Среди онкологических заболеваний мочеполовой системы рак почки занимает 3-е место с тенденцией к дальнейшему росту заболеваемости. Около 85% всех случаев новообразований почек приходится на почечно-клеточный рак. Однако летальность от этого заболевания по статистическим данным имеет тенденцию к снижению, что обусловлено как развитием ранней диагностики, так и эффективностью лекарственного лечения распространенных форм [1—3, 7]. Наиболее клинически изученными и значимыми факторами, оказывающими прямое воздействие на канцерогенез, являются курение, ожирение, наличие сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия) и прием диуретиков [4, 5, 10]. Убедительных доказательств связи рака почки с алкоголем или производственными факторами, например работа с асбестом, бензином и рядом других химических веществ, нет. У мужчин развитие рака почки в 2 раза чаще, чем у женщин [5, 6, 8, 9, 11—13]. В настоящее время основными факторами прогноза являются: клиническое состояние пациента, гистологическая структура опухоли, степень ее дифференцировки и стадия опухолевого процесса. Важное место в уточнении диагноза имеет лучевая диагностика [14—17]. Чем раньше установлен и подтвержден диагноз, тем выше вероятность эффективного лечения. Каждое лечение подбирается максимально индивидуально, с учетом всех аспектов. Стандартом в лечении рака почки является хирургическое лечение. Несколько десятков лет назад около 10—12% всех опухолей почек диагностировали при вскрытии больных, умерших по другим причинам. В настоящее время доля прижизненно диагностированных опухолей почек составляет 50—60% [16—20]. Это обусловлено развитием методов диагностики, позволивших выявлять опухоли на самых ранних стадиях. В свою очередь, ранняя диагностика расширила возможности противоопухолевой терапии. В настоящее время мы имеем достаточный арсенал различных методов диагностики для постановки диагноза на ранней стадии опухолевого процесса. К ним относятся компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ—КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ). При этом не стоит забывать о клинико-лабораторных изменениях, которые дают возможность заподозрить наличие рака почки [21, 26, 28]. Рентгенологическое исследование имеет ограниченные возможности в выявлении заболеваний почки, хотя при наличии каких-либо деформаций в почке можно заподозрить изменения в структуре. КТ и МРТ имеют более широкий спектр в качестве диагностических возможностей. С их помощью можно оценить размер, структуру, распространенность, наличие или отсутствие вторичного поражения, наличие или отсутствие регионарных лимфатических узлов, точную локализацию. ПЭТ—КТ дает возможность выявить патологические очаги минимального размера [21—25]. Безусловно, эти методы являются точными, в полном спектре применения дают максимальную информацию о злокачественной опухоли, особенно при использовании контрастного усиления. Эти методы имеют ряд ограничений, таких как лучевая нагрузка, экономические аспекты эксплуатации, стоимость исследования, а также побочные или аллергические реакции, вызванные применением контрастных препаратов [23, 24, 27, 28].
УЗИ чаще всего применяется первым в диагностическом алгоритме постановки диагноза [29, 30]. Если раньше перед специалистами УЗИ ставились минимальные задачи выявления опухоли, то сегодня с усовершенствованием ультразвуковой техники появились возможности уточняющей диагностики. УЗИ — простой и доступный метод, дающий возможность определить наличие или отсутствие жидкостных и опухолевых образований, оценить их размеры, распространенность, заподозрить вторичные опухолевые поражения [31—35]. УЗИ позволяет исключить другие заболевания почек, наличие конкрементов, оценить расположение, структуру образований, состояние чашечно-лоханочной системы, провести измерение как самих почек и ее структур, так и выявленных образований. Под ультразвуковым контролем в режиме реального времени проводятся малоинвазивные вмешательства: получение биопсийного материала, проведение радиочастотной и криоабляции патологических очагов [36—39, 51—53]. Стоит учитывать и развитие цитологической и гистологической диагностики, что тоже играет определенную роль в морфологическом подтверждении структуры образования. Эти все возможности позволяют максимально рано и эффективно диагностировать заболевание, что дает возможность улучшить результаты лечения. Особенно это важно в онкологической практике.
УЗИ достигло нового этапа развития, заключающегося не только в улучшении разрешающей способности приборов, но и возможности применения контрастного вещества. Преимущества контрастного ультразвукового (УЗ) препарата перед контрастом для КТ и МРТ заключаются в том, что действие его основано на физических свойствах граничащих сред, где возникает наибольшая разность в акустическом импедансе на границе ткань—воздух, и он не содержит йода. В нашей стране ультразвуковой контраст соновью применяется с 2014 г., но он успел зарекомендовать себя как довольно перспективный препарат, улучшающий ультразвуковое изображение. Этот препарат используется исключительно для диагностических целей и применяется во время УЗИ на УЗ-аппаратах, снабженных программами для контрастного исследования. Соновью представляет собой гексафторид серы в виде пузырьков с газом, имеющих стабильную оболочку и позволяющую находиться в организме до 4 мин. Размер этих пузырьков не превышает 8 мкм, что сравнимо с размером эритроцита. Но, несмотря на столь маленький размер, пузырьки этого вещества за счет разности сопротивления граничащих сред (стабильные оболочки пузырьков, содержащие в себе газ и жидкость — плазма крови) позволяют получить высокое отражение и, следовательно, усиленное качество эхосигнала. Также наличие такой оболочки и небольшой размер позволяют микропузырькам циркулировать в сосудистом русле с кровью, не причиняя вреда пациенту. Элиминирует контраст из крови через легкие после разрушения оболочки пузырьков. Изначально этот препарат применялся с целью определения состояния кровотока после трансплантации печени. Затем эта методика нашла широкое применение в диагностике очаговых образований печени и проведении их дифференциальной диагностики [26, 27, 40—42, 56, 63, 64].
УЗИ с контрастированием позволяет оценить количество очагов в печени, их размеры, локализацию, отношение очагов к сосудистым структурам, сегментарную локализацию очагов как для планирования открытого хирургического вмешательства, так и для проведения контроля после малоинвазивного вмешательства. Контрастное УЗИ также позволяет проводить контроль эффективности химиотерапии.
Распространение препарата в печени после непосредственного введения в кубитальную вену можно наблюдать при ультразвуковом сканировании. В печени выделяют три фазы исследования: артериальная фаза (10—45 с), портальная (60—90 с), отсроченная (120—150 с). В зависимости от накопления (wash-in) и вымывания (wash-out) препарата в каждой фазе проводят дифференциальную морфологическую диагностику очагового образования. Y. Guang и соавт. [57] в 2011 г. опубликовали материалы различных исследований, в которых описали применение контрастного препарата в УЗИ, КТ и МРТ для диагностики очаговых поражений печени различной этиологии. В 21 исследовании был применен контрастный препарат соновью, в которых специфичность и чувствительность метода составила 81—90%. Это демонстрирует высокую чувствительность и специфичность применения соновью в качестве диагностики очагового поражения печени, а также дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями. В зарубежной литературе появились сообщения о применении ультразвукового контраста для улучшения УЗ-визуализации практически во всех сферах медицины, кроме акушерства, педиатрии и у пациентов с выраженной легочной и сердечной недостаточностью. Q. Lu и соавт. [56] привели свой опыт применения контраста в УЗИ для диагностики тромбозов печеночной артерии после трансплантации печени. Авторы с 2005 по 2011 г. провели 605 трансплантаций печени. Всем пациентам выполнена допплерография, и 45 пациентам с подозрением на тромбоз печеночной артерии (ТПА) проведено контрастирование. Оценку положительных и отрицательных результатов провели с помощью ангиографии, хирургического вмешательства и наблюдения за пациентами. Из 45 у 15 диагностировали на УЗИ с контрастом ТПА. У 12 пациентов из 15 диагноз подтвердили с помощью ангиографии и хирургического вмешательства, 31 пациент находился под динамическим наблюдением. Чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая ценность и отрицательная прогностическая ценность УЗИ с применением контрастного препарата в диагностике ТПА составили 100; 96,9; 97,8; 92,9 и 100% соответственно, что продемонстрировало важную роль ультразвукового контроля в раннем выявлении осложнений после трансплантации печени.
Сравнение специфичности и чувствительности УЗИ с контрастированием (соновью) со специфичностью и чувствительностью КТ и МРТ провели в Китае M. Lu и соавт. [58] у больных гепатоцеллюлярным раком для контроля радиочастотной термоабляции (РЧТА). В исследование включили 151 пациента. Перед применением РЧТА кровоснабжение опухоли оценивали у 139 пациентов тремя методами исследования с применением контрастных веществ. До применения РЧТА контрастное усиление в опухоли наблюдали у 129 (95,7%) из 139 пациентов при КТ и МРТ. По сравнению с КТ и МРТ чувствительность ультразвукового контраста в обнаружении кровоснабжения составила 97 и 94,2% соответственно. Через 1 мес после проведенной процедуры отсутствие улучшения на трех методах исследования наблюдали у 110 (93,2%) из 118. Соответствие между УЗ-контрастированием с КТ и МРТ на наличие остаточного кровоснабжения получили у 4 пациентов. Специфичность и точность в выявлении кровоснабжения опухоли с применением соновью составила 98,2 и 96,6%. В заключение авторы отметили, что УЗИ с контрастированием в оценке кровоснабжения опухоли и контроле после проведенного лечения через 1 мес оказалось весьма простой, доступной, качественной и эффективной методикой.
Опубликованы исследования, в которых контрастный препарат использовали в диагностике образований молочной, щитовидной железы и других органов. Так Q. Hu и соавт. [59] рассмотрели результаты контрастирования при УЗИ 957 молочных желез. В этой работе применение контрастного вещества было высокоэффективно при выявлении очагов в молочной железе (чувствительность и специфичность 95 и 95% соответственно).
Принимая во внимание, что препарат не токсичен и его можно вводить при хронической и острой почечной недостаточности, изначально в нефрологии соновью применяли для исследования активного кровотока после трансплантации пересаженной почки. Сейчас на основе этих данных можно отметить, что контрастный препарат дает возможность визуализировать микроциркуляцию крови в паренхиме, пирамидках, сосудах почечного синуса и в очаговых образованиях почек. Исследования применения соновью при почечных заболеваниях показали его высокую эффективность, выражающуюся в быстроте выполнения исследования, степени его информативности, отсутствии лучевой нагрузки и нежелательных аллергических реакций [43, 44, 48, 49, 53—55]. Рядом исследователей были предприняты попытки применения этой методики для дифференциальной диагностики между разными гистологическими типами почечно-клеточного рака [43—46].
Еще одно исследование, доказывающее эффективность ультразвукового контраста в режиме реального времени при почечно-клеточном раке провели X. Zhao и соавт. [60]. В исследование включили 73 пациента, которых разделили на 2 группы. В 1-й группе пациентам вводили контраст до и после применения РЧТА, во 2-й группе вводили препарат непосредственно после абляции, с целью динамического контроля остаточной опухоли и возможности проведения повторной абляции. Возраст больных варьировал от 37 до 78 лет. Медиана размера опухоли составила 3,4 см (1,7—5,8 см). Всем пациентам дополнительно на 7-е сутки проводили КТ с контрастным усилением. Затем в первый год каждые 3 мес и каждые 6 мес в течение второго года. Медиана наблюдения составила 22 (12—42) мес. По результатам проведенного исследования в 1-й группе чувствительность применения УЗ-контрастирования составила 94,6%, во 2-й — 86,1%, что показало достоверное преимущество при планировании абляции. Авторы оценили скорость клубочковой фильтрации в обеих группах и не выявили достоверных различий в функции почек при использовании контрастного препарата соновью [61].
G. Zeccolini и соавт. [43] провели исследование, в котором оценили результаты использования УЗ-контрастирования в диагностике после проведенной криоабляции с помощью УЗИ и МРТ с контрастированием. УЗИ с контрастированием использовали у 25 пациентов. УЗИ использовали как для диагностики локализации опухоли, так и в режиме реального времени для контроля развития «ледяного шара» и оценки эффективности проведенного лечения. Всем пациентам проводили контрастное исследование до и после криоабляции, каждые 3 мес в течение первого года исследования и каждые 6 мес в течение второго года. В заключение авторы отметили положительные результаты применения УЗ-контрастирования: низкая стоимость, короткое время и простота процедуры, отсутствие лучевой нагрузки, минимальное количество самого контрастного препарата (1—2 мл), редкие побочные реакции. В связи с этим УЗИ с контрастированием может использоваться как альтернатива КТ и МРТ с контрастным усилением.
С появлением этого препарата в нашей стране проводятся его активное внедрение и использование в диагностике онкологических заболеваний.
В 2016 г. в МНИОИ им. П.П. Герцена 8 пациентам старше 76 лет было выполнено комплексное обследование с включением УЗИ почек с контрастированием. Целью УЗИ было оценить расположение опухоли по отношению к близлежащим структурам и сосудам, а также его проведение после абляции для исключения остаточной опухоли. На первом дооперационном этапе опухоль у 7 пациентов хорошо дифференцировалась в почке в серошкальном изображении за счет быстрого накопления контраста в артериальной фазе. У одного пациента в серошкальном изображении опухоль четко не дифференцировалась, однако при УЗ-контрастировании очаг был выявлен. Особенностью данного случая был небольшой размер опухоли 6×8 мм. У всех пациентов, которым выполнили лапароскопическую резекцию, диагностировали светлоклеточный рак.
Почки относятся к одним из самых кровоснабжаемых органов. Принимая во внимание динамику анатомических особенностей кровотока в почках, по данным литературы, выделяют два этапа контрастного усиления: кортикальный (8—14 с), мозговой (начинается с внешней части пирамид и распространяется к сосочку). Вымывание контрастного препарата начинается в обратном порядке и в довольно быстром темпе. Время циркуляции контрастного препарата между основными почечными сосудами занимает от 1 до 3—4 с, поэтому усиление кровотока в почечной вене и верхней части нижней полой вены начинается практически незамедлительно после артериального усиления. И еще одно отличие от контрастных препаратов, применяемых в КТ и МРТ, состоит в том, что он не выделяется с мочой и не покидает сосудистое русло. При этом следует отметить рекомендации зарубежных коллег о введении контрастного препарата в половинных дозах в связи с высоким уровнем перфузии.
При УЗ-контрастировании нами отмечены следующие особенности: контраст накапливается в опухоли в артериальной фазе (рис. 1, 2), и накапливается быстрее, чем в толще паренхимы, что позволяет более точно оценить границы опухоли. В венозной фазе после выведения контраста по сравнению с венозным кровотоком в паренхиме кровоток в опухоли определялся (рис. 3).
У 4 пациентов выполнена абляция опухоли почки под контролем УЗИ. У 4 пациентов произведена лапароскопическая резекция почки. Через 2 мес после абляции повторно вводили УЗ-контраст для подтверждения эффективности выполненной манипуляции. В зоне рубцовых изменений после абляции контраст не накапливался во всех фазах.
Согласно данным литературы, эффективность УЗИ с применением контрастного препарата соновью для диагностики опухолей почек и контроля за проведенным лечением не уступает КТ и МРТ. Несмотря на небольшой опыт применения контрастного усиления в УЗИ, следует отметить, что полученные нами результаты совпадают с данными зарубежных исследований. УЗИ с контрастированием позволяет более точно оценить границы опухоли для последующего проводимого лечения, а также осуществить контроль за результатами проведенного малоинвазивного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.