Основным методом лечения первичного и/или метастатического рака печени, способным значимо повысить выживаемость данной группы пациентов, является хирургическое вмешательство. В связи с бурным развитием в последние два десятилетия анестезиологического обеспечения и хирургической техники даже выполнение расширенных оперативных вмешательств на печени не сопряжено с высоким риском развития послеоперационных осложнений и смертности. Одним из основных лимитирующих факторов, не позволяющим выполнить радикальную резекцию, является объем остающейся паренхимы печени (FRL). Многими авторами было показано, что при объеме FRL не менее 25% и 40% при функциональном (цирроз, ранее проведенное химиотерапевтическое лечение и т. д.) поражении печени выполнение оперативных вмешательств сопряжено с высоким риском развития печеночной недостаточности [1—4].

В последние годы появилось несколько методик, направленных на увеличение индекса FLR, что позволяет расширить показания к выполнению расширенных оперативных вмешательств на печени. При билобарном поражении оправданным является двухэтапная резекция печени с перевязкой одной из ветвей воротной вены [5—7]. При этом на первом этапе производится санация одной из долей и, с целью достижения гипертрофии контралатеральной доли, перевязка ее ветви воротной вены. После наступления гипертрофии, в среднем через 4—6 нед, выполняют второй этап резекции.

Другим техническим приемом, направленным на повышение индекса FLR, в основном при унилобарном поражении, является предоперационная эмболизация воротной вены. Использование этого приема, по данным разных авторов, позволяет увеличить FLR от 10 до 46% в течение от 2 до 8 нед и выполнить R0-резекцию в 70—100% наблюдений [8—11].

Вместе с тем ряд исследователей показали, что у части пациентов, перенесших эти вмешательства, в промежутке между первым и вторым этапом хирургического лечения наступала прогрессия заболевания в виде появления новых метастатических очагов. Причины развития такого течения опухолевого процесса пока не ясны и могут быть связаны как с временным фактором между этапами операции, так и со стимуляцией опухолевого процесса вследствие повышенной регенерации и гипертрофии печени [12, 13].

При этом в 5—20% наблюдений не удается обеспечить адекватную гипертрофию контралатеральной доли [14]. Одной из возможных причин этого может быть наличие интрапаренхиматозных коллатералей между ветвями воротной вены, что не позволяет обеспечить адекватную регенерацию печеночной ткани.

В то же время имеются сообщения об интенсификации роста метастатических очагов в печени после лигирования или эмболизации правой ветви воротной вены [15, 16]. Наиболее современным и перспективным путем преодоления этого препятствия является выполнение так называемых «in situ split» резекций печени. В этом случае рассечение паренхимы печени производится не отсрочено (через 5—6 нед), а непосредственно в ходе первой операции. При этом обрабатывается правая ветвь воротной вены, а другие элементы правого глиссонова пучка (желчный проток и артерия) остаются интактными, равно как и правая печеночная вена. На 7—9-е сутки (после реализации гипертрофии левых отделов печени) выполняется удаление правой доли после обработки описанных структур. Собственный опыт авторов, предложивших данный тип операций, составил 25 больных, причем во всех случаях была достигнута гипертрофия левой доли печени и пациентам выполнен второй этап операции [17].

Опубликованный мировой опыт выполнения «in situ split» резекций печени по состоянию на декабрь 2013 г. составил около 100 операций, российский — менее 10 вмешательств [18].

В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполнены две резекции печени по типу in situ split у пациентов с билобарными метастазами колоректального рака.

Приводим одно из наблюдений.

Пациентка И., 61 год, находилась на лечении в отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с клиническим диагнозом: рак сигмовидной кишки T4N0M0 II стадии. Хирургическое лечение 14 марта 2013 г. Прогрессирование (метастазы в печени). Состояние после 6 курсов ПХТ по схеме FOLFOX. Положительная динамика.

Из анамнеза известно, что в марте 2013 г. в общехирургическом стационаре по месту жительства больной на высоте острой кишечной непроходимости выполнена обструктивная резекция сигмовидной кишки. Интраоперационно диагностирована стенозирующая опухоль сигмовидной кишки размером до 8 см. Адъювантного лечения не проводили. В июне 2013 г. при обследовании выявлены очаговые образования в печени. Обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. Консультация стекол препаратов после первой операции: умереннодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с инвазией в прилежащую жировую клетчатку и серозу, в 2 лимфатических узлах метастазов нет. Биопсия очага в печени под контролем УЗИ: метастазы умереннодифференцированного аденогенного рака. Данных за внепеченочное метастазирование и локальный рецидив опухоли не получено. Тактика ведения пациентки обсуждена на консилиуме с участием абдоминальных хирургов, радиологов и химиотерапевтов. С учетом короткого безрецидивного периода и билобарного характера поражения печени показана периоперационная лекарственная терапия с дальнейшим решением вопроса о выполнении анатомической резекции печени. Больной проведено 6 курсов ПХТ по схеме FOLFOX. Лечение перенесла относительно удовлетворительно. При контрольном обследовании в октябре 2013 г. отмечена положительная динамика в виде уменьшения очагов на 25%. Госпитализирована для хирургического лечения.

По данным визуализационных методов исследования, билобарные метастазы в печени потенциально резектабельны. Паренхима печени неоднородной структуры, в правой и левой долях визуализируется не менее 4 зон неправильной округлой формы. В левой доле — SIII до 25 мм, SIVа до 15 мм. В правой доле, субтотально поражая правый латеральный сектор, SVI—SVII до 65 мм. Дополнительные образования в малом тазу не определяются.

По данным УЗИ- и КТ-волюмометрии печени объем остающейся паренхимы FLR SII—SIII—SIVв — менее 25%.

Функциональное исследование печени (гепатосцинтиграфия, метацитиновый тест) выявило умеренное снижение функции паренхимы.

Тактика ведения пациентки повторно обсуждена на консилиуме. Принято решение выполнить двухэтапную резекцию печени.

11 декабря 2013 г. выполнен первый этап правосторонней гемигепатэктомии с резекцией SIII и SIV печени по типу in situ split.

В условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ выполнена J-образная лапаротомия справа с частичным иссечением старого послеоперационного рубца. Умеренно выраженный спаечный процесс. Висцеролиз. В доступных ревизии отделах брюшной полости выпота и диссеминации не выявлено. Пальпаторно и при интраоперационном УЗИ в обеих долях печени обнаружены метастатические очаги: наибольший — в SVI—SVII (субтотально поражает правый латеральный сектор с вовлечением правой печеночной вены), в SIVа и SIII — по одному очагу размером до 15 мм. Лимфатические узлы ворот печени не изменены. Других очагов в печени и в брюшной полости не выявлено.

Интраоперационный консилиум. В данной ситуации единственно возможным вариантом R0-резекции печени является правосторонняя гемигепатэктомия с резекцией SIII и SIV. Учитывая объем остающейся паренхимы печени, наличие в анамнезе 6 курсов ПХТ, риск развития в послеоперационном периоде тяжелой печеночной недостаточности признан крайне высоким. Принято решение выполнить двухэтапную резекцию печени по типу in situ split.

После разметки границ резекции произведено удаление метастаза в SIII печени. Гемостаз.

Произведена мобилизация правой и левой долей печени. Рассечены круглая, серповидная, треугольная и частично венечная связки. Выделены над- и подпеченочные отделы нижней полой вены. Поэтапно пересечены и лигированы с прошиванием короткие печеночные вены. Выделены гилюсные элементы. Выполнена лимфаденэктомия ворот печени. Визуализированы, выделены и взяты на турникеты правая печеночная артерия, правая ветвь воротной вены и правый печеночный проток (рис. 1,). Проконтролирована пульсация левой печеночной артерии. Пробное пережатие правых гилюсных элементов. Наметилась отчетливая линия демаркации, соответствующая объему правосторонней гемигепатэктомии. Выделена и пересечена правая ветвь воротной вены. Ушивание культи проленом 4−0.

После разметки границ резекции выполнено разделение паренхимы печени с применением гармонического скальпеля, водоструйного диссектора. Отмечены умеренно выраженные цирротические изменения паренхимы. Гемостаз прошиванием, клипированием, коагуляцией. Маневр Прингла не применяли. В объем резекции включен очаг в SIVа. Средняя печеночная вена сохранена. На правом глиссоновом пучке и правой печеночной вене оставлены провизорные турникеты. Правая доля печени помещена в пластиковый контейнер (рис. 2,).

Тщательный гемостаз — сухо. Счет инструментов и салфеток — совпадает. Установлены 2 дренажа в над- и подпеченочное пространство справа. Брюшная полость послойно ушита наглухо. Швы на кожу.

Продолжительность операции — 225 мин. Кровопотеря — 300 мл.

Послеоперационный период протекал без явлений печеночной недостаточности. Уровень общего билирубина нормализовался к 4-м суткам, уровень протромбина — к 3-м суткам после операции. Пациентка активизирована на 1-е сутки послеоперационного периода (сразу после переводи из ОРИТ). Лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка, значимой гипертермии не отмечалось. В целом течение послеоперационного периода соответствовало таковому после выполнения атипичной резекции печени.

По данным КТ-волюмометрии и УЗИ-волюмометрии, выполненных на 8-е сутки после первой операции, объем остающейся паренхимы печени составил около 40%. Прирост левой доли печени — 80%.

20 декабря 2013 г. выполнен второй этап правосторонней гемигепатэктомии с резекцией SIII и SIV печени по типу in situ split.

В условиях мультимодальной анестезии с ИВЛ выполнена J-образная лапаротомия справа с иссечением свежего послеоперационного рубца. При ревизии левая доля печени гипертрофирована за счет SII—SIII. Правая доля извлечена из пластикового контейнера — несколько гипотрофирована (рис. 3,). Пересечены, обработаны с прошиванием правый глиссонов пучок и правая печеночная вена. Препарат удален. Установлен 1 дренаж в надпеченочное пространство справа. Брюшная полость послойно ушита. Швы на кожу. Асептические наклейки. Продолжительность операции — 40 мин. Кровопотеря — 50 мл.

Послеоперационный период протекал без явлений печеночной недостаточности. Уровни общего билирубина и протромбина не выходили за пределы референсных значений. Пациентка активизирована на 0-е сутки послеоперационного периода. Лейкоцитоза, повышения уровня С-реактивного белка, значимой гипертермии не отмечалось. Течение послеоперационного периода без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. Больная выписана на 8-е сутки после операции.

В дальнейшем пациентке рекомендована системная ПХТ по схеме XELOX. При контрольном обследовании через 1 мес после выписки (перед началом первого курса химиотерапии) хирургических осложнений и иной патологии не выявлено.

Представленное наблюдение демонстрирует возможность и безопасность выполнения двухэтапной резекции печени по типу in situ split как варианта хирургического лечения пациентов с билобарными метастазами колоректального рака, в том числе и в процессе периоперационной полихимиотерапии. Полагаем, что данный тип оперативного вмешательства позволяет снизить риск возникновения послеоперационной печеночной недостаточности при обширных резекциях печени. В то же время, по имеющимся данным, метод позволяет преодолеть основное ограничение двухэтапной резекции печени — отсутствие гипертрофии остающихся левых отделов после лигирования или эмболизации правой ветви воротной вены. Таким образом, можно рассчитывать на то, что методика резекции печени по типу in situ split в будущем займет свое место в широком арсенале оперативных вмешательств и приемов, применяемых в современной хирургической гепатологии.