Несмотря на успехи хирургического и комбинированного лечения больных раком прямой кишки, для группы пациентов с первичными местно-распространенными опухолями или с рецидивами, вовлекающими соседние тазовые органы, единственной возможностью излечения является выполнение мультивисцеральной резекции, включая экзентерацию малого таза (ЭМТ) [1].

Прогрессирование опухолевого процесса у больных после ЭМТ по поводу рецидива рака прямой кишки реализуется как за счет развития повторных рецидивов опухоли, так и за счет отдаленного метастазирования [2, 3]. Наиболее значимым прогностическим фактором, влияющим на продолжительность безрецидивной и общей выживаемости, является радикализм вмешательства. Так, при достижении радикальных краев резекции, уровень 5-летней общей выживаемости, по данным разных авторов, составляет 20—42%. После микро- или макроскопически нерадикальной ЭМТ (R1 или R2) 5-летний срок переживает не более 7% больных [4, 5].

Одним из основных аргументов, выдвигаемых противниками выполнения ЭМТ, является значительное снижение уровня качества жизни после этих операций. Следует отметить, что проблеме оценки качества жизни больных, перенесших подобные вмешательства, посвящено весьма ограниченное число работ. При этом большинство авторов делают вывод о повышении уровня качества жизни больных после ЭМТ по сравнению с пациентами, которым отказано в выполнении такого вмешательства [6]. Эти различия еще более существенны при условии выполнения реконструкции мочевыделительной системы и пассажа по толстой кишке [5, 7].

Приводим клинический пример длительного наблюдения за пациентом после тотальной супралеваторной ЭМТ по поводу местно-распространенного рака прямой кишки.

Пациент П., 58 лет, клинический диагноз: рак прямой кишки II стадии рT4N0M0. Массивное вовлечение мочевого пузыря и предстательной железы.

Диагноз был установлен на основании эндоскопического исследования толстой кишки и мочевого пузыря, МРТ малого таза, УЗИ и верифицирован морфологически (умеренно дифференцированная аденокарцинома).

10.02.07 выполнена операция: тотальная супралеваторная ЭМТ, брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием сигморектального анастомоза, цистопростатвезикулэктомия с пластикой мочевого пузыря с ортотопической пластикой сегментом тонкой кишки по Studer. Расширенная лимфаденэктомия (рис. 1).

Послеоперационный период осложнился явлениями частичной негерметичности швов резервуара, что потребовало продленного дренирования малого таза. На фоне консервативных мероприятий — выздоровление, больной выписан на 19-е сутки после операции.

По данным планового морфологического исследования подтверждено истинное вовлечение мочевого пузыря и предстательной железы, CRM, в 28 исследованных лимфатических узлах метастазов не выявлено, гиперплазия лимфоидной ткани.

Адъювантное лечение не проводили. При контрольном обследовании в декабре 2016 г. признаков рецидива опухоли и генерализации процесса не выявлено. Больной социально активен. Функция мочевого резервуара удовлетворительная, пациент удерживает мочу (рис. 2). Дефекация 2 раза в сутки. Признаков анальной инконтиненции не определяется.

Приведенное наблюдение подтверждает онкологическую целесообразность выполнения расширенных и комбинированных операций, в том числе экзентерации малого таза, при местно-распространенном раке прямой кишки. У данного больного опухолевый процесс характеризовался выраженной местной распространенностью без признаков лимфогенного и гематогенного метастазирования, чем, в частности, может быть объяснен благоприятный результат лечения. Полноценное восстановление толстой кишки и мочевых путей позволяет сохранить приемлемый уровень социальной и трудовой адаптации больных, перенесших тотальную экзентерацию малого таза. Данные операции относятся к вмешательствам повышенной сложности и должны выполняться в условиях специализированных многопрофильных онкологических стационаров.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.