Во всем мире отмечается рост онкологической заболеваемости, в структуре которой опухоли головного мозга занимают от 0,7 до 8,6% [1]. Заболеваемость первичными внутричерепными церебральными опухолями, по данным зарубежных авторов, составляет от 4,9 до 17 случаев на 100 тыс. [1, 2]. Увеличение частоты онкологических заболеваний характерно и для России. Согласно В.П. Берсневу и соавт. [3], показатели нейроонкологической заболеваемости в России составляют от 4 до 7 человек на 100 тыс. Аденомы гипофиза представляют собой одну из форм новообразований эндокринной системы у человека, проявляющуюся в основном признаками гиперсекреции тех или иных гормонов передней доли гипофиза или симптомами, связанными с непосредственным воздействием массы опухоли на окружающие структуры гипоталамо-гипофизарной области. Аденомы гипофиза занимают 3-е место среди всех опухолей центральной нервной системы и, по данным разных авторов [4—8], составляют от 6,7 до 18% всех опухолей головного мозга.
Термин «менингиома» был введен с 1922 г. по предложению H. Cushing для обозначения экстрацеребральных, экспансивно растущих опухолей твердой мозговой оболочки [9—11]. В 90% случаев менингиомы являются доброкачественными новообразованиями, и тотальное их удаление позволяет достичь практически полного выздоровления [12]. Хирургия внемозговых опухолей является одним из наиболее сложных, но перспективных разделов нейроонкологии. Внедрение в нейрохирургическую практику микрохирургического инструментария, увеличительной оптики, модифицированных хирургических доступов, развитие анестезиологии и интенсивной терапии позволили в последние 10-летия значительно улучшить результаты хирургического лечения этих опухолей: увеличить процент радикального удаления, уменьшить количество послеоперационных осложнений и значительно снизить послеоперационную летальность [10].
Церебральные опухоли традиционно рассматриваются как заболевания с высокой вероятностью смерти и инвалидизации больных. Одними из наиболее инвалидизирующих клинических проявлений менингиом и аденом головного мозга являются нарушения высших корковых функций, памяти, интеллекта, а также изменения в психической сфере.
Цель исследования — сравнительный анализ интеллектуально-мнестических нарушений у больных с аденомами и менингиомами головного мозга до и после проведенного оперативного лечения.
Материал и методы
В исследование были включены больные, госпитализированные в период с сентября 2017 по октябрь 2018 г., которым выполняли оперативное вмешательство по поводу аденомы и менингиомы головного мозга на базе нейрохирургического отделения ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. Проведено обследование 76 больных (53 женщины и 23 мужчины в возрасте от 22 до 65 лет). Из них у 45 пациентов был гистологически подтвержден диагноз аденомы головного мозга, у 31 — менингиомы головного мозга. Средний возраст пациентов составил 48,2±11 лет, медиана 49 (40,3/57) лет. Диагноз у больных устанавливали на основании клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных методов исследования.
Клинический анализ включал выяснение анамнеза заболевания, оценку лабораторных, инструментальных результатов, данных особенностей оперативного вмешательства, определение послеоперационных изменений памяти и интеллекта обследуемых. Экспериментально-психологическое исследование интеллектуально-мнестических функций проводили в предоперационном периоде (до оперативного вмешательства), в раннем послеоперационном (первые 5—7 дней после оперативного лечения — момент выписки из стационара) и в позднем послеоперационном периоде (через 3—6 мес после оперативного вмешательства). Оценку уровня интеллекта проводили с применением теста Амтхауэра (для лиц до 60 лет) и теста Равена, мнестической функции — теста 10 слов, шкалы памяти Векслера [13—18].
Всем пациентам в до- и позднем послеоперационном периодах проводили МРТ головного мозга с контрастированием для оценки расположения опухоли, уточнения ее размеров, направления распространения, определения рецидивов образования. Степень радикальности операций у пациентов с менингиомой головного мозга оценивали по общепринятой классификации D. Simpson: I степень — тотальное удаление опухоли вместе с матриксом; II степень — тотальное удаление опухоли с коагуляцией матрикса; III степень — частичное удаление опухоли; IV степень — декомпрессия; V степень — биопсия [19]. Для более детальной оценки степени радикальности в данной классификации использовали дополнительное разделение IV степени радикальности на подтипы: А — субтотальное удаление с оставлением минимальных фрагментов и Б — частичное удаление. Такое разделение предложено в 1988 г. А.В. Козловым в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Степень радикальности операции оценивали также через 3—6 мес после оперативного лечения.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 в два этапа. На первом оценивали вид распределения признаков в выборках, на втором в зависимости от вида распределения рассчитывали среднее значение и его стандартное отклонение (M±SD) или медиану и интерквартильные интервалы (Me; 25/75). Для анализа качественных переменных использовали критерий χ2 Пирсона. Проверку закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводили, используя тест Колмогорова—Смирнова. Для определения силы связи использовали двусторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена в случае ненормального распределения переменных. Для нормального распределения при определении силы связи использовался двусторонний корреляционный анализ (r) Пирсона [20, 21]. Также оценивали значимость различий между группами (p). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05.
Результаты
Средняя продолжительность оперативного вмешательства и анестезии у больных в обеих группах различалась. У больных с аденомой головного мозга длительность операции составила 33,9±9,8 мин, анестезиологического пособия — 64,1±16,9 мин. Оперативное лечение менингиом головного мозга было более продолжительным — 157,9±70,14 мин. Средняя длительность анестезиологического пособия у больных с менингиомой головного мозга составила 209,68±75,24 мин (p<0,05).
У всех пациентов с аденомой гипофиза образование локализовалось в хиазмально-селлярной области (ХСО) (100%). В связи с тем, что трансфеноидальная хирургия обладает большей эффективностью по сравнению с транскраниальным доступом, для всех больных с аденомой гипофиза был избран трансфеноидальный доступ. Самая частая локализация менингиомы головного мозга у больных — лобная доля (41,9%), реже — ХСО (22,6%), теменная доля (19,4%), височная доля (16,1%), задняя черепная ямка (16,1%), затылочная доля (5,5%), передняя черепная ямка (3,2%). В большинстве случаев это были нераспространенные образования, границы которых не выходили за пределы одной доли (77,4%). Использовали следующие доступы для удаления менингиомы головного мозга: ретросигмовидный (22,6%), парасагиттальный (19,4%), лобный (19,4%), трансфеноидальный (12,9%), височный (9,6%), теменной (6,5%), лобно-височный (3,2%), key-hole (3,2%) и супраорбитальный (3,2%) [22]. У всех пациентов с аденомой гипофиза производили тотальное удаление новообразования.
Степень радикальности удаления образования у пациентов с менингиомой оценивали по D. Simpson: Simpson 1 в 16,2%, Simpson 2 в 41,9%, Simpson 3 в 35,5%, Simpson 4A в 6,4% случаев. Нерадикальное удаление менингиом было связано с инвазивным характером роста опухоли и распространением в синусы головного мозга (кавернозный, верхний сагиттальный и др.).
Степень радикальности операции также определяли через 3—6 месяцев после оперативного лечения. У 93,3% пациентов с аденомой гипофиза не выявлено на МРТ остатков опухоли. По результатам МРТ головного мозга у 6,7% больных с аденомой гипофиза верифицированы остаточные фрагменты новообразования в проекции кавернозного синуса. У 58,1% обследуемых с менингиомой головного мозга отсутствовали на повторном МРТ головного мозга фрагменты опухоли, что подтверждало тотальность удаления образования.
В обеих группах у пациентов преимущественно были новообразования, относящиеся к Grade I (у 97,8% с аденомами гипофиза и у 96,8% с менингиомами головного мозга). С Grade II были у 2,2% больных, с Grade III — 3,2% менингиом.
Определяя свое самочувствие после оперативного лечения, 91,1% больных с аденомами и 45,2% с менингиомами головного мозга отметили улучшение общего состояния и оценили его как «полное выздоровление» (100% по шкале Карновского и 0 баллов по ECOG-ВОЗ) (p<0,05) [23, 24].
Мы анализировали жалобы, которые беспокоили пациентов с аденомами гипофиза и менингиомами головного мозга при поступлении в нейрохирургическое отделение. Выявлено, что в обеих группах пациентов чаще беспокоили болевой синдром в виде головных болей диффузной локализации (68,9% больных с аденомой гипофиза и 58,1% с менингиомой) и ухудшение памяти (55,6 и 48,4% соответственно). Реже у пациентов с аденомой гипофиза отмечались зрительные нарушения (33,3%), акромегалия (28,9%), головокружение (8,9%), головная боль определенной локализации (4,4%), тошнота (2,2%). Более редкими жалобами у обследуемых с менингиомой были головокружение (41,9%), зрительные расстройства (19,4%), головная боль определенной локализации (19,4%), нарушение движений (6,5%), ощущение онемения лица (6,5%), частые эпизоды повышенного давления (6,5%), тошнота (6,5%), асимметрия лица (3,2%).
На основании данных проведенных тестов выявлено, что до операции большинство пациентов с аденомой (95,6%) и менингиомой (96,8%) головного мозга имели различные мнестические нарушения: снижение кратковременной (оперативной) памяти, долговременной памяти, наличие ложных припоминаний, недостаточность процесса запоминания. В позднем послеоперационном периоде отмечаемые мнестические нарушения регрессировали у 32,3% пациентов с менингиомой головного мозга и у 66,7% с аденомой гипофиза.
В дооперационном периоде выявляются нарушения кратковременной (18,8%) и долговременной памяти (82,2%) у больных с аденомой ХСО, а нарушения кратковременной (16,1%) и долговременной памяти (83,9%) у больных с менингиомой, тогда как в позднем послеоперационном периоде определяются достоверно значимые улучшения состояния мнестической функции: нарушения кратковременной и долговременной памяти отметили 8,9% больных с аденомой ХСО (p<0,01), а кратковременной и долговременной памяти 32,3% больных с менингиомой (p<0,01). Также в послеоперационном периоде выявлены улучшения долговременной памяти у больных с аденомой ХСО. У пациентов с менингиомой после операции диагностировалась только легкая степень снижения долговременной памяти.
У пациентов с менингиомой в дооперационном периоде недостаточность процессов запоминания была отмечена в 29% случаев, тогда как в позднем послеоперационном периоде отмечается уменьшение частоты встречаемости до 6,5% случаев, у пациентов с аденомой ХСО — с 35,6 до 0% соответственно (p<0,05).
В обеих группах отмечается уменьшение частоты ложных припоминаний. У больных с аденомой гипофиза в дооперационном периоде ложные припоминания в процессе воспроизведения слов отмечались в 62,2% случаев, в позднем послеоперационном периоде — в 26,7%, а у пациентов с менингиомой головного мозга частота ложных припоминаний уменьшилась с 87,1 до 58,1%.
В процессе оперативного лечения у пациентов с экстрацеребральными образованиями отмечается повышение общего уровня мнестической функции: у больных с аденомой гипофиза до операции память была снижена в легкой степени (эквивалентный показатель памяти (ЭПП) составлял 106: 96/120), в раннем послеоперационном периоде выявлены нормативные значения (медиана ЭПП 122: 112/132), в позднем операционном периоде — высокие нормативные значения (медиана ЭПП 126:120/137); у больных с менингиомами до операции память снижена в легкой степени (ЭПП составлял 106: 92/108), в позднем операционном периоде установлены высокие нормативные значения (медиана ЭПП 126: 112/137).
В процессе оперативного лечения у больных с аденомами ХСО и менингиомами отмечается улучшение состояния словесно-логической памяти: в дооперационном периоде — снижение умеренной степени, в послеоперационном периоде — снижение легкой степени выраженности (у больных с аденомой гипофиза медианы увеличились с 11 до 15 баллов, у больных с менингиомой головного мозга — с 11,5 до 14 баллов соответственно). Также было выявлено улучшение ассоциативной памяти: в дооперационном периоде — снижение в легкой/умеренной степени, в послеоперационном периоде — нормативные значения/снижение в легкой степени выраженности соответственно (у пациентов с аденомой гипофиза медианы увеличились с 14 до 17 баллов, у больных с менингиомой — с 11 до 15 баллов).
Нарушения слухоречевой, рабочей оперативной, а также зрительной памяти отмечались только у больных с менингиомами в дооперационном периоде, которые компенсировались в процессе оперативного лечения до нормативных значений (слухоречевая память: дооперационный период — медиана 5 баллов, послеоперационный период — медиана 6 баллов; зрительная память: дооперационный период — медиана 12 баллов, послеоперационный период — медиана 14 баллов). По сравнению с больными менингиомой головного мозга у пациентов с аденомой гипофиза до и после проведенного лечения не было нарушений слухоречевой и зрительной памяти, несмотря на то, что у пациентов с аденомой гипофиза чаще (33,3%) наблюдались различные зрительные нарушения (19,4%).
В процессе оперативного лечения больных с аденомами и менингиомами отмечается повышение общего уровня интеллектуального функционирования: фактическое значение коэффициента интеллекта (IQ) до операции у пациентов с аденомой гипофиза составило 122,9, с менингиомой IQ — 115,9, в позднем послеоперационном периоде в группе больных с аденомами гипофиза IQ — 125, с менингиомами IQ — 130,3 (тест Равена; p>0,05); до операции показатель IQ — 105, после операции IQ — 110 (тест Амтхауэра; p>0,05). У больных с аденомой гипофиза в позднем послеоперационном периоде реже наблюдался средний уровень интеллекта, чем у пациентов с менингиомой (тест Амтхаэура; p<0,05).
У пациентов с менингиомой головного мозга чаще обнаруживались корреляционные взаимосвязи с показателями памяти. Так, в этой группе выявлено, что при Grade I в послеоперационном периоде чаще память была в норме (p=0,05; r=0,416) и реже наблюдалась недостаточность процессов запоминания (p=0,001; r= –0,695). У больных с Grade III были более низкими значения ЭПП через 3—6 мес после операции (p=0,01; r= –0,453). У пациентов с менингиомой меньшего размера чаще наблюдались нормативные значения ЭПП (p=0,007; r= –0,477).
У пациентов с аденомой гипофиза выявлены корреляционные взаимосвязи с показателями интеллекта. Обнаружено, что чем больше были размеры рецидива аденомы через 3—6 мес после операции, тем более низким был показатель IQ у таких больных (p= –0,411; 0,022).
Обсуждение
Согласно зарубежному исследованию, опубликованному в 2017 г. американскими и нидерландскими нейрохирургами [25], оперативное лечение с использованием трансфеноидального доступа действительно влияет на память. Другое исследование, проведенное группой американских исследователей в 2017 г. [26], подтвердило, что при небольших размерах менингиом реже возникают различные нарушения памяти.
Полученные данные об изменении мнестической функции у больных с аденомами и менингиомами свидетельствуют, а также и уточняют количественные и качественные изменения показателей памяти на различных этапах оперативного вмешательства. Более ранних научных трудов, посвященных влиянию аденом и менингиом на интеллект больных, мы не обнаружили. В данном исследовании было подтверждено, что проведение оперативного вмешательства у пациентов с аденомами и менингиомами способствует улучшению показателей общего уровня интеллектуального развития.
Выводы
1. Выявлено, что пациенты с аденомой гипофиза в позднем послеоперационном периоде, по сравнению с данными до операции, более удовлетворены своим самочувствием и отмечают состояние своего здоровья как полное выздоровление — 91,1 и 45,2% соответственно (p<0,05).
2. В послеоперационном периоде в обеих обследуемых группах отмечено улучшение всех показателей памяти. Долговременная память у пациентов с менингиомами претерпела более выраженные изменения в сравнении с нарушениями кратковременной памяти в дооперационном периоде. В процессе оперативного лечения у пациентов отмечаются регресс нарушений кратковременной памяти, а также смягчение степени выраженности снижения кратковременной и долговременной памяти; улучшение процесса запоминания, уменьшение случаев ложных припоминаний в процессе воспроизведения. Несмотря на более травматичный оперативный доступ для удаления менингиом, статистически значимой разницы в мнестических изменениях после операции между двумя группами экстрацеребральных новообразований не выявлено.
3. В процессе оперативного лечения у пациентов обеих групп отмечается повышение общего уровня мнестической функции, а также улучшение словесно-логической и ассоциативной памяти. Больные с менингиомами отмечают улучшение состояния зрительной, слухоречевой и рабочей оперативной памяти, тогда как у пациентов с аденомой гипофиза до и после проведенного лечения нарушений этих видов памяти не обнаруживается.
4. В процессе оперативного лечения отмечается улучшение интеллектуального функционирования у больных с менингиомой и аденомой гипозифа.
5. Выявлено, что чем больше размеры рецидива аденомы через 3—6 мес после операции, тем более низкий показатель IQ у таких больных (p= –0,411; 0,022). У пациентов с менингиомами Grade I в послеоперационном периоде память чаще была в норме и реже наблюдалась недостаточность процессов запоминания, у больных с Grade III отмечаются более низкие значения эквивалентного показателя памяти через 3—6 мес после операции. У пациентов с меньшими размерами менингиомы чаще определялись нормативные значения эквивалентного показателя памяти.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.Ю. Курнухина, Ю.В. Мухитова, В.Ю. Черебилло, Е.Р. Исаева, А.А. Гусев
Сбор и обработка материалов — М.Ю. Курнухина, Ю.В. Мухитова
Статистическая обработка — М.Ю. Курнухина
Написание текста — М.Ю. Курнухина, Ю.В. Мухитова, В.Ю. Черебилло, Е.Р. Исаева, А.А. Гусев
Редактирование — В.Ю. Черебилло
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.