Роль внутриартериальной химиоинфузии в лечении местно-распространенного нерезектабельного рецидива плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта

Злокачественные новообразования головы и шеи относятся к социально значимым заболеваниям и составляют 6% в общей структуре онкологических заболеваний. Эти опухоли нередко имеют вариабельную морфологическую структуру, однако в подавляющем большинстве случаев (90—98%) принадлежат к эпителиальным новообразованиям плоскоклеточного типа [1]. Рак слизистой оболочки полости рта характеризуется агрессивным течением, диагностикой на поздних стадиях и высокой частотой рецидивирования после хирургического и/или лучевого лечения [2]. Так, 5-летняя общая выживаемость пациентов, прошедших лечение, согласно современным клиническим рекомендациям по поводу опухолевого поражения III стадии варьирует от 61 до 77%, а при IV стадии снижается до 47—60%. При этом чаще всего речь идет о локальном или локорегионарном рецидиве с поражением области ложа удаленной опухоли и регионарных лимфоколлекторов, частота которого в 1-й год ведения больных достигает 30% [3]. К неблагоприятным факторам прогноза относятся метастатическое поражение двух или более регионарных лимфатических узлов, экстракапсулярное распространение метастазов опухоли, а также положительный/близкий край резекции опухоли, при сочетании которых вероятность рецидива в виде местного поражения или отдаленного метастазирования может достигать 27—61 и 18—21% соответственно [4].

Курация больных с рецидивами опухолей головы и шеи (ОГШ) является сложной задачей и нередко ограничена в силу проведенного ранее лечения, локализации и распространенности опухоли и/или неудовлетворительного соматического состояния пациентов. Основной метод при резектабельности опухоли — оперативное лечение. В остальных случаях речь идет о паллиативной терапии с проведением лучевой и/или лекарственной с целью сохранения качества жизни и увеличения ее продолжительности [5].

В современной онкологии сравнительно новой, а, главное, доступной и достаточно эффективной методикой противоопухолевого лечения является внутриартериальная химиотерапия (ВАХТ). В 1996 г. K. Robbins и соавт. [6] опубликовали успешный опыт применения ВАХТ цисплатином в сочетании с лучевой терапией при лечении ОГШ (RADPLAT). В то же время ВАХТ может рассматриваться как самостоятельный метод лекарственной терапии первичных или рецидивных опухолей. Кроме того, селективное введение химиопрепаратов в афферентные сосуды опухоли все чаще фигурирует как эффективная опция лечения нерезектабельных рецидивов в силу высокой частоты частичных ответов, в том числе позволяющих повторно рассмотреть возможность применения локальных специфических методов лечения (лучевая терапия, хирургическое лечение).

В качестве иллюстрации актуальности затрагиваемой проблемы представляем описание клинического случая успешного комбинированного лечения рецидива плоскоклеточного рака полости рта с применением ВАХТ на первом этапе.

Пациентка К., 53 года. Диагноз: рак слизистой оболочки дна полости рта III стадии, cT2N1M0 (метастазы в лимфатических узлах шеи Ib группы справа). При морфологическом исследовании установлен инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Отрицательная реакция с зондом к ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и/или 59). Пациентка соматически сохранна, статус ECOG — 0, сопутствующих заболеваний нет. Курила в течение 30 лет по 10 сигарет в день (индекс курильщика 15).

Считает себя больной с июня 2014 г., когда отметила появление изъязвления на слизистой оболочке дна полости рта, обратилась к стоматологу по месту жительства. Проводилась консервативная терапия без выраженного клинического эффекта. В июле 2015 г. пациентка обратилась в «НИИ стоматологии», где было заподозрено злокачественное поражение дна полости рта, в связи с чем она была направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена. В рамках обследования в августе 2015 г. морфологически был верифицирован высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак.

В ноябре 2015 г. в микрохирургическом отделении выполнена радикальная операция в объеме блоковой резекции нижней челюсти, лимфаденэктомии на шее справа с реконструктивно-пластическим компонентом ND I-V. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны происходило первичным натяжением. По данным планового гистологического исследования, удаленная опухоль с изъязвлением размером 2×1 см, вплотную подраставшая к кости нижней челюсти без инвазии в нее. Края резекции без опухолевого роста. В 21 лимфатическом узле II—IV группы обнаружен гистиоцитоз синусов без опухолевого роста. В лимфатических узлах IIB группы выявлено тотальное метастат ическое замещение лимфоидной ткани атипичными клетками плоскоклеточного рака с началом инвазии капсулы без выхода за ее пределы. В дальнейшем пациентка динамически наблюдалась.

В июле 2016 г. при очередном контрольном обследовании у пациентки обнаружен рецидив опухолевого образования в ротовой полости с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи слева IVB стадии, rdT4bN2cM0 (рис. 1, 2). По данным КТ, опухоль характеризовалась местным распространением (размер 3,7×5,3×4,0 см) с наличием метастазов в контралатеральных лимфатических узлах шеи Ia, Ib и II групп. Отдаленного метастазирования не выявлено. Морфологически подтверждены рецидив в области первичного поражения и метастазы высокодифференцированного плоскоклеточного рака.

Рис. 1. КТ, образование дна полости рта.

а — сагиттальная плоскость: образование вовлекает (деструкция) тело нижней челюсти (пунктирная стрелка); б — косонаправленная плоскость (мультипланарная реконструкция).

Рис. 2. КТ, сагиттальная плоскость: метастатически измененные лимфатические узлы шеи слева (стрелки).

Учитывая местно-распространенный характер роста с метастатическим поражением контралатеральных лимфатических узлов IA, IB, IIA групп, принято решение о проведении внутриартериальной индукционной химиотерапии с целью эскалации концентрации химиопрепарата в опухолевой ткани и в системе лимфатического оттока с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике в зависимости от выраженности ответа опухоли [7].

Согласно решению врачебного консилиума, рекомендовано проведение внутриартерильной химиоинфузии цисплатина (75 мг/м²). Суммарно проведено 4 курса. Первые 2 курса выполнены 08.08.16 и 21.09.16 без интра- и послеоперационных осложнений. Процедура осуществлялась в условиях рентгеноперационной. По методу Сельдингера проводилась пункция с последующей катетеризацией бедренной артерии и селективная катетеризация афферентных артерий опухоли, исходящих из левой наружной сонной артерии. После катетеризации афферентных артерий выполнялась химиоинфузия цисплатина. После 2 курсов ВАХТ при контрольной МРТ головы и шеи определялась положительная динамика в виде уменьшения размеров первичного опухолевого образования в 7 раз (с 3,7×5,3×4,0 до 1,7×3,3×2 см) и вторично пораженных лимфатических узлов (левые верхние яремные лимфатические узлы уменьшились с 1,9×1,5×2,2 до 1,5×0,9×1,8 см, левые подчелюстные — с 1,9×1,8×1,7 до 1,1×1,3×1 см) (рис. 3, 4).

Рис. 3. МРТ, сагиттальная плоскость, T2 ВИ.

Образование дна полости рта уменьшилось (стрелка), визуализируется частичное фиброзирование опухоли (пунктирная стрелка).

Рис. 4. МРТ, аксиальная плоскость, T2 ВИ.

Видны уменьшенные в размерах измененные лимфатические узлы (стрелки).

Рекомендовано провести еще 2 курса ВАХТ цисплатином (75 мг/м²) для консолидирующего эффекта: 3-й и 4-й курсы проведены 06.12.16, 13.01.17. При контрольном исследовании 03.02.17 по данным МРТ наблюдалась полная резорбция (100%) опухолевого образования (рис. 5).

Рис. 5. МРТ, аксиальная плоскость, T2 ВИ.

Наблюдается полная резорбция опухоли с формированием на ее месте фиброзной ткани с неровными четкими контурами (стрелка).

Далее тактика была повторно обсуждена на консилиуме: учитывая рецидивный характер заболевания, объем поражения до проведения ВАХТ и полную резорбцию опухоли, потенциально инвалидизирующий характер возможной операции, с целью выполнения органосохраняющего лечения в дальнейшем рекомендована дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) по радикальной программе. В марте — апреле 2017 г. проведена ДЛТ по схеме динамического фракционирования на локорегионарную область опухоли дна полости рта до СОД 68 Гр. При первом контрольном обследовании через 2 мес после облучения в области дна полости рта определяется фиброзная ткань, ранее метастатически измененные лимфатические узлы также без признаков остаточной опухоли (рис. 6, 7).

Рис. 6. МРТ, аксиальная плоскость, T2 ВИ.

Фиброзная ткань в области дна полости рта (стрелка).

Рис. 7. МРТ, аксиальная плоскость, T2 ВИ.

Лимфатические узлы (стрелки): до ДЛТ в структуре визуализируется распад (а); после ДЛТ— однородная структура за счет фиброзирования (б).

Таким образом, в результате проведенного комбинированного лечения с применением ВАХТ и последующей ДЛТ была достигнута полная резорбция опухоли. Пациентка находится под наблюдением. В настоящее время безрецидивный период составляет 44 мес (рис. 8).

Рис. 8. МРТ от 11.12.20, T2 ВИ.

Лечебный патоморфоз в виде формирования фиброзной ткани на месте опухоли (стрелки) в сагиттальной (а) и аксиальной плоскостях (б).

Описанный клинический случай лечения рецидива плоскоклеточного рака полости рта с индивидуальным планом комбинированного лечения в объеме ВАХТ и последующим локальным, в данном случае лучевым, воздействием демонстрирует современные возможности помощи пациентам с рецидивами ОГШ. Следует отметить, что для обсуждения перспектив применения ВАХТ у этой категории пациентов требуется дальнейшее накопление опыта, в том числе в рамках клинических исследований. В то же время ВАХТ с последующим применением локальных методов противоопухолевого лечения может расширить возможности паллиативной, а, возможно, и радикальной помощи, а также обеспечить сохранение качества жизни больным ОГШ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.