Почечно-клеточный рак (ПКР) — одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Ежегодно в мире выявляют около 210 000 новых случаев ПКР, что составляет около 2% в структуре онкологической заболеваемости, причем 2/3 больных выявляют в развитых странах. В течение последних двух десятилетий наблюдался ежегодный прирост частоты возникновения ПКР во всем мире, однако в Дании и Швеции отмечено постоянное ее снижение. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России ПКР устойчиво занимает 2-е место после рака предстательной железы (29,17%). В России в 2012 г. зарегистрировали 19 675 первичных больных ПКР, при этом показатели смертности от ПКР достигли 8305 человек. Стандартизованный показатель заболеваемости ПКР составил 8,99 на 100 000 населения, а смертности — 3,43 на 100 000 населения [1, 2].

В течение нескольких последних лет наблюдаются существенные достижения в понимании молекулярных механизмов развития ПКР. Нарушение работы путей сигнальной передачи играет важную роль в патогенезе многих злокачественных опухолей, особенно ПКР. Выделяют наследственный и спорадический ПКР. Учитывая наибольшую распространенность светлоклеточного ПКР, наибольшего успеха в изучении патогенеза ПКР удалось добиться именно при этом варианте ПКР. Патогенез светлоклеточного ПКР в 65% связан с потерей активности гена-супрессора von Hippel—Lindau (VHL), что приводит к запуску патогенетического механизма, связанного с накоплением фактора, индуцированного гипоксией HIF (HIF — Hypoxia-Inducible Factor) и гиперэкспрессией различных факторов роста, которые активируют расположенные вблизи опухолевой ткани клетки эндотелия для построения новой сосудистой сети. Рост сосудов приводит к увеличению поступления в опухолевую ткань кислорода и питательных веществ, что позволяет опухоли продолжить дальнейшее развитие и прогрессию. С 2005 г. по настоящее время в США, Европе и РФ для лечения метастатического ПКР зарегистрировали и разрешили к применению 7 таргетных препаратов: сорафениб (Нексавар); сунитиниб (Сутент); бевацизумаб (Авастин) в комбинации с ИФН-α; пазопаниб (Вотриент); темсиролимус (Торизел); акситиниб (Инлита); эверолимус (Афинитор) [3—5].

Наследственный ПКР является одним из проявлений VHL-синдрома. VHL — аутосомно-доминантный семейный опухолевый синдром, обусловленный мутацией гена-супрессора опухолевого роста VHL, локализованного в коротком плече 3-й хромосомы, предрасполагающий к развитию различных злокачественных и доброкачественных опухолей. Диагноз VHL-синдрома устанавливается на основании клинических проявлений или по результатам генетического исследования. Около 20% больных с VHL-синдромом не имеют семейного анамнеза в связи с возникновением de novo мутации [6—9].

Частота встречаемости VHL-синдрома в популяции составляет 1 человек на 36 000 населения. Средний возраст при постановке диагноза опухолевого заболевания у больных с VHL-синдромом меньше, чем при спорадических случаях (для гемангиобластом головного мозга составляет 29 и 48 лет, и для ПКР — 44,8 и 61,8 года соответственно) [6].

В 1895 г. Ю. фон Гиппель описал пациента с ретинальной ангиомой, а в 1926 г. А. Линдау — пациента с ретинальной ангиомой и гемангиоматозом центральной нервной системы. Год спустя тот же автор обнаружил ассоциацию этих проявлений с почечными и панкреатическими кистами. Термин «синдром von Hippel—Lindau» (VHL) впервые был введен Мелмоном и Роузеном в 1936 г. [6, 10—13].

VHL-синдром проявляется образованием гемангиобластом головного мозга, спинного мозга и сетчатки; развитием поликистоза почек и светлоклеточного ПКР; феохромоцитомы, кист поджелудочной железы и нейроэндокринных опухолей; опухолей эндолимфатического протока; придатка яичка и широких связок матки. Мозжечковые гемангиобластомы могут проявляться головной болью, рвотой, нарушением походки или атаксией. Гемангиобластома сетчатки глаза может быть начальным проявлением VHL-синдрома и приводить к потере зрения. ПКР проявляется у 70% людей с VHL и является основной причиной летального исхода при этой болезни. Феохромоцитома может быть бессимптомной, а может вызвать длительную или эпизодическую гипертонию. Поражение поджелудочной железы часто остается бессимптомным и редко вызывает эндокринную или экзокринную недостаточность. Опухоли эндолимфатического протока могут вызвать потерю слуха. Кисты придатка яичка относительно распространены и редко вызывают проблемы в случае одностороннего поражения. В случае двустороннего поражения могут приводить к бесплодию. Средняя продолжительность жизни больных с VHL-синдромом — около 50 лет. К основным причинам смерти относят ПКР, злокачественное течение феохромоцитомы.

На основании клинических проявлений VHL-синдрома выделяют следующие типы: 1) низкий риск развития феохромоцитомы; 2) высокий риск развития феохромоцитомы: 2А) низкий риск развития ПКР, 2B) высокий риск развития ПКР, 2С) развитие только феохромоцитомы без ПКР и гемангиобластом [14—16].

Приводим пример хирургического лечения больной раком единственной подковообразной почки.

Больная М., 27 лет, поступила в МНИОИ им. П.А. Герцена 20.07.2011 с клиническим диагнозом: рак единственной подковообразной почки I стадии, T1bN0M0. Сопутствующий диагноз: множественные стигмы дисэмбриогенеза. Поликистоз поджелудочной железы. Ангиоретикулома левого полушария мозжечка, состояние после комбинированного лечения в 2008 г.

Из анамнеза известно, что после беременности в 2008 г. в ходе обследования выявлены поликистоз поджелудочной железы и опухоль (ангиоретикулома) левого полушария мозжечка, по поводу которой в 2008 г. проведено комбинированное лечение (хирургическое лечение + лучевая терапия). В марте 2011 г. с жалобами на боль в пояснице обратилась в поликлинику по месту жительства (Владивосток), где при дообследовании выявили опухоль единственной подковообразной почки. Для дальнейшего обследования и лечения больная обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

По данным УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства поджелудочная железа увеличена (головка — 44 мм, тело — 32 мм, хвост — 65 мм) за счет множественных кистозных образований, наибольший в головке — до 35×33×37 мм, в теле — до 33×24×36 мм, в хвосте  — до 55×42×47 мм. Видимая ткань поджелудочной железы без особенностей, панкреатический проток не расширен. Имеется полное удвоение правой и левой почек, все 4 почки сращены между собой. В заднем отделе правой половины подковообразной почки, расположенном ниже и медиальнее, визуализируется гиперэхогенное образование аналогичной структуры с резко усиленным кровотоком размером 25×14×21 мм, которое не распространяется на лоханку. В верхнем сегменте левой половины подковообразной почки визуализируется гиперэхогенное образование аналогичной структуры с резко усиленным кровотоком размером 54×48×45 мм, с двумя кистозными включениями.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием: поджелудочная железа увеличена в размере, неоднородной структуры за счет наличия в паренхиме всех отделов железы множественных жидкостных включений, некоторые из них сливаются между собой, наибольшие до 36×46 мм в головке, 55×45 мми 53×51 мм — в хвосте (на уровне ворот селезенки) (рис. 1). Обе почки ротированы, отмечается полное удвоение обеих почек, почечные синусы обращены кпереди, отступя около 3 см от уровня бифуркации аорты, отмечается сращение почек на протяжении до 5 см по типу «подковообразной почки». По задней поверхности правой половины подковообразной почки, на уровне ее нижнего полюса, определяется опухолевое образование неоднородной структуры размером до 28×21×28 мм без признаков инвазии в почечный синус. В верхней трети левой половины подковообразной почки, по латеральной поверхности, на уровне бифуркации аорты определяется опухолевое образование неоднородной структуры размером до 53×41×54 мм, с большей вероятностью распространения на чашечки. Лоханка интактна. В паренхиме единственной подковообразной почки определяются мелкие кисты до 9 мм в диаметре, общим количеством не менее 8 (рис. 2—4).

04.08.2011 пациентке произведено хирургическое лечение — резекция единственной подковообразной почки. После осуществления доступа к почке выполнено интраоперационное УЗИ. Кроме вышеописанных 2 опухолевых образований, в месте срастания обеих половин подковообразной почки выявлены еще 2 опухолевых образования размерами до 5 мм, которые также были резецированы.

По данным планового гистологического исследования во всех 4 опухолевых образованиях верифицирован ПКР.

1. Опухолевый узел левой половины подковообразной почки, размером 5×4×3,8 см — ПКР, светлоклеточный вариант, GII, с периваскулярной инвазией, подрастает к капсуле почки. Образование удалено в пределах здоровых тканей.

2. Опухолевый узел правой половины подковообразной почки размером 0,7 см (в области срастания почек)  — ПКР, светлоклеточный вариант, GI, с инвазией капсулы почки без выхода за ее пределы, инвазией собственной капсулы опухоли. В крае резекции ткани почки без достоверных признаков опухолевого роста.

3. Опухолевый узел левой половины подковообразной почки размером 2×0,5×0,5 см (в области срастания почек) — фрагмент деформированной фиброзной ткани с единичным комплексом, состоящим из трех кистозных полостей разного размера, выстланных одним рядом светлых клеток, подозрительным по принадлежности к опухоли, с перифокальной лимфоидной инфильтрацией.

4. Опухолевый узел правой половины подковообразной почки размером 4×3×2,5 см — ПКР, светлоклеточный вариант, GI, с периваскулярной инвазией, подрастает к капсуле почки. Образование удалено в пределах здоровых тканей.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Больная выписана из отделения 16.08.2011 в удовлетворительном состоянии. В настоящее время больная жива без признаков прогрессирования.

В связи с высокой вероятностью дальнейшего прогрессирования ПКР у этой когорты больных в литературе существуют рекомендации по скринингу пациентов с синдромом VHL и членов их семей [17].

1. 0—2 года жизни — ежегодный осмотр (офтальмологическое обследование).

2. 2—5 лет — исследование катехоламинов каждые 1—2 года.

3. 11 лет — магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и позвоночника 2 раза в год. Ежегодное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При выявлении кисты или опухоли почки — КТ каждые 6 мес.

4. 20 лет — ежегодное УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства заменить на ежегодное КТ.

5. 60 лет — при отсутствии синдрома VHL МРТ головного мозга и позвоночника проводить каждые 3—5 лет, а КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства — каждые 2 года.

Основным методом лечения ПКР является хирургический, позволяющий добиться наилучших результатов, однако, учитывая генетический характер заболевания и высокую вероятность его рецидива, больным показан строгий пожизненный динамический контроль. В зависимости от размера и локализации опухоли предпочтительно органосохраняющее оперативное вмешательство  — резекция почки, в ряде случаев возможно проведение как аблативных методик, так и строгое динамическое наблюдение.

Конфликт интересов отсутствует.