Выбор варианта операции при «низком» раке прямой кишки

Рак прямой кишки занимает одно из ведущих мест среди злокачественных новообразований по темпам прироста в мире, значительно опережая большинство других локализаций. За последние годы значительно возрос удельный вес злокачественных новообразований прямой кишки среди населения Российской Федерации, и для мужского населения он составляет 5,1% (6-е место), для женского населения — 4,7% (8-е место). В целом колоректальный рак — это второе по распространенности онкологическое заболевание у мужчин и третье — у женщин [1].

За последние 10-летия в хирургическом лечении рака прямой кишки произошел значительный прогресс в связи с внедрением методики тотальной мезоректумэктомии, определением оптимального онкологически обоснованного уровня дистального края резекции, появлением сшивающих аппаратов. Это привело к значительному снижению количества рецидивов болезни и повысило значение 5-летней выживаемости.

Однако после таких операций у части пациентов развиваются осложнения в виде частых императивных позывов к дефекации, многомоментных опорожнений и чувства неполной эвакуации, а также недержания кала различной степени. Данный симптомокомплекс был назван «синдром низкой передней резекции прямой кишки» и встречался, по мнению ряда авторов, в 19 — 52% случаев [2—4].

К основным сфинктерсохраняющим оперативным вмешательствам, используемым при средне- и нижнеампулярном раке прямой кишки, относятся брюшно-анальная резекция (БАР) прямой кишки и низкая передняя резекция (НПР) прямой кишки [5, 6].

Таким образом, цель исследования — выполнение сравнительного анализа отдаленных результатов сфинк-терсохраняющих операций при средне- и нижнеампулярном раке прямой кишки для определения оптимального способа хирургического лечения.

За период с 1999 по 2012 г. в клиническое исследование включены 174 пациента с морфологически подтвержденными злокачественными новообразованиями прямой кишки (аденокарцинома разной степени дифференцировки), локализованными в средне- и нижнеампулярном отделах.

Все пациенты были разделены на две группы, в которых выделяли основную группу (1-я) и группу контроля (2-я).

Критериями включения пациентов были:

— морфологически подтвержденная злокачественная опухоль прямой кишки с локализацией в нижне- и среднеампулярном отделе прямой кишки (расположение нижнего полюса опухоли на расстоянии не ниже 4 см от анального канала);

— отсутствие прорастания опухоли в соседние органы;

— полное удаление мезоректальной клетчатки с лимфаденэктомией (параректальные лимфатические узлы, узлы верхнепрямокишечных, нижнебрыжеечных сосудов);

— наложение колоректального или колоанального анастомоза (применение сфинктерсохраняющих методик) без применения резервуарных технологий;

— удовлетворительная функция сфинктерного аппарата до начала лечения.

В 1-ю группу (n=100) включены пациенты, которым выполняли сфинктерсохраняющую низкую внутрибрюшную резекцию прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза (НПР).

Во 2-ю группу (n=74) отнесены больные, перенесшие БАР прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал.

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 59±1,1 года, 2-й —57,9±1,2 года (p=0,501). Распределение по полу в 1-й группе: 43 (43%) женщины, 57 (53%) мужчин, во 2-й: 40 женщин (54%), 34 (46%) мужчины (p=0,151). При анализе распределения пациентов по полу и возрасту не выявлено достоверных различий.

Распределение по стадиям заболевания представлено в таблице.

Всем пациентам обеих групп проводили комплексное обследование, включающее клинико-лабораторный, ультразвуковой, рентгенологический, эндоскопический и морфологический методы исследования.

БАР с низведением сигмовидной кишки в анальный канал в нашей клинике выполняли в период с 1999 по 2008 г., за этот период произведено 72 операции пациентам из группы контроля. С появлением циркулярных сшивающих аппаратов с 2009 г. больным раком прямой кишки стали выполнять сфинктерсохраняющую низкую внутрибрюшную резекцию прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. До 2012 г. в основную группу было набрано 100 человек. За период с 2009 по 2012 г. в группу контроля вошли лишь 2 пациента, БАР с низведением выполнена им ввиду большого размера опухоли и отсутствия адекватного визуального контроля со стороны брюшной полости.

Во время прохождения контрольного обследования всем пациентам в обязательном порядке предлагали определить их уровень качества жизни до операции и после нее, а также степень социальной и трудовой реабилитации в послеоперационном периоде. Для этого использовали Кливлендскую шкалу недержания (Wexner score).

Для оценки различий полученных параметрических значений в исследуемых группах применяли двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями. Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (c²). За минимальный порог принимали вероятность p=0,05. Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения проводили в соответствии с требованиями CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials). Выживаемость пациентов в клинических группах рассчитана методом Каплана—Мейера.

Все пациенты в течение первого года после операции проходили контрольное обследование через каждые 3 мес. Превентивные стомы закрыты у всех пациентов обеих клинических групп в течение 3—6 мес, поэтому помимо лабораторных и инструментальных исследований у всех пациентов определяли состояние держания кала и газов. Как в 1-й, так и во 2-й группах в течение первого года отмечалась разная степень недержания.

Время восстановительных операций по закрытию петлевой стомы в основной и контрольной группах не отличалось и в основном зависело от необходимости проведения адъювантной химиотерапии. В 1-й группе химиотерапия проведена у 44 (44%) пациентов, во 2-й группе — у 25 (34%) пациентов. Средние сроки операции по закрытию стомы у больных, получавших адъювантную химиотерапию, были в пределах 8—9 мес, у больных, не получавших химиотерапию, — 3 мес.

Стоит отметить, что в течение первого года после оперативного лечения умерли 7 пациентов (1 пациент из группы контроля и 6 пациентов из основной). У всех этих пациентов выявлено прогрессирование онкологического процесса. В группе пациентов, перенесших сфинктерсохраняющую низкую внутрибрюшную резекцию прямой кишки, отмечено прогрессирование заболевания после проведенной адъювантной химиотерапии с уже установленной IV стадией. У одного пациента из группы контроля, не прожившего одного года после операции, отмечалось прогрессирование основного заболевания также на фоне перенесенной адъювантной химиотерапии и установленной III стадии рака прямой кишки.

В первый год после оперативного лечения рака прямой кишки, когда была выполнена восстановительная операция, начиналось исследование функции удержания. У всех пациентов отмечались явления недержания разной степени выраженности. При анализе функции инконтиненции установлено, что в группе контроля I степень недостаточности анального сфинктера (до 5 баллов по шкале Wexner) наблюдалась у 15% больных, II степень — у 33% (6—10 баллов по шкале Wexner), III степень — в 52% случаев (11—20 баллов по шкале Wexner). Тогда как у больных основной группы недостаточность анального сфинктера I степени зарегистрирована в 61% случаев, II степени — в 39%, инконтиненции III степени не наблюдалось ни у одного больного (р<0,01).

После проведенной БАР (2-я группа контроля) стриктуры низведенной в анальный канал сигмовидной кишки, которые потребовали бужирования, развились у 36 (49%) больных, после НПР (1-я основная группа) стриктуры колоанального анастомоза — у 9 (9%) больных (р<0,01). В основной группе было достаточно однократного бужирования анастомоза для полной ликвидации стриктуры, когда в некоторых случаях группы контроля требовалось несколько повторных сеансов в связи с рестенозом.

По прошествии года после оперативного лечения полное обследование было проведено у 88 (88%) пациентов основной группы и 66 (89%) пациентов группы контроля.

Выживаемость в течение 5 лет у больных раком прямой кишки обеих групп практически одинакова и составила 76 и 69% соответственно. Более низкие показатели 5-летней выживаемости в основной группе связаны с наличием в ней большего количества пациентов с III и IV стадией рака прямой кишки (в группе контроля больные с IV стадией заболевания отсутствовали). Наше наблюдение указывает на то, что сфинктерсохраняющая низкая внутрибрюшная резекция прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза не ухудшает онкологическую выживаемость пациентов (рисунок).

Через 1 год после оперативного лечения, после прохождения контрольного обследования и заполнения опросников отмечено, что происходит улучшение удержательной функции в обеих группах. Однако 17 (25%) пациентов 2-й группы отмечали неудовлетворительную функцию замыкательного аппарата (11—20 баллов по шкале Wexner), резко ограничивающую их социальную активность и требующую применения анальных тампонов. Также во 2-й группе контроля у 95% (63 больных) после первого года отмечались явления инконтененции различной степени проявления. При анализе состояния пациентов 1-й группы выявлено значительное улучшение качества жизни, связанное с удовлетворительной работой сфинктерного аппарата прямой кишки. Так, у 40 (45%) больных из 88, переживших 1 год при заполнении опросников, не выявлено значимых нарушений замыкательной функции, что повлияло на их социальную адаптацию. У остальных пациентов отмечены явления недержания твердого кала или неспособность удерживать каловые массы в течение длительного времени (менее 10 баллов по шкале Wexner).

В течение нескольких месяцев после закрытия стомы происходит адаптация пациента как в физиологическом, так и в психологическом плане, что подтверждается улучшением качества жизни по шкале Wexner как в основной, так и в контрольной группах. Однако следует отметить, что период адаптации протекал быстрее у пациентов основной группы.

При анализе 2-й (контрольной) и 1-й (основной) групп не получено достоверных различий в показателях 5-летней выживаемости, однако недостаточность анального сфинктера более выражена в контрольной группе.

Таким образом, использование низкой передней резекции прямой кишки при хирургическом лечении рака достоверно улучшает качество жизни пациентов без ущерба для радикальности и безопасности лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А.М., А.В.Ш.

Сбор и обработка материала — А.А.М., С.М.П.

Статистическая обработка — А.А.М., С.И.Р.

Написание текста — А.А.М.

Редактирование — В.В.Д., А.В.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.