Информативность ультразвукового дооперационного исследования в оценке состояния капсулы передней поверхности щитовидной железы при папиллярном раке

Ультразвуковое исследование достойно занимает лидирующее положение в диагностике заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) [1—3], в том числе ее опухолей [4—6]. В то же время крайне редко удается найти работы [7, 8], в которых на дооперационном этапе по результатам методов визуализации указывалась бы распространенность опухоли за пределы капсулы Щ.Ж. Имеются работы [9—13], в которых говорится о неблагоприятном течении заболевания при распространении опухоли за пределы органа. Не вызывает сомнения и тот факт, что морфологическое послеоперационное исследование является окончательным звеном диагностики как первичной опухоли [14—17], так и степени местного распространения папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ). Частота злокачественных опухолей ЩЖ [18, 19] продолжает увеличиваться, в связи с чем объективная оценка узловой патологии и степени местного распространения опухоли остается актуальной задачей.

Цель исследования — оценить информативность ультразвукового метода в дооперационной диагностике состояния капсулы передней поверхности ЩЖ при папиллярном раке.

Материал и методы

Применили два метода — ультразвуковое дооперационное исследование и гистологическое исследование послеоперационного материала. Результаты сопоставляли с применением адекватных статистических подходов. Использовали пакет SPSS, версия 17,0.

Ультразвуковое исследование осуществляли на приборе Sonoline Antares («Siemens») в В-режиме. Применяли линейный датчик с частотой от 7 до 11,5 МГц.

Гистологическое описание проводили на гематоксилиновых и эозиновых срезах.

Клиническая характеристика материала. Проанализировано состояние капсулы передней поверхности ЩЖ у 85 больных ПРЩЖ. Всем выполнено дооперационное ультразвуковое исследование, затем — оперативное лечение, далее проведено гистологическое исследование опухоли и тканей, прилежащих к передней поверхности. Во всех наблюдениях по результатам ультразвукового и гистологического исследований опухоль прилежала к передней поверхности ЩЖ.

По данным гистологического исследования у 51 (60%) больного капсула передней поверхности оказалась разрушенной (произошла инвазия) — 1-я группа, у 34 (40%) больных капсула сохранила свою целостность — 2-я группа.

Количество лиц мужского пола составило 13 (15,3%) человек, женского — 72 (84,7%). Возраст до 45 лет был у 36 (42,4%) человек (средний возраст 31,08±8,2 года), более 45 лет — у 49 (57,6%) человек (средний возраст 53±7,5 года). Средний максимальный размер опухоли составил 2,3±1,4 см. Средний размер части опухоли, прилежащей к передней поверхности, составил 1,20±0,09 см. По гистологическим данным у 35 (37,5%) больных опухоль являлась инкапсулированной и у 50 (62,5%) — неинкапсулированной. Ультразвуковое исследование позволило оценить максимальный размер опухоли, размер участка опухоли, прилежащего к передней поверхности, форму, границы, контуры, эхоструктуру, эхогенность опухоли. Рассмотренo потенциальное влияние клинических и ультразвуковых признаков на состояние капсулы передней поверхности.

Гистологическая характеристика капсулы передней поверхности ЩЖ в норме и при ПРЩЖ. Известно, что ЩЖ имеет наружную и внутреннюю капсулы. Наружная капсула охватывает железу вместе с гортанью, внутренняя покрывает непосредственно поверхность железы, плотно срастаясь с ее паренхимой. Внутренняя капсула отдает фиброзные отростки, проникающие в железу. За счет утолщения наружной капсулы образуется связочный аппарат, соединяющий железу с трахеей и гортанью. Между обеими капсулами железы имеется щелевидное пространство, в котором проходят многочисленные кровеносные сосуды. Внутренний листок прилежит к паренхиме, наружный — к тонкой жировой клетчатке, за которой располагаются мышцы.

Возникновение и местное распространение опухоли приводят к тому, что капсула ЩЖ претерпевает изменения. При гистологическом исследовании капсулы и опухоли ЩЖ, прилежащей к ней, удается видеть следующее состояние капсулы:

1) отсутствие инвазии в капсулу — капсула не разрушена;

2) инвазия опухоли во внутренний и/или наружный листки фасции — начальное разрушение капсулы;

3) инвазия опухоли во внутренний и наружный листки фасции и в прилежащую клетчатку — дальнейшее разрушение целостности капсулы;

4) инвазия опухоли во внутренний и наружный листки фасции, проникновение опухоли в жировую клетчатку и прилежащие мышцы — следующее дальнейшее разрушение целостности капсулы.

На рис. 1 (а—в)

Рис. 1. Гистологическое исследование капсулы передней поверхности при папиллярном раке щитовидной железы. а — инвазия папиллярного рака в капсулу (стрелки); б — инвазия опухоли в жировую клетчатку (стрелки); в — инвазия опухоли в поперечнополосатую мышечную ткань (стрелки).

представлено гистологическое строение капсулы передней поверхности ЩЖ в норме, этапы инвазии опухолью анатомической капсулы ЩЖ.

Ультразвуковая характеристика капсулы передней поверхности ЩЖ в норме и при ПРЩЖ. Ультразвуковой метод не позволяет столь детально, как при гистологическом исследовании, визуализировать отдельные элементы капсулы. В норме капсула передней поверхности представлена только одной структурой — гиперэхогенной полоской толщиной до 1—1,5 мм, которая отделяет паренхиму железы от мышц передней поверхности.

Если опухоль прилежит к капсуле, но при этом гиперэхогенная полоска сохранила свою целостность, то при подобном состоянии считается, что капсула не разрушена. Если капсула передней поверхности локально потеряла свою целостность, то cчитается, что капсула передней поверхности локально разрушена. При дальнейшем внеорганном росте опухоли по ультразвуковым данным удается различать локальное разрушение капсулы и проникновение опухоли в мышцы.

Итак, по ультразвуковым данным выделяются следующие состояния капсулы:

1) капсула не разрушена;

2) капсула локально разрушена;

3) капсула локально разрушена, и опухоль проникла в мышцы передней поверхности.

Признак «капсула не разрушена» соответствует гистологическим данным. Признак «капсула локально разрушена» соответствует инвазии опухоли во внутренний и наружный листки фасции по гистологическим данным, «капсула локально разрушена, и опухоль проникла в мышцы передней поверхности» гистологически соответствует инвазии опухоли во внутренний и наружный листки фасции, проникновению опухоли в жировую клетчатку и прилежащие мышцы.

На рис. 2 представлено

Рис. 2. Ультразвуковое изображение капсулы передней поверхности доли в норме и при папиллярном раке щитовидной железы и соответствующие схемы. а — капсула передней поверхности в норме представлена гиперэхогенной полоской толщиной до 1—1,5 мм, которая отделяет паренхиму железы от мышц передней поверхности; б — папиллярный рак щитовидной железы прилежит к капсуле передней поверхности, капсула локально деформирована, но сохранила свою целостность; в — папиллярный рак щитовидной железы прилежит к капсуле передней поверхности, капсула локально разрушена на протяжении 7 мм; г — папиллярный рак щитовидной железы прилежит к капсуле передней поверхности, капсула локально разрушена, и опухоль распространилась в мышцы, прилежащие к передней поверхности.

ультразвуковое изображение капсулы ЩЖ в норме, локальное разрушение капсулы и проникновение опухоли в мышцы. Изображения сопровождаются схемами.

Результаты и обсуждение

По данным гистологического исследования капсулы передней поверхности ЩЖ установлено, что среди 85 больных ПРЩЖ капсула оказалась разрушенной у 51 (60%), у 34 (40%) больных она сохранила свою целостность. При ультразвуковом исследовании капсулы у этих больных также выявлено разрушение или целостность капсулы. Сравнительный анализ позволил создать четырехпольную табл. 1, в

Таблица 1. Состояние капсулы передней поверхности ЩЖ по данным гистологического и ультразвукового методов* Примечание. * – истинно положительный результат: анатомическая капсула передней поверхности ЩЖ по результатам ультразвукового исследования разрушена, что совпало с гистологическими данными; истинно отрицательный результат: анатомическая капсула передней поверхности по результатам ультразвукового исследования не разрушена, что совпало с гистологическими данными.

которой представлены истинно положительные, истинно отрицательные, а также ложноположительные и ложноотрицательные данные.

Из табл. 1 видно, что у 51 пациента, у которого по гистологическим данным капсула оказалась с признаками инвазии (разрушенная), ультразвуковой метод позволил самостоятельно в дооперационный период констатировать разрушение капсулы у 37 (73%) человек — 3-я группа. У 14 (27%) определить ее разрушение не удалось. В то же время среди 34 больных с неразрушенной капсулой у 29 (85%) (4-я группа) данные ультразвукового и гистологического методов совпали. Количество ложноположительных данных составило 5 (15%) человек.

Исходя из данных четырехпольной табл. 1, рассчитана информативность ультразвукового метода.

Чувствительность ультразвукового метода в оценке разрушения капсулы составила 73%, специфичность — 85%, точность — 77%, прогностичность положительного результата — 88%, прогностичность отрицательного результата — 67%.

Итак, ультразвуковой метод в рамках той методики, которая была применена (именно для такого метода большая часть клиник РФ оснащена оборудованием), позволяет с высокой информативностью отвечать на вопрос: капсула передней поверхности разрушена или нет. В то же время этот метод не является абсолютно объективным.

В табл. 2 показана

Таблица 2. Степень разрушения капсулы передней поверхности ЩЖ по результатам гистологического исследования

степень разрушения капсулы передней поверхности ЩЖ у 51 пациента с ПРЩЖ. Представлены результаты гистологического исследования.

Подчеркиваем, что ультразвуковой метод не позволяет видеть внутренний и наружный листки фасции ЩЖ и клетчатку, поэтому по ультразвуковым данным выделяли две степени ее разрушения — локальное и локальное разрушение с распространением опухоли в мышцы передней поверхности (табл. 3).

Таблица 3. Степень разрушения капсулы передней поверхности ЩЖ по данным ультразвукового исследования

Из табл. 1 видно, что при ультразвуковом исследовании имелись ложноположительные и ложноотрицательные результаты. В чем причина ошибок? Представленные в табл. 3 и 4

Таблица 4. Характеристика состояния капсулы передней поверхности ЩЖ

материалы свидетельствуют о том, что в случае разрушения капсулы и проникновения опухоли в мышцы, прилежащие к передней поверхности ЩЖ, во всех 11 наблюдениях имелось совпадение результатов ультразвукового и гистологического методов. Из этого следует, что в дооперационный период без применения инвазивных технологий было абсолютно точно установлено — узел является не только внутриорганным, но и внеорганным, т. е. имеет место минимальное распространение объемного образования за пределы капсулы железы в мышцы. Это важнейшее положение, так как оно позволяет относить часть лиц с узлами ЩЖ в разряд больных злокачественными опухолями, поскольку только злокачественные опухоли разрушают капсулу железы и проникают в мышцы. Количество пациентов с узловой патологией в различных половозрастных группах и в регионах с разным уровнем дефицита йода может достигать 100%. Поэтому определение состояния капсулы ЩЖ при узловой патологии выходит за пределы оценки информативности ультразвукового метода и приобретает социальное значение. Ранее опубликованы данные [11, 12], в которых указано, что при скрининговом обследовании 66 722 человек в возрасте от 4 до 60 лет результативность ультразвукового метода исследования лиц обоего пола в 17,2 раза превысила грубый показатель, указанный в работе [14]. Состояние капсулы — это только один из ультразвуковых признаков. Внимательная экспертиза прочих ультразвуковых критериев обеспечивает прорыв в ранней, доклинической диагностике ПРЩЖ.

Далее представлен анализ потенциального влияния клинических, гистологических и ультразвуковых критериев на состояние капсулы передней поверхности.

Качество работы ультразвукового диагноста и оценка капсулы передней поверхности. Решая вопрос о целостности капсулы передней поверхности доли, необходимо выбрать оптимальные настройки ультразвукового прибора. Понимая, что капсула передней поверхности ЩЖ находится в 1—2 см от кожи, следует выбрать максимальную частоту сканирования, например если общее исследование ЩЖ выполняли при частоте 5 МГц, то необходимо выбрать частоту 11 МГц и более. Кроме того, необходимо сместить фокусное расстояние датчика на уровень расположения капсулы. При этом целесообразно выполнять полипозиционное исследование и решать только один вопрос — ультразвуковая капсула сохранила свою целостность на уровне расположения объемного образования или нет. Необходимо понимать, что ПРЩЖ в ультразвуковом изображении — это гипоэхогенное образование. Мышцы, в которые может распространиться рак, также представлены гипоэхогенной тканью. Отсюда возникают дополнительные диагностические вопросы. Выявление ультразвукового признака локального разрушения капсулы ЩЖ и распространения опухоли в мышцу может радикально повлиять на дифференциальную диагностику в целом. Полагаем, что ультразвуковое исследование выполнено на адекватном приборе и на надлежащем уровне.

Клинические критерии и ошибки диагностики. В табл. 4 приведены данные 85 пациентов с гистологически верифицированными результами состояния капсулы передней поверхности, оценены роль пола, возраста, наличие или отсутствие капсулы в самой опухоли, максимальный размер опухоли, размер опухоли, прилежащей к передней поверхности.

Состояние капсулы передней поверхности и пол больных. Среди 85 больных лица мужского пола составили 13 человек, из которых у 9 (69,9%) наблюдалась инвазия опухоли в капсулу и у 4 (30,8%) инвазия отсутствовала. Среди лиц женского пола инвазия выявлена у 42 (58,3%) больных, инвазия отсутствовала у 30 (41,7%). Пол больных не оказывает статистически достоверного влияния на состояние капсулы передней поверхности (р=0,46).

Состояние капсулы передней поверхности и возраст больных. В рамках международной классификации TNM для ПРЩЖ рекомендуется выделение двух возрастных групп — до 45 и после 45 лет. Из табл. 4 видно, что при p=0,46 статистически значимого влияния возраста не установлено.

Состояние капсулы передней поверхности, максимальный размер опухоли и фрагмента опухоли, прилежащего к капсуле передней поверхности. Обнаружено достоверное влияние указанных параметров на состояние капсулы передней поверхности. Статистическая достоверность: р=0,038 и p=0,043.

Состояние капсулы передней поверхности и наличие или отсутствие капсулы в самой опухоли. Обнаружено, что при инвазии опухоли в капсулу передней поверхности у 40 (80%) больных опухоль являлась неинкапсулированной, в то время как без инвазии опухоли в капсулу передней поверхности она отсутствовала у 10 (20%). При инкапсулированных опухолях инвазия в капсулу передней поверхности наблюдалась у 11 (31,4%) больных, инвазия отсутствовала у 24 (68,6%). Коэффициент χ² Пирсона равен 20,2 (р=0,00), что свидетельствует о достоверном влиянии наличия или отсутствия капсулы на инвазию опухоли в капсулу передней поверхности.

Таким образом, наряду с оценкой клинических признаков ПРЩЖ крайне важно оценивать размеры опухоли и состояние капсулы самой опухоли. В ультразвуковом отображении неинкапсулированные опухоли обычно имеют нечеткие контуры.

Ультразвуковые диагностические критерии и состояние капсулы передней поверхности ЩЖ. Среди 85 больных у 66 ультразвуковые данные совпали с гистологическим исследованием: 37 имели истинно положительные результаты и 29 — истинно отрицательные данные. Проанализированы количественные данные по размерам опухоли, фрагмента опухоли, прилежащего к капсуле, форме, контурам, границам, эхогенности, эхоструктуре в группах с разрушенной капсулой — 37 больных и неразрушенной капсулой — 29 (табл. 5).

Из табл. 5 видно, что при разрушенной капсуле передней поверхности ЩЖ максимальный размер опухоли и опухоли, прилежащей к передней поверхности, был достоверно большим, чем при неразрушенной капсуле. Критерии — форма опухоли, контуры, границы также оказывают достоверное влияние на состояние капсулы передней поверхности, эхогенность и эхоструктура достоверного значения не имеют. В связи с этим дооперационная ультразвуковая оценка самой опухоли и капсулы передней поверхности имеет важное диагностическое значение.

Заключение

Оценивая ПРЩЖ с позиции категории T-местного распространения опухоли, известно, что к Т3 относят опухоли как с внутриорганным ростом, так и с минимальным распространением опухоли за пределы капсулы Щ.Ж. Среди 85 пациентов с ПРЩЖ капсула опухоли по гистологическим данным была разрушена у 60%. Гистологическое исследование выполняли после тиреоидэктомии, т. е. характер местного распространения опухоли оценивали в послеоперационный период. Ультразвуковое исследование выполнено в дооперационный период, и внутриорганный и внеорганный рост был оценен с чувствительностью 73%, специфичностью 85%, точностью 77%, прогностичностью положительного результата 88%, прогностичностью отрицательного результата 67%. Ультразвуковой метод позволяет выделить три состояния капсулы ЩЖ — не разрушена, локально разрушена и капсула локально разрушена, а опухоль распространилась в мышцы. Распространение опухоли в мышцы передней поверхности совпало с гистологическими данными в 100% случаев. Локальное разрушение капсулы передней поверхности было правильно диагностировано в 65%. Установлено, что на состояние капсулы передней поверхности ЩЖ достоверно влияют такие ультразвуковые признаки, как размер опухоли, размер опухоли, прилежащей к передней поверхности капсулы, форма, контуры и границы. Зависимости от эхогенности эхоструктуры опухоли не выявлено.

Итак, ультразвуковая дооперационная диагностика капсулы передней поверхности ЩЖ при папиллярном раке позволяет оценить минимальное местное распространение опухоли и повышает информативность метода в диагностике рака.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Паршин Владимир Сергеевич — e-mail: parshin@mrrc.obninsk.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-481X;

Каприн Андрей Дмитриевич — e-mail: kaprin@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8784-8415;

Желонкина Наталья Викторовна — e-mail: jelon_nat@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-7791-7456;

Медведев Виктор Степанович —e-mail: Vmedved45@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-9457-3034

Автор, ответственный за переписку: Паршин Владимир Сергеевич — e-mail: parshin@mrrc.obninsk.ru; https://orcid.org/0000-0002-0104-481X