Показатель заболеваемости злокачественными опухолями скелета равен в среднем у мужчин 1,5, у женщин 0,9 на 100 тыс. населения. Метастатическое поражение длинных трубчатых костей встречается в 2—4 раза чаще, чем первичные опухоли и диагностируется при раке молочной железы у 65—73%, раке простаты у 56—68% и раке легкого у 30—36% пациентов. Мировым стандартом лечения этих больных признан комбинированный подход, одним из этапов которого является хирургическое лечение [1].
В настоящее время эндопротезирование является методом выбора при органосохраняющем лечении больных со злокачественными опухолями костей. [2] Однако, наряду с другими хирургическими вмешательствами, при эндопротезировании крупных суставов, связанных с внедрением в организм инородного материала, наблюдаются осложнения, которые, как правило, носят инфекционный характер.
Повышенный риск развития инфекционных осложнений имеют пациенты, находящиеся на длительной иммуносупрессивной терапии, например, после аллотрансплантации органов. Осложнения, связанные с постоянной иммуносупрессивной терапией, включают бактериальные и вирусные инфекции (особенно часто проявляется цитомегаловирусная инфекция). Следует отметить, что на фоне иммуносупрессии бактериальная инфекция протекает значительно тяжелее и сопровождается большей летальностью, чем у больных без угнетения иммунитета [3]. В случае необходимости эндопротезирования суставов у данной категории пациентов помимо инфекционных осложнений возможно возникновение в послеоперационном периоде нестабильности компонентов протеза из-за выраженного остеопороза. Необходимо учитывать также снижение костной плотности на фоне длительного приема иммуносупрессивной терапии, включающей глюкокортикостероиды, блокаторы кальциневрина и ингибиторы инозинмонофосфатдегидрогеназы [4—5].
Частота осложнений у больных, которым выполняется эндопротезирование суставов после трансплантации органов, может быть значительно снижена путем коррекции метаболических нарушений, назначением антибиотиков широкого спектра действия в периоперационном периоде и бережной реабилитацией [6]. Необходимо тесное сотрудничество с трансплантологами. Также может быть использован метод местного использования антибиотиков, вводимых непосредственно в область хирургического вмешательства. Данный метод имеет явные преимущества в связи с высокой локальной концентрацией с минимальным риском системной токсичности.
Приводим собственное клиническое наблюдение пациентки после сочетанной аллогенной гетеротопической трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки с вторичным поражением проксимального отдела плечевой кости.
Пациентка Г., 40 лет, в марте 2016 г. госпитализирована в отделение онкоортопедии МНИОИ им. П.А. Герцена. При поступлении жалобы на постоянную боль в области правого плечевого сустава с иррадиацией в локоть, ограничение движения в правом плечевом суставе, слабость. Указанные жалобы появились в августе 2015 г. При обследовании у пациентки выявлено метастатическое поражение проксимального отдела правой плечевой кости (рис. 1). 
При поступлении уровень глюкозы 6,00 ммоль/л, креатинин 169 мкмоль/л, мочевина 10,3 ммоль/л.
В 2012 г. пациентке установлен диагноз рак правой молочной железы T2N3M0 III стадии, по поводу чего 19.12.12 выполнена радикальная мастэктомия справа. Морфологическое заключение: инфильтративный рост высокодифференцированного протокового рака, Grade 1, с метастазами в 11 из 12 исследованных регионарных лимфатических узлах. С января 2013 г. пациентке проведено 4 курса ПХТ препаратами циклофосфамид и эпирубицин. Лечение перенесла удовлетворительно. С 2012 по 2014 г. получала гормонотерапию аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона. В МНИОИ им. П.А. Герцена по поводу опухолевого поражения проксимального отдела правой плечевой кости 16.03.16 выполнена трепанобиопсия. Морфологическое заключение: метастаз аденокарциномы. Принято решение о хирургическом лечении.
Из анамнеза известно, что пациентка страдает сахарным диабетом 1-го типа с 9 лет, получала инсулинотерапию. В связи с нарастанием явлений декомпенсации диабета в 2001 г. ей имплантирован катетер для перитонеального диализа, начат диализ в режиме 8 л/сут. После 11 эпизодов диализного перитонита в ноябре 2006 г. перитонеальный катетер удален и начата заместительная терапия программным гемодиализом. 13.01.10 в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пациентке выполнена сочетанная аллогенная гетеротопическая трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки. Эугликемия без экзогенного введения инсулина отмечалась с 1-х суток, нормализация азотовыделительной функции почечного трансплантата к 3-м суткам. Пациентка находилась под строгим динамическим наблюдением у нефролога по месту жительства. Рекомендован периодический контроль уровня креатинина, мочевины, глюкозы. При этом пациентке проводилась поддерживающая иммуносупрессивная терапия препаратами группы эверолимуса и группы макролидов.
07.04.16 выполнена операция в объеме проксимальной резекции правой плечевой кости с эндопротезированием правого плечевого сустава. Продолжительность операции 1,5 ч. В положении на спине под интубационным наркозом по передней поверхности правого плеча от его верхней до средней трети выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий место проведения биопсии. Края раны разведены в стороны. Электроножом рассечена поверхностная фасция плеча, дельтовидная мышца по ее передней поверхности, осуществлен доступ к анатомической шейке плечевой кости. Вскрыта капсула плечевого сустава. Лигированы передняя и задняя артерии огибающие плечевую кость. Выделено сухожилие двуглавой мышцы плеча и отведено в сторону. Плечевая кость скелетирована распатором на протяжении 60 мм от опухоли и выполнена ее остеотомия. Костномозговой канал плечевой кости обработан риммером диаметром 6—12 мм, после чего произведена бесцементная имплантация плечевой части эндопротеза. Далее при помощи развертки обработан суставной отросток лопатки. При помощи трех винтов фиксирована лопаточная часть металлоимпланта. Плечевая часть эндопротеза перемещена к сфере лопаточной части эндопротеза. Путем сшивания краев резецированных мышц между собой произведено укрытие эндопротеза. Выполнено «окутывание» эндопротеза коллагеновой губкой с антибиотиком (гентамицин). Рана ушита послойно, гемостаз по ходу операции, в полости оставлен дренаж на активной аспирации (рис. 2). 
В процессе динамического наблюдения на фоне иммуносупрессивной терапии в течение 6 мес после операции признаков инфицирования ложа эндопротеза не было, стояние металлоконструкции адекватное, функция правой верхней конечности сохранена (отведение ~90°).
Заключение
Несмотря на потенциально высокий риск осложнений при эндопротезировании крупных суставов у больных, находящихся длительное время на иммуносупрессивной терапии, этот вид хирургического вмешательства можно считать относительно безопасным и эффективным. Тем не менее необходим индивидуальный и тщательный подбор препаратов для иммунносупрессии, меры по профилактике инфекционных осложнений, нестабильности компонентов эндопротеза и высокая настороженность для их раннего выявления.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Иванова Марина Викторовна — аспирант хирургического отд-ния онкологической ортопедии; e-mail: ivanovarina@inbox.ru;