Рак поджелудочной железы (РПЖ) является онкологическим заболеванием с самым неблагоприятным прогнозом и низким показателем выживаемости пациентов. В России в 2011 г. среди злокачественных новообразований органов пищеварения РПЖ занимает 4-е место по показателю заболеваемости и 1-е место по показателю смертности. Следует отметить, что только в 44,2% случаев диагноз был подтвержден морфологически. В 2012 г. выявлено 13 757 новых случаев РПЖ, из них IV стадия диагностирована у 60,3% больных, стадия не установлена у 6,2%, I и II стадии зарегистрированы лишь у 2,2 и 10,2% пациентов соответственно. В течение первого года с момента установления диагноза РПЖ летальный исход пациентов в 2012 г. составил 68,1%. Эти данные существенно не отличаются от общемировых. При анализе заболеваемости в США за период 2000—2009 гг. доля впервые выявленного РПЖ IV стадии составила 53% случаев, стадия не установлена в 11% случаев. 5-летняя выживаемость варьировала от 24% случаев при I стадии заболевания до 2% — при опухолях с отдаленными метастазами [1, 2].

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве, что обусловливает трудность ранней диагностики опухолей. Являясь железой смешанной секреции, она имеет развитую сеть кровеносных сосудов и внутриорганных нервных сплетений, прилежит к чревному и верхнему брыжеечному нервным сплетениям. По задней поверхности органа проходят магистральные сосуды (верхние брыжеечные, селезеночные артерии и вены). От поджелудочной железы начинается корень брыжейки тонкой кишки. Такое сложное анатомическое расположение, активное кровоснабжение и иннервация органа вместе с агрессивным ростом злокачественных новообразований, располагающихся в поджелудочной железе, являются причиной преобладания местно-распространенного или генерализованного процесса. Метастазирование РПЖ бывает лимфогенное и гематогенное. При лимфогенном метастазировании поражаются регионарные и отдаленные лимфатические узлы (ЛУ). При гематогенном метастазировании выявляются очаги в печени, легких, почках, надпочечниках, костях. Перитонеальная диссеминация происходит при опухолевом поражении брюшины с частым развитием специфического асцита. Периневральные изменения связаны с вовлечением в опухолевый процесс чревных и верхних брыжеечных нервных сплетений, что является причиной болевого синдрома.

Опухоли поджелудочной железы многообразны по своему гистологическому строению. Выделяют экзокринные и эндокринные опухоли.

Экзокринные опухоли подразделяют на доброкачественные, злокачественные и с неопределенным потенциалом злокачественности [3].

К доброкачественным опухолям относят: аденому, серозную цистаденому, муцинозную цистаденому, внутрипротоковую папиллярно-муцинозную неоплазию (IPMN), зрелую тератому.

К злокачественным опухолям относят: протоковую аденокарциному, серозную аденокарциному, муцинозную аденокарциному, ацинарно-клеточную карциному, внутрипротоковую папиллярно-муцинозную карциному, панкреатобластому, солидно-псевдопапиллярную карциному.

Муцинозная цистаденома с умеренной дисплазией, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная неоплазия с умеренной дисплазией и солидно-псевдопапиллярная опухоль (SPN) являются доброкачественными, но обладают высоким потенциалом злокачественности. Это вынуждает выделять их в отдельную группу опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности (по аналогии с пограничными опухолями яичников) [3].

Среди эндокринных опухолей выделяют инсулиному, гастриному, глюкагоному, випому, соматостатиному. По классификации ВОЗ (2000 г.) выделяют доброкачественные эндокринные опухоли, опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности, высокодифференцированные эндокринные карциномы с низкой степенью злокачественности и низкодифференцированные эндокринные карциномы с высокой степенью злокачественности [4].

Опухолевые изменения в поджелудочной железе могут быть проявлением синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа I (синдром Вермера). Развитие синдрома МЭН-1 связано с мутациями гена МЭН-1, расположенного в перицентрической области хромосомы 11 (llql3). Симптомокомплекс включает в себя гиперпластический или опухолевый процессы в паращитовидных железах, передней доле гипофиза, поджелудочной железе, изменения могут возникать в надпочечниках, тимусе, половых железах, легких.

Нейроэндокринные опухоли считаются потенциально злокачественными, их метастазирование происходит лимфогенным и гематогенным путями. При появлении метастазов усиливается проявление карциноидного синдрома, что характеризуется выбросом секретируемых опухолью гормонов (чаще серотонина, брадикинина, гистамина и хромогранина А). Проявление синдрома складывается из сосудистого криза («прилива»), дисфункции кишечника (поноса по гипермоторному типу, метеоризма, кишечной колики, кишечной непроходимости вследствие роста опухоли, мезентериального тромбоза), изменений со стороны дыхательной системы (бронхоспазма) и сердечно-сосудистой системы (повышения артериального давления во время «приливов», кардиомиопатии, недостаточности и поражения клапанов сердца). «Приливы» характеризуются покраснением кожи, появлением пятен пурпурного цвета на лице, шее, верхней части тела, руках. Перечисленные симптомы часто бывают спровоцированы эмоциональной перегрузкой, препаратами, содержащими катехоламины, приемом пищи и алкоголя [5].

В поджелудочной железе также встречаются неорганные опухоли (шванномы, гемангиомы), опухоли лимфатической системы (неходжкинские лимфомы), метастатические опухоли (при раке легкого, желудка, толстой кишки, почки, яичников).

Протоковая аденокарцинома выявляется в подавляющем большинстве (до 90%) опухолей поджелудочной железы и чаще всего (до 78%) определяется в головке. Именно такая локализация процесса объясняет классические клинические признаки опухолевой патологии поджелудочной железы: желтухи, боли, потери массы тела. Длительность и интенсивность клинических симптомов могут влиять на прогноз заболевания. Так, желтуха, связанная со сдавлением билиарного тракта, не является неблагоприятным фактором, влияющим на выживаемость пациентов. А болевой синдром, в большинстве случаев связанный с вовлечением в злокачественный процесс чревного и верхнего брыжеечного нервных сплетений, является неблагоприятным фактором выживаемости пациентов и сомнительной резектабельности опухоли. Роль массы тела в выживаемости пациентов с онкопатологией поджелудочной железы неоднозначна. Так, ожирение считается предрасполагающим фактором развития опухоли. По данным исследователей [6—10], при опухолевом поражении поджелудочной железы значительное снижение соотношения между массой мышечной ткани и массой тела (саркопения), а также сопутствующее ожирение могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Основным методом лечения РПЖ является хирургический. Только операция (самостоятельная или как этап комплексной терапии) позволяет говорить о радикальном лечении.

К основным методам диагностики РПЖ относят компьютерную томографию (КТ) с контрастированием, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ, сонография).

Золотым стандартом диагностики РПЖ является КТ. С момента своего появления в середине 70-х годов методика непрямого измерения ослабления или затухания рентгеновских лучей с последующей их компьютерной обработкой и получением поперечных «анатомических» срезов заняла одну из ведущих позиций. Быстрота, операторонезависимость, возможность записи информации на внешний носитель, «анатомичность» получаемых срезов, в дальнейшем — возможность применения внутривенного контрастирования и объемного построения изображений, позволили на достаточно высоком уровне обнаруживать и оценивать степень распространенности опухолей поджелудочной железы. Аденокарциномы поджелудочной железы, как правило, имеют худшие перфузионные качества по сравнению с неизмененной тканью железы, поэтому в артериальную фазу они гиподенсивные, без использования контрастного усиления опухоли могут быть изоденсивными. Наличие расширения Вирсунгова протока и холедоха крайне подозрительны на присутствие новообразования в головке поджелудочной железы. По последним данным, чувствительность метода в диагностике РПЖ составляет от 79 до 96%; при оценке сосудистой инвазии чувствительность варьирует от 91,2 до 100%, специфичность — от 54,5 до 97% соответственно. Метод К.Т. имеет свои ограничения, основные из которых — лучевая нагрузка на пациента, невысокая информативность при невозможности введения контраста, трудность забора материала для морфологического исследования [7, 11—17].

Метод МРТ основан на принципе магнитного резонанса ядер атомов водорода на возбуждение электромагнитными волнами в постоянном магнитном поле высокой напряженности. МРТ является хорошим методом диагностики местной распространенности опухоли и ее метастазирования, особенно при использовании контрастных препаратов, наиболее часто гадолиния. Аденокарцинома остается гиподенсивной на контрастно-усиленном Т1-взвешенном изображении вследствие худшей васкуляризации по сравнению с неизмененной тканью поджелудочной железы. Точность в диагностике новообразований методами МРТ и КТ с контрастированием сопоставимы. При оценке сосудистой инвазии МРТ не имеет преимуществ перед КТ, но показывает лучшие результаты в диагностике опухолевых образований малых размеров. Тем не менее использование МРТ как метода «все в одном» является весьма дискутабельным. МРТ безопасна для пациента, однако имеет ряд противопоказаний, основными из которых являются клаустрофобия наличие металлических имплантов, кардиостимуляторов, протезов [15, 18—22].

УЗИ широко распространено в диагностике новообразований гепатобилиарной системы. Довольно часто именно сонография является первым методом исследования больных с механической желтухой и абдоминальной болью. УЗИ высокоинформативно, безопасно для пациента и в целом не имеет противопоказаний. По результатам последних исследований, диагностическая точность сонографии в выявлении опухолей поджелудочной железы сопоставима с КТ и достигает 87—90%, а при использовании цветового допплеровского картирования — 94% [23—25].

Сонография позволяет выявлять распространенность процесса в поджелудочной железе, метастатические изменения в лимфатических узлах (регионарных и отдаленных), печени, а в некоторых случаях определять диссеминацию по брюшине.

Важной особенностью УЗИ является возможность получать изображение в реальном времени, что помогает проводить биопсию новообразований с минимальным риском повреждения магистральных сосудов и стенок кишечника, а также получать адекватный материал для гистологического и/или цитологического исследований.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), эндосонография (эндоУЗИ) и лапароскопия в неоднозначных ситуациях позволяют получить дополнительную информацию. ПЭТ на основании интенсивности накопления радиофармпрепарата дает сведение о характере изменений в паренхиме поджелудочной железы (опухоль, воспалительные изменения), эндосонография помогает уточнить степень местной распространенности опухоли. Лапароскопическое исследование позволяет обнаружить диссеминацию по брюшине у пациентов при раке тела и хвоста поджелудочной железы с высоким уровнем CA19,9 (более 100 Ед/мл).

Оценку степени распространенности опухоли проводят по классификации ТNM 7-го пересмотра. Согласно классификации, к стадии Т1 относят опухоли в пределах поджелудочной железы размером до 2 см. К стадии Т2 относят опухоли размером от 2 до 4 см без признаков выхода за пределы капсулы органа. Стадия Т3 характеризуется вовлечением в опухолевый процесс окружающих органов и структур без распространения на верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол. При наличии опухолевой инфильтрации верхней брыжеечной артерии и чревного ствола стадия определяется как Т4.

Категория N определяет поражение регионарных лимфатических узлов, т. е. расположенных около поджелудочной железы, к которым относят верхние, нижние, передние, задние и селезеночные (табл. 1).

В категории N выделяют стадии N1а — единичный метастаз в одном регионарном ЛУ, N1в — множественные метастазы в регионарных ЛУ.

К категории М относят отдаленное метастазы. В классификации 7-го пересмотра были изменены принципы формирования категории М: удалено понятие MХ, но введены понятия cM0, cM1 (клинический критерий), pM0, pM1 (патоморфологический критерий).

Классификация TNM, применительно к раку поджелудочной железы, в основном направлена на выделение пациентов с местным (категория N) и отдаленным (категория M) метастазированием. Определению степени местной распространенности опухоли в классификации TNM уделяется меньше внимания. Поэтому при оценке локальной распространенности опухоли данной градации не всегда достаточно. Японское панкреатическое сообщество ввело расширенную классификацию. Были введены дополнительные критерии: S — врастание опухоли в капсулу железы по передней поверхности, Р — вовлечение в опухоль клетчатки забрюшинного пространства, V — опухолевая инвазия в воротную вену, A — распространение опухоли на стенку артерий, C и D — вовлечение в опухоль холедоха и стенки двенадцатиперстной кишки соответственно. Для оценки критерия N в японской классификации сочли необходимым выделить группы N1, N2, N3 ЛУ по наличию регионарного метастазирования (табл. 2). Определение группы N сформировали на основании классификации 18 групп абдоминальных ЛУ (табл. 3).

Исследование в В-режиме

В серошкальном режиме (В-режим) аденокарцинома поджелудочной железы визуализируется как гипоэхогенное образование гетерогенной структуры с нечетким неровным контуром. Структура опухоли чаще солидная, реже солидная с кистозными включениями.

Опухоль может локализоваться интрапаренхиматозно, выходить за капсулу железы, распространяться в парапанкреатическую клетчатку, клетчатку корня брыжейки тонкой кишки, брыжейку толстой кишки, вовлекать двенадцатиперстную кишку, холедох, стенку желудка, крупные кровеносные сосуды. При локализации опухоли в головке поджелудочной железы часто визуализируется расширение холедоха, при локализации опухоли в головке и теле — расширение главного панкреатического протока (рис. 1).

Диагностическая точность сонографии в оценке степени местного распространения опухоли, по данным исследователей, составляет 91,1% [23]. По данным наших исследований, диагностическая точность сонографии в выявлении опухолей поджелудочной железы составляет 95% (рис. 2, 3).

Метастатическое изменение ЛУ может быть обнаружено в парапанкреатической клетчатке, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, в воротах печени, в области чревного ствола, по ходу верхней брыжеечной артерии, в воротах селезенки, парааортально, паракавально, межаортокавально, в надключичных областях.

На вторичное изменение ЛУ указывает форма (чаще округлая), структура (отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки), размер (более 5 мм в поперечном сечении). Неровный наружный контур ЛУ указывает на его тотальное поражение с выходом опухоли за капсулу [26] (рис. 4).

Диагностическая точность сонографии в оценке метастатического поражения регионарных ЛУ составляет 80—82,5% [23]. По данным наших исследований, диагностическая точность сонографии в выявлении забрюшинных ЛУ составляет 75,4%.

Метастазы РПЖ в печени чаще визуализируются как множественные небольшие очаговые образования пониженной эхогенности с нечетким неровным контуром. Вторичные очаги могут иметь не сниженную, а повышенную эхогенность, что затрудняет их дифференциальную диагностику с гемангиомами. При жировом гепатозе метастазы РПЖ и фокальная нодулярная гиперплазия могут иметь одинаковое эхографическое изображение (рис. 5).

При исследовании линейным датчиком возможна визуализация подкапсульных метастазов. Они могут быть округлой формы, гипоэхогенной структуры с нечетким контуром, иногда — изоэхогенной структуры или иметь повышенную эхогенность и нечеткий неровный контур (рис. 6).

Сонография с контрастным усилением

Использование контрастных препаратов для изучения структуры поджелудочной железы началось с 2000 г. Контрастным агентом являются микропузырьки газа, заключенные в мембрану (фосфолипиды или альбумин). Оценка ведется в ранней артериальной, артериальной, паренхиматозной, венозной и поздней венозной стадиях. Хорошо известно, что аденокарциномы остаются гипоэхогенными за счет плохой васкуляризации на всех этапах сканирования. Усиление эхосигнала может происходить только в поздней венозной фазе. При острых воспалительных изменениях поджелудочной железы наблюдается диффузное усиление эхосигнала во всех фазах (за счет микрососудистых реакций и отека). При хронических воспалительных заболеваниях определяются фиброзные изменения, прогрессирующие с течением времени и снижающие контрастность паренхимы. Метастатические опухоли поджелудочной железы (в основном рака почки, толстой кишки, меланомы) также активно накапливают контрастный препарат в артериальной фазе [27—30].

Сонография печени с контрастным усилением сопоставима по диагностической точности с КТ в условиях контрастирования и составляет 91,2 и 89,2% соответственно [30].

Цветовое допплеровское картирование (ЦДК)

Применение ЦДК позволяет точнее описать сосудистую архитектонику перипанкреатической области и оценить степень опухолевого вовлечения сосудистой стенки.

Для хирургического вмешательства при онкопатологии поджелудочной железы важным является информация о возможном врастании опухоли в сосуды. И если ранее вовлечение в опухолевый процесс воротной, верхней брыжеечной вен останавливало хирургов от проведения радикального лечения, то в настоящее время лишь врастание опухоли в стенку верхней брыжеечной артерии может препятствовать проведению операции. Это положение было основано на том, что опухолевое вовлечение стенки вены определяется локализацией опухоли, а не более высокой агрессивностью последней [8].

Чувствительность сонографии в оценке сосудистой инвазии с использованием режима ЦДК достигает 87—93%, а по последним данным приближается к 100% [23—25, 32—34]. По данным наших исследований, чувствительность сонографии в оценке сосудистой инвазии достигает 87,2%.

В литературе описывается, что применение методики 3D-реконструкции повышает чувствительность сонографии в определении опухолевого вовлечения сосудов до 93% [31].

Критериями вовлечения сосудов в опухолевый процесс по ЭХО-картине в режиме ЦДК являются: отсутствие границы между стенкой сосуда и опухолью, визуализация сосуда в опухоли, сужение просвета сосуда, стенозирование и тромбоз сосуда [31, 35] (рис. 7).

Интервенционная диагностика

Для правильной интерпретации выявленного образования в поджелудочной железе необходима морфологическая верификация процесса. С этой целью производится пункция или биопсия обнаруженного очага.

Забор материала для морфологического исследования может быть получен следующим образом:

— чрескожной биопсией под контролем УЗИ (УЗ-контролем);

— чрескожной биопсией под контролем КТ (КТ-контролем);

— пункцией при эндоскопическом УЗИ (EUS-FNA) или при лапароскопическом УЗИ;

— открытой биопсией во время операции;

— пункцией под контролем УЗИ при интраоперационной ревизии.

Для чрескожной биопсии используют иглы 16G и 18G. Именно такие размеры игл позволяют получить адекватный материал, а при необходимости провести иммуногистохимический (ИГХ) или иммуноцитохимический (ИЦХ) анализ. Преимуществом УЗ-навигации перед КТ-навигацией является возможность отслеживания движения иглы в реальном времени. При пункции под контролем УЗИ используют биопсийные 19—22G либо аспирационные иглы (рис. 8).

Если морфологическое подтверждение при местно-распространенных новообразованиях поджелудочной железы и при наличии отдаленных метастазов является обязательным, то вопрос о целесообразности пункции локализованных опухолей остается открытым. Существуют доводы как за, так и против проведения инвазивных манипуляций.

Главным доводом против чрескожной пункции и/или биопсии является риск постманипуляционной диссеминации по брюшине. По данным C. Micames, P. Jowell, частота перитонеальной диссеминации по сравнению с пункцией под контролем эндоУЗИ (EUS-FNA) повышается. В то же время и пункция под контролем эндоУЗИ может быть причиной перитонеальной, имплантационной диссеминации [36—39].

Главным доводом за проведение пункции и/или биопсии является морфологическое подтверждение опухолевого характера изменений на дооперационном этапе, что позволяет максимально нивелировать необоснованные оперативные вмешательства.

Чувствительность чрескожной пункции и/или биопсии под контролем УЗИ, по данным авторов, составляет до 92%. Улучшить диагностику можно с помощью проведения повторных манипуляций. Отметим, что инвазивные вмешательства под контролем УЗИ, КТ и эндоУЗИ являются операторозависимыми методиками, чувствительность и специфичность их напрямую зависит от опыта врача [40].

С.О. Степанов показал, что чувствительность автоматической биопсии под контролем УЗИ методом «свободной руки» составляет 100%. При этом в 100% случаев получено достаточное количество материала для морфологического исследования. Повторное проведение биопсии патологического очага потребовалось только в 0,06% случаев (11 больных) [41].

Частота осложнений трансабдоминальных биопсий и/или пункций под контролем эндоУЗИ существенно не различается. Чувствительность EUS-FNA, по данным одних исследований, выше биопсий под контролем сонографии, по данным других — не отличается [42—45].

Метод УЗ-диагностики позволяет получить подробную информацию о новообразованиях поджелудочной железы, четко описать их расположение, характер роста, визуализировать измененные ЛУ, очаговые поражения печени. Различные дополнительные методики: ЦДК, ЭД, контрастирование (последнее не применяется в России) дают дополнительную информацию о степени вовлечения в процесс магистральных сосудов, что помогает в планировании дальнейшего обоснованного лечения.

Необходимо отметить, что точность результатов исследования пациента напрямую зависит от уровня используемого УЗ- сканера, настройки сканера, уровня подготовки специалиста, соблюдения методики исследования.

Важным и практически значимым в онкологии направлением является малоинвазивные методики под контролем УЗИ. Биопсия под контролем УЗИ позволяет получить адекватный материал для морфологического заключения, что бесспорно важно для постановки точного диагноза.

УЗ-диагностика, в том числе применительно к патологии поджелудочной железы, — это динамически развивающаяся отрасль медицины, которая претерпевает развитие как в сторону внедрения инноваций — эластографии (компрессионной, сдвиговой волны), поиска новых контрастных препаратов, малоинвазивных диагностических и лечебных манипуляций, так и в сторону усовершенствования уже созданных основных методик — серошкального изображения и допплерографии.

Таким образом, несмотря на широкое использование современной сонографии, вопрос четкого обобщения и систематизации методологических подходов для диагностики объемных образований поджелудочной железы остается открытым и требует разработки единого комплекса методик с использованием УЗИ.