В структуре онкологических заболеваний новообразования почки составляют 2,7—3%, среди урологической патологии — 5—6% [1—3]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 270 000 новых случаев рака почки и 116 000 пациентов умирают от данного заболевания [4, 5]. В Российской Федерации аболютное число заболевших раком почки в 2017 г. составило 24 779 человек, значение стандартизованного показателя заболеваемости 16,87 на 100 000 населения [2]. При этом в течение последних 10 лет наблюдается увеличение заболеваемости раком почки на 42,6% [2], что, по-видимому, в значительной степени обусловлено повышением эффективности диагностики вследствие широкого внедрения ультрасонографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) [6, 7].

Активное использование новых технологий в хирургическом лечении рака почки способствовало улучшению качества жизни данной категории онкологических больных, что в свою очередь привело к значительному увеличению требований к объему информации, получение которой необходимо на предоперационном этапе для адекватного выбора и планирования оперативного пособия [2, 8]. В последние годы выявляемость образований небольшого размера в ткани почки на ранних стадиях развития опухоли достигла 70% от числа всех диагностируемых новообразований [6], чему в значительной мере способствовало широкое применение современных методов диагностики, одним из которых является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Цель исследования — анализ современных представлений о возможностях интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) в диагностике и хирургическом лечении рака почки.

В настоящее время при планировании операции техническая возможность осуществления резекции почки оценивается с учетом данных лучевых методов исследования [9—11]. В рамках стандартных подходов в качестве методов визуализации и стадирования почечно-клеточного рака в настоящее время применяются предоперационные КТ и МРТ. Однако для этих методов характерен ряд ограничений, обусловленных уровнем шума и феноменом объемного усреднения при выполнении исследования [8, 10].

УЗИ, являясь простым, экономичным и неинвазивным методом, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии почек у рассматриваемого контингента больных. УЗИ позволяет выявлять объемные образования в почках, различать солидные и кистозные образования. С помощью этого метода можно оценить обструкцию мочевыводящих путей, выраженность расширения собирательной системы. Полагают, что минимальный размер опухоли почки, который выявляется при УЗИ, составляет около 1 см [8, 9].

Следует отметить и такое преимущество УЗИ по сравнению с КТ, как возможность оценки распространения опухолевого тромба в позадипеченочный отдел нижней полой вены и правое предсердие [12]. Использование ультразвукового допплеровского картирования оказывает существенную помощь в выявлении поражения венозных сосудов [11]. Методика импульсной допплерометрии с возможностью измерения параметров кровотока позволяет дифференцировать почечные артерии и вены [13, 14].

Высокая пространственная разрешающая способность датчиков, используемых для интраоперационной ультрасонографии и размещенных непосредственно на поверхности капсулы почки, позволяет выявить дополнительные очаги опухоли, часто небольшие по размерам, определить их анатомические взаимоотношения с почечным синусом, чашечно-лоханочной системой и крупными кровеносными сосудами. Кроме того, ИОУЗИ позволяет определить место транссекции паренхимы [15, 16].

При выполнении резекции почки ИОУЗИ применяется с целью подтверждения радикальности оперативного вмешательства. Для опухолей почки, ассоциированных с образованием кист, ИОУЗИ имеет решающее значение в выявлении компонентов кисты, которые указывают на скрытую злокачественность [16, 17]. В ходе выполнения резекции почки по поводу злокачественной опухоли при наличии доброкачественных кистозных образований ИОУЗИ является основным инструментом, позволяющим дифференцировать опухоль и кисту, что является одним из преимуществ метода, поскольку нередко удаление такой кисты сопряжено с большими техническими сложностями и может повлечь за собой чрезмерное повреждение почечной паренхимы. При этом данные УЗИ позволяют осуществить идентификацию мелких сложных кист и солидных опухолей размером менее 1 см, которые не обнаруживаются при использовании методов предоперационной визуализации, даже при высоком разрешении [18]. Тщательное УЗИ всей почки (как передней, так и задней поверхности) — необходимое условие успешного лечения таких пациентов [19].

Выполнение резекции почки является особенно сложным при центральной локализации опухоли с вовлечением жировой ткани почечного синуса, кровеносных сосудов или почечной лоханки. В этой ситуации применение интраоперационной ультрасонографии позволяет оценить взаимоотношения анатомических структур.

Наряду с возможностью получения при выполнении ИОУЗИ информации о планируемом объеме операции и возможной резекции дополнительных очагов применение метода также позволяет уточнить необходимость перехода от резекции почки к радикальному вмешательству [20].

Согласно рекомендациям Американской урологической ассоциации [21], резекция почки должна предлагаться всем пациентам с опухолью стадии T1. В клинической практике используется шкала RENAL, учитывающая радиус опухоли, экзофитный или эндофитный характер ее роста, близость опухоли к собирательной системе или синусу, локализацию опухоли [22, 23]. Эта шкала основана на данных томографической визуализации, ее использование позволяет хирургу сделать выбор между резекцией почки и радикальной нефрэктомией. В то же время применение ИОУЗИ обеспечивает более точный интраоперационный контроль в реальном времени при опухолях стадии Т1 [24, 25].

Несмотря на то что КТ и МРТ достаточно точно могут установить близость опухоли к почечному синусу и сосудам, ИОУЗИ в реальном времени позволяет оценить, превышает ли дистанция между главными или сегментарными сосудами и опухолью 3—5 мм [26]. Вышеизложенное подтверждает актуальность применения ИОУЗИ особенно при интрапаренхиматозной локализации опухоли и высоких значениях шкалы RENAL [27].

Открытая резекция почки в настоящее время является стандартом лечения малых по размерам опухолей почек [28], однако ИОУЗИ относительно редко используется при выполнении этого вмешательства. В качестве одной из вероятных причин этого зарубежные авторы рассматривают нежелание специалистов использовать метод ввиду отсутствия необходимых навыков [26—28].

К преимуществам метода следует отнести время выполнения исследования в течение не более 15 мин. Прямая визуализация опухоли и возможность осуществления вербального контакта с хирургом позволяет получать в режиме реального времени весьма ценную информацию, которая уточняет результаты томографических исследований и дает возможность наметить границы опухоли на поверхности почки, что минимизирует объем резекции. Выявление дополнительных опухолей или местной распространенности процесса может повлечь изменение плана операции [26].

Сообщают, что применение ИОУЗИ потенциально позволяет обеспечить выполнение резекции опухоли в пределах здоровых тканей, снизить частоту рецидивов [29], что в свою очередь способствует повышению выживаемости больных с опухолями почки [30].

По современным данным, достаточно рассматривать безопухолевый край резекции величиной от 1 до 5 мм, хотя ранее считалось, что оптимальный край резекции должен составлять не менее 1 см [31, 32]. Применение метода ИОУЗИ позволяет с высокой точностью определить величину хирургического края, обеспечивая максимальное сохранение функциональных нефронов [31].

Согласно результатам ряда исследований, даже при неполном удалении опухоли в результате резекции почки (резекция R1) уровень общей и онкоспецифической выживаемости больных значимо не изменяется по сравнению с соответствующими показателями при выполнении резекции R0, при этом достоверно возрастает только риск рецидивирования [31—34]. В то же время отсутствие сообщений о результатах исследований с длительным периодом наблюдения позволяет считать целесообразным полное удаление опухоли.

T. Nguyen и соавт. [34] разработали метод, который заключается в обозначении края опухоли иглой, устанавливаемой in situ под ультразвуковым контролем. У 1 из 4 участников исследования вследствие неправильной установки иглы был выявлен положительный край резекции. Авторам удалось продемонстрировать, что пропущенные положительные края резекции можно легко обнаружить с помощью ИОУЗИ препарата после резекции.

В исследовании A. Doerfler и соавт. [35] с участием 41 пациента оценку краев резекции осуществляли с помощью УЗИ ex vivo. Установлено, что в 38 случаях края резекции отрицательные, в 1 случае резекция была невозможна из-за технических трудностей, в 2 случаях край резекции положительный, в результате при выполнении этих вмешательств объем резекции был расширен. Авторы сообщили, что данные патоморфологического исследования резецированных тканей отрицательные в одном случае из двух (ложноположительный результат), во втором случае выявили положительный край R1, который полностью удалили при выполнении расширенной резекции. Чувствительность и специфичность УЗИ составили по результатам этого исследования соответственно 100 и 97%.

В другом исследовании [28], в которое были включены 12 пациентов, всем больным выполнили лапароскопическую резекцию почки. Хирургические края препаратов оценивали с помощью УЗИ до осуществления гемостаза. В 11 случаях края резекции отрицательные, в 1 случае — положительные, в результате чего авторы вынуждены были расширить объем резекции. Патоморфологическое исследование препарата в этом случае дало отрицательный результат (ложноположительный). Чувствительность УЗИ в данном исследовании составила 100%, при этом результаты сонографии коррелировали с данными патоморфологического исследования.

I. Hagemann и J. Lewis выполнили ретроспективный анализ 163 случаев, при этом был проведен интраоперационный анализ замороженных срезов, полученных при выполнении резекции почки. В выборке из 112 пациентов выявлено 12 положительных краев резекции из 16 (4 ложноотрицательных результата), чувствительность метода при этом составила 75% [36].

Показано, что ИОУЗИ-контроль краев резекции образца обладает рядом преимуществ по сравнению с визуальной оценкой гистологических препаратов [37]. При этом исследовании капсула опухоли легко определяется за счет окружающей ее гипоэхогенной зоны. Наконец, благодаря ИОУЗИ появляется возможность избежать большого количества манипуляций и разрезов образца перед окрашиванием [38].

В работе К.Ю. Ивахно, П.А. Карнаух (2011 г.) описан способ определения границ опухоли почки с маркировкой хирургического края соноконтрастными иглами при помощи ИОУЗИ, позволяющий более точно определить линию резекции. Исследователи предложили оптимизировать открытую резекцию почки путем использования ИОУЗИ с целью определения границ образования и максимального сохранения здоровой паренхимы. Приведен опыт 27 открытых резекций почек с применением этого подхода, размер образований составлял от 2,5 до 5 см. При органосохранной операции почку выделяли из жировой капсулы, визуально проводили оценку опухолевого роста, после чего с помощью интраоперационного ультразвукового датчика определяли границы опухоли и осуществляли их маркировку соноконтрастными иглами, отступая от края опухоли на 3—5 мм. Выполняли резекцию новообразования с предварительным прошиванием паренхимы без пережатия сосудистой ножки, проводили срочное гистологическое исследование для определения положительного хирургического края. По мнению авторов [16], применение такого подхода позволяет улучшить качество операции при раке почки, не повышает частоту осложнений, не оказывает влияния на специфическую и безрецидивную выживаемость больных после выполнения вмешательства.

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в течение длительного времени в качестве стандарта лечения рака почки рассматривалась радикальная нефрэктомия. Однако для новой эры лечения локальных форм рака почки стало характерно применение консервативной или органосохраняющей хирургической тактики, что в свою очередь привело к увеличению объема информации, необходимой на этапе обследования для выбора адекватного оперативного пособия. В качестве рационального выполнения онкологических условий органосохранной операции большинство авторов рассматривают радикальность удаления опухоли.

В настоящее время удается выявлять все больше почечных образований малых размеров — до 70% от количества диагностируемых новообразований, что стало возможно благодаря развитию средств и методов диагностики. Преимущество современных диагностических методов заключается в их возможности выявлять малые опухоли и соответственно выбирать оптимальную тактику лечения.

В последнее время появилось большое количество сообщений, посвященных применению ИОУЗИ при хирургическом лечении рака почки. Метод является ценным диагностическим инструментом в условиях операционной, использование ИОУЗИ позволяет определить характеристики первичной опухоли и степень вовлеченности почечных структур в режиме реального времени, что особенно актуально при центральной локализации опухоли, при которой невозможна прямая визуализация.

В то же время необходимо проведение дальнейших исследований с целью уточнения алгоритмов применения ИОУЗИ. Очевидно, что результаты подобного рода работ позволят более точно определять границы опухоли и максимально сохранять здоровую паренхиму почки при вмешательствах, будут способствовать уменьшению частоты осложнений таких операций и повышению выживаемости больных раком почки после проведенного хирургического лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Димитров Виктор Олегович — https://orcid.org/0000-0002-2379-9594; e-mail: vk-j@bk.ru