «тяжелая дисплазия», свидетельствующая о том, что данное кистозное образование имеет высокий риск малигнизации. Для установления диагноза «муцинозная киста» не требуется наличия обоих компонентов: эпителия и муцина. Часто аспираты бесклеточны, но содержат густой коллоидоподобный муцин. Это обязательно должно указываться в заключении. Муцин — важнейший диагностический признак. В то же время кистозная жидкость может содержать клетки эпителия с признаками тяжелой дисплазии или карциномы при отсутствии муцина [28, 31].

Проведение цитологического исследования возможно с использованием как традиционной технологии, жидкостной технологии, так и с использованием метода «клеточного блока» (cell-block). Для оценки кистозных образований поджелудочной железы применение технологии клеточного блока имеет ряд преимуществ: нет необходимости делить образец для различных анализов, клеточный блок может использоваться для проведения иммуноморфологического исследования и генетических тестов. В связи с тем что часть кист имеет солидный компонент или является, по сути, кистозным вариантом солидных неоплазий (например, нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы), точный диагноз возможен только при применении иммуноморфологического исследования, для чего клеточный блок оптимален [32].

Исследование внутрикистозного содержимого: ферменты, опухолевые молекулярно-генетические маркеры

К наиболее известным маркерам, определяемым на практике во внутрикистозной жидкости, относятся амилаза и раково-эмбриональный антиген (РЭА, CEA) и их комбинация, также в многочисленных работах сообщается о возможности оценки глюкозы, липазы, лейкоцитарной эстеразы, CA-19.9, CA72-4, CA125, CA15-3 и др. В настоящее время наиболее доступным и точным тестом для диагностики муцинозного характера кистозного содержимого является определение концентрации РЭА. Пороговым для концентрации РЭА принято значение 192 нг/мл (РЭА более 192 нг/мл в кистозном содержимом коррелирует с муцинозным характером поражения). Следует учитывать, что повышенная концентрация РЭА не помогает, например, в дифференциальной диагностике ВПМН низкого и высокого риска. В таких случаях необходима морфологическая оценка эпителия при цитологическом исследовании (наличие или отсутствие клеток с признаками тяжелой дисплазии). Низкая концентрация РЭА не исключает полностью муцинозное поражение [33]. Также следует учитывать важность валидации порогового значения в каждой лаборатории и значительный объем, необходимый для выполнения анализа (не менее 200 мкл).

S. Faias и соавт. в статье 2019 г. [34] сообщают о возможности измерения концентрации глюкозы во внутрикистозном содержимом (стандартным глюкометром) для диагностики муцинозных образований. В данном исследовании показано, что концентрация глюкозы менее 50 мг/дл имеет такую же прогностическую точность, как повышение концентрации РЭА более 192 нг/мл.

Повышенная концентрация амилазы (более 250 ед/л) во внутрикистозном содержимом наиболее характерна для псевдокист. Низкая концентрация амилазы (менее 250 ед/л) исключает наличие псевдокисты. Повышение концентрации амилазы возможно и при ВПМН по причине сообщения кистозной полости с системой протоков. Для МКН не характерно повышение концентрации амилазы в связи с отсутствием связи кисты с протоками. Низкая концентрация амилазы типична для серозных кистозных образований и кистозных нейроэндокринных опухолей [30, 35].

Определение концентраций РЭА и амилазы в комбинации имеет чувствительность 64—78% и специфичность 65—89% в плане дифференциальной диагностики муцинозных и немуцинозных образований [28].

В работе L. Haeberle и соавт. 2021 г. утверждается, что метод секвенирования нового поколения (NGS — Next generation sequencing) может увеличить чувствительность цитологического исследования кистозного содержимого в ходе дооперационной диагностики муцинозных кистозных образований [36]. Это объясняется тем фактом, что мутации генов KRAS и GNAS, характерные для муцинозных неоплазий, могут быть определены методом NGS даже в случаях неоптимального материала для цитологической оценки (артефакты, малоклеточность или даже отсутствие клеточных элементов). Мутантные варианты генов KRAS или GNAS преобладают в муцинозных неплазиях (2/3 муцинозных неплазий содержат патогенные варианты KRAS, GNAS или оба) и являются наиболее надежными молекулярными маркерами. Авторами также отмечается, что ТИАБ с использованием микрощипцов для получения образца ткани и последующим гистологическим и молекулярно-генетическим исследованием представляется перспективным, однако исследование именно ДНК в жидкости отражает изменения всего образования в отличие от генетического анализа, выполненного на биопсийном материале.

Определение именно тяжелой дисплазии в группе ВПМН на дооперационном этапе остается проблематичным в связи с отсутствием надежных молекулярных маркеров, так называемого золотого стандарта, и применение только вышеуказанных маркеров не может в этом помочь [36]. Последнее десятилетие учеными разных стран ведется активный поиск таких маркеров.

A. Maker и соавт. [37] исследовали возможность определения степени дисплазии посредством иммуноферментного определения гликопротеидов семейства MUC в кистозной жидкости. В этом исследовании они продемонстрировали существенное увеличение концентрации MUC2 и MUC4 в кистах с наличием выраженной дисплазии, а также повышение концентрации MUC2 и MUC4 в ВПМН кишечного типа, который имеет более высокий риск малигнизации. J. Sinha и соавт. [38] описали аномальные формы гликопротеида MUC и их ассоциацию с малигнизацией.

Показана прогностическая значимость определения цитокинов IL-1b, IL-5 и IL-8 во внутрикистозном содержимом (повышение их концентрации в кистах с признаками выраженной дисплазии и малигнизации) [39], а также IL-1α и IL-5 (повышение концентраций характерно для немуцинозных кист) и GM-CSF (для муцинозных кист) [40]. В крупном когортном исследовании продемонстрировано наличие высоких концентраций PGE2 в ВПМН с тяжелой дисплазией [41, 42].

Исследуется корреляция изменения хромосом (слияние, укорочение теломер) во внутрикистозном содержимом со степенью дисплазии в ВПМН. В работе T. Hata и соавт. [43] продемонстрировано отсутствие слияния теломер (так называемый telomere fusion status) в группе ВПМН со слабой степенью дисплазии и увеличение числа копий хромосом со слиянием теломер при ВПМН с выраженной степенью дисплазии и аденокарциноме. Однако использование этого метода в рамках рутинной дооперационной диагностики существенно ограничено, так как попадание ДНК во внутрикистозную жидкость нестабильно.

Методом секвенирования нового поколения (NGS) определяют профиль экспрессии miRNA как в опухолевой ткани, так и во внутрикистозном содержимом. J. Wang и соавт. [44] исследовали уровни экспрессии 15 различных miRNA во внутрикистозном содержимом. Показано, что более высокие уровни экспрессии miR-216 характерны для ВПМН с выраженной степенью дисплазии по сравнению с ВПМН со слабой степенью дисплазии.

В исследовании 2019 г. K. Das [45] продемонстрировал диагностический потенциал моноклонального антитела Das-1 для стратификации ВПМН.

В настоящее время основная тенденция в области диагностики опухолевых кистозных новообразований поджелудочной железы — создание диагностических панелей и комбинаций различных биомаркеров для повышения чувствительности и специфичности диагностики. В качестве примеров можно привести следующие панели и комбинации:

1) KRAS+GNAS+данные цитологического исследования [46];

2) комбинация для секвенирования нового поколения — KRAS+GNAS+TP53+PIK3CA+PTEN [47];

3) комбинация для полноэкзомного секвенирования — SMAD4+RNF43+хромосомная анеуплоидия+TP53 [48];

4) протеомный анализ — MMP9+CA72-4+sFASL+ IL-4 [49].

Заключение

Учитывая данные литературы, цитологическое исследование материала ТИАБ кистозных образований поджелудочной железы — высокоспецифичный метод дооперационной диагностики. Основными задачами для цитопатолога при анализе внутрикистозного содержимого являются ответы на следующие вопросы: муцинозный или немуцинозный характер содержимого, а также имеется ли клеточный компонент с признаками атипии (в частности, необходимо оценить эпителиальный компонент на наличие признаков тяжелой дисплазии или карциномы). Биохимическое, молекулярно-генетическое исследование и их комбинация позволяют повысить чувствительность цитологического метода диагностики.

Таким образом, дооперационная диагностика кистозных образований поджелудочной железы с определением риска малигнизации включает широкий спектр диагностических методик. Не существует одного теста, анализа, исследования, способного со 100% точностью дифференцировать муцинозные и немуцинозные образования и определить потенциал малигнизации кистозного образования. Комбинация клинических данных, результатов визуализационных методов, цитологического, биохимического, молекулярно-генетического исследований дает лучший эффект.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.