Почечно-клеточный рак (ПКР) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии в связи с возрастанием заболеваемости. В США с 1983 по 2002 г. заболеваемость ПКР возросла с 7,1 до 10,8 случаев на 100 000 населения, в то время как специфическая и общая смертность увеличилась с 1,2 до 3,2 и с 1,5 до 6,5 на 100 000 населения соответственно [1].

В России в 2010 г. зарегистрировано 18 717 новых случаев заболевания ПКР. В структуре онкоурологической заболеваемости ПКР занимает первое место по темпу прироста. С 2000 по 2010 г. прирост заболеваемости составил 40,85% при среднегодовом темпе прироста 3,48%. В 2010 г. зарегистрировано 8526 смертей от ПКР при ежегодном приросте 1,62%, а с 2000 по 2010 г. прирост смертности составил 17,38% [2].

Частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2—6% среди общей популяции больных ПКР [3—5]. Различают синхронный и метахронный двусторонний ПКР, который может быть наследственным или спорадическим. У больных с наследственной формой ПКР имеется семейный анамнез заболевания ПКР либо болезнь Хиппеля—Линдау. ПКР у этих больных чаще развивается в более молодом возрасте [4, 6, 7]. Согласно американской базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results), с 1988 до 2002 г. средний размер впервые выявленных опухолей почки уменьшился с 67 до 59 мм. Результатом миграции стадии ПКР стала смена стандартов хирургического лечения, а также увеличение продолжительности жизни пациентов, что в свою очередь может способствовать увеличению числа случаев выявления метахронного ПКР.

Несмотря на рост числа больных билатеральным ПКР, к настоящему времени опубликовано не так много работ, посвященных изучению факторов прогноза и результатов лечения данного контингента больных. В настоящей работе представлен анализ клинических характеристик больных двусторонним ПКР, приведены онкологические и функциональные результаты хирургического лечения этих пациентов.

Проведен ретроспективный анализ базы данных больных локализованным и местно-распространенным ПКР, включившей 1100 пациентов с отсутствием отдаленных метастазов, которым в отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена проведено хирургическое лечение. В исследование были включены больные билатеральным ПКР. С 2001 по 2012 г. хирургическое лечение по поводу билатерального ПКР выполнено 31 (2,8%) больному, из них 20 (64,5%) мужчин и 11 (35,5%) женщин. Средний возраст больных составил 58,2±8 года (40—77 лет). Синхронный ПКР диагностирован у 25 (80,6%) больных, метахронный — у 6 (19,4%). У 29 (93,6%) пациентов диагностировали по одной опухоли в каждой почке, у 1 (3,2%) больного — 2 опухоли в одной и 1 опухоль в другой почке, и у 1 (3,2%) больного — по 2 опухоли в каждой почке. Средний диаметр наибольших опухолевых образований, по данным предоперационного обследования, составил 52,4±27,1 мм (14—150 мм). Распределение больных в зависимости от размера наибольшего опухолевого образования почки представлено в табл. 1.

Всем больным перед операцией выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, оценивали локализацию опухоли, расположение по отношению к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС). Для определения функционального состояния почечной паренхимы всем больным выполняли динамическую нефросцинтиграфию и оценивали СКФ. Стандартный объем предоперационного обследования включал также обследование зон регионарного и отдаленного метастазирования. Все осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo.

Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 8. Для описания исследуемых параметров использовали минимальные и максимальные значения признака, среднее значение, стандартное отклонение среднего, при распределении, отличающемся от нормального — медиану и интерквартильный размах (25 и 75% процентиль) признака. Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену или строили таблицы сопряженности (метод χ2 Пирсона, точный критерий Фишера). Для анализа выживаемости больных применяли метод множительных оценок Каплана—Мейера. Для изучения влияния одного фактора на выживаемость больных использовали лог-ранговый тест. Для оценки влияния нескольких факторов на выживаемость больных применяли регрессионную модель пропорциональных рисков Кокса.

Тактику хирургического лечения выбирали с учетом размера и расположения опухоли, а также функции почек. Резекцию единственной почки выполнили 6 (19,4%) больным метахронным ПКР. Из 25 больных синхронным ПКР у 6 (19,4%) выполнена нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки стандартным («открытым») или лапароскопическим доступом. У 19 (61,3%) больных проведена одномоментная двусторонняя резекция почек. В зависимости от размера и расположения опухоли оперативное вмешательство выполняли с аноксией или с пальцевым пережатием паренхимы. Оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 18 (58%) больным, при этом среднее время аноксии составило 17,7±4,9 мин (7—25 мин). Остальным 13 (42%) больным резекцию почки проводили с пальцевым пережатием паренхимы.

Медиана времени оперативного вмешательства и объема кровопотери варьировала в зависимости от типа выполненного оперативного вмешательства (табл. 3).

Снижение показателей СКФ в раннем послеоперационном периоде варьировало от 10,9 до 21,7% и зависело от первоначальных значений СКФ и снижения функции почек по данным динамической нефросцинтиграфии. Через 6 мес после хирургического вмешательства медиана СКФ у больных с нормальной функцией почек достигла предоперационного уровня и составила 84 мл/мин (интерквартильный размах 75—90 мл/мин). В группе больных со снижением функции одной почки через 6 мес после хирургического вмешательства отмечено уменьшение СКФ на 15%, в группе больных со снижением функции единственной почки уменьшение СКФ составило 8%. При этом в группе пациентов со снижением функции обеих почек было зарегистрировано снижение СКФ на 47%. Незначительное снижение СКФ у пациентов со снижением функции единственной почки, вероятно, обусловлено небольшим размером опухолевых образований, диагностированных в процессе динамического наблюдения за больными (см. табл. 2).

В 25 (80,6%) случаях оперативное вмешательство выполнено без осложнений. У 3 (9,7%) больных возникли специфические послеоперационные осложнения, у 3 (9,7%) — неспецифические послеоперационные осложнения (тромбоз вен нижних конечностей). Согласно классификации Clavien—Dindo, осложнения II степени тяжести зарегистрированы у 3 (9,7%) больных, IIIa степени — у 1 (3,2%) и IVa — у 2 (6,5%) пациентов. Отмечены следующие специфические осложнения: мочевой свищ — у 1 (3,2%) больного, острая почечная недостаточность — у 2 (6,5%) больных. Больному с наличием мочевого свища выполнили стентирование мочеточника, на фоне которого мочевой свищ закрылся через 10 дней. Двум пациентам в раннем послеоперационном периоде в связи с развившейся острой почечной недостаточностью проводили запрограммированный гемодиализ в течение 1 мес. У обоих пациентов после завершения гемодиализа уровень СКФ вырос с 5—7 мл/мин до 25—35 мл/мин. При анализе взаимосвязи между частотой осложнений, размером опухоли, предоперационным уровнем функции почки, временем аноксии и расположением опухоли почки (интрапаренхиматозное или экстраорганное) достоверной корреляции не выявлено (p>0,05).

По результатам планового морфологического исследования у 22 (71%) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР, у 6 (19,3%) — папиллярный, у 3 (9,7%) — хромофобный. Больные классифицированы по наибольшей стадии опухолевого процесса. Стадия pT1aN0M0 верифицирована у 10 (32,3%) больных, pT1bN0M0 — у 10 (32,3%), pT2аN0M0 — у 3 (9,7%), pT3аN0M0 — у 6 (19,3%) пациентов. У 2 (6,4%) больных выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (pN+). Положительный хирургический край диагностирован у 1 (3,2%) больного.

Медиана времени наблюдения составила 25 мес (интерквартильный размах 18—47 мес). За время наблюдения умерли 3 (9,6%) больных: 2 (6,4%) — от прогрессирования ПКР и 1 (3,2%) от сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (острый инфаркт миокарда). Прогрессирование опухолевого процесса зарегистрировали у 5 (16,1%) пациентов: у 1 (3,2%) больного выявлен местный рецидив, по поводу чего выполнили повторное хирургическое вмешательство (резекцию единственной почки), у 4 (12,8%) выявлены отдаленные метастазы, по поводу чего 2 (6,4%) пациентам выполнено хирургическое удаление метастатических очагов и 2 (6,4%) в связи с наличием нерезектабельного метастатического процесса назначена таргетная терапия. Таким образом, 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 75,1±10,2%, 3-летняя кумулятивная общая и опухолеспецифическая выживаемость — 82,9±8,5 и 84,8±8,2% соответственно (рис. 1, 2).

Клинический пример

В отделение онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена обратилась пациентка Н., 59 лет. При профилактическом обследовании по месту жительства по данным УЗИ брюшной полости выявлена опухоль правой почки. Больная направлена в онкологический диспансер, где при дообследовании по результатам КТ органов брюшной полости выявлено двустороннее опухолевое поражение почек. При КТ-исследовании в институте в нижнем полюсе правой почки визуализируется опухолевое образование размером 60×58×67 мм гетерогенной структуры с наличием кальцинатов, накапливающее контрастный препарат, экзофитной формы роста, пролабирующее в паранефральную клетчатку (рис. 3).

Во время операции выявлено интимное прилежание опухоли правой почки к чашечкам и лоханке. В условиях тепловой ишемии (продолжительность пережатия почечной ножки составила 12 мин) выполнена резекция опухолевого образования в пределах здоровых тканей с резекцией средней группы чашечек и лоханки. После восстановления целостности собирательной системы и паренхимы почки визуально, а также с использованием интраоперационного УЗИ оценено кровоснабжение резецированного органа. Признаков ишемии или венозного застоя в паренхиме почки не выявлено.

Операция продолжена с контралатеральной стороны. Опухоль левой почки располагалась в нижнем сегменте, преимущественно экзофитно. Отмечено интимное прилежание опухоли к нижней группе чашечек. Выполнена резекция образования с резекцией нижней группы чашечек, целостность собирательной системы и почечной паренхимы восстановлена отдельными узловыми швами. При визуальной и ультразвуковой оценке кровоснабжение почки адекватное.

Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 4-е сутки. СКФ при выписке больной из стационара составила 87 мл/мин.

По результатам планового морфологического исследования: опухоль правой почки размером 60×50×50 мм, почечно-клеточный светлоклеточный умереннодифференцированный рак, степень злокачественности по Фурману — G2 с очаговой инвазией в прилежащую клетчатку, удалена в пределах здоровых тканей (рис. 5).

На 8-е сутки больная выписана из отделения в удовлетворительном состоянии с заключительным диагнозом: первично-множественный синхронный рак: рак правой почки III стадии pT3aN0M0, рак левой почки I стадии pT1aN0M0.

Несмотря на рост числа случаев билатерального ПКР, эта патология встречается достаточно редко. Частота встречаемости двустороннего ПКР, по данным разных авторов, составляет 2—6% в общей популяции больных ПКР [8]. В настоящее время единственным эффективным методом лечения билатерального ПКР является хирургическое лечение: радикальная нефрэктомия или резекция почки с использованием различных вариантов доступа — стандартного («открытого») или лапароскопического. Выполнение радикальной нефрэктомии в случае двустороннего поражения почек в значительной мере повышает риск развития почечной недостаточности, а в случае выполнения двустороннего органоуносящего лечения обрекает больного на пожизненный гемодиализ. Выполнение резекции почки позволяет сохранить функционирующую паренхиму пораженного органа и достигнуть удовлетворительных онкологических результатов. При двустороннем поражении почек показания к выполнению органосохраняющего лечения могут быть расширены: при опухоли размером >4 см и центральном ее расположении выполнение резекции почки оправданно в случае возможности сохранения функции остающейся почечной паренхимы и соблюдении радикальности хирургического вмешательства.

Группа авторов во главе с G. Grimaldi [4] из базы данных больных ПКР, насчитывающей 698 пациентов, пролеченных в период с 1898 по 1997 г., в анализ включили 33 случая двустороннего ПКР. По данным авторов, частота встречаемости двустороннего ПКР составила 4,73%.

У 29 больных, в семейном анамнезе которых не было случаев заболевания ПКР, данная патология расценена как спорадическая форма. По результатам гистологического исследования у 17 из них выявлен светлоклеточный вариант ПКР, у 5 — папиллярный и у 3 — онкоцитома. Следует отметить, что частота встречаемости папиллярного варианта у больных билатеральным ПКР выше, чем в общей популяции больных ПКР. Всем больным выполнено органосохраняющее лечение. Медиана времени наблюдения составила 52 мес. Общая и опухолеспецифическая выживаемость составили 84,5 и 93,3% соответственно. Тем не менее в данном анализе не проведена оценка функциональных результатов лечения.

T. Klatte и соавт. [9] проанализировали результаты лечения 10 377 больных из 12 урологических клиник, среди которых синхронные опухоли почек выявлены у 153 пациентов, у 135 из них выявлен ПКР. Спорадический двусторонний ПКР верифицирован у 91% больных. Распределение по гистологическим типам было следующим: светлоклеточный вариант составил 76%, папиллярный — 19%. Мультифокальное поражение выявлено у 54% больных двусторонним ПКР. В данном исследовании папиллярный гистологический вариант встречался чаще у больных двусторонним ПКР по сравнению с больными унилатеральным ПКР (19 и 12% соответственно). При мультивариантном анализе независимыми прогностическими факторами, влияющими на выживаемость данного контингента больных, явились общий статус пациента по шкале ECOG, размер опухоли и степень ее дифференцировки по Фурману.

В работе S. Siemer и соавт. [5] оценены отдаленные результаты лечения 66 пациентов двусторонним ПКР. Из них синхронное заболевание выявлено у 43,9% больных, метахронное — у 56,1%. Частота встречаемости данной патологии в общей популяции больных ПКР составила 3,5%. У пациентов с синхронным заболеванием при гистологическом исследовании чаще встречался папиллярный вариант ПКР (36%), а 5-летняя общая выживаемость больных билатеральным ПКР составила 82%. У больных метахронным ПКР чаще выявляли светлоклеточный вариант, а показатель 5-летней общей выживаемости составил 61%.

По результатам исследования, проведенного H. Zincke и соавт. [10] и включившего 27 больных билатеральным ПКР, 5-летняя выживаемость пациентов с синхронным двусторонним ПКР была значительно выше (77,8%), чем у больных метахронным билатеральным ПКР (37,5%).

S. Pahernil и соавт. [8] описали клинико-патологические особенности и результаты лечения 57 больных спорадическим синхронным двусторонним ПКР. Радикальная нефрэктомия с резекцией контралатеральной почки выполнена 28 (49%) пациентам, двусторонняя резекция почек — 22 (39%), двусторонняя нефрэктомия — 3 (5%) больным. У 4 (7%) пациентов при гистологическом исследовании выявлены доброкачественные опухоли. Из дальнейшего анализа исключены пациенты, которым выполнили двустороннюю нефрэктомию, и пациенты с доброкачественными опухолями. Распределение 44 больных по стадиям было следующим: 13 (30%) — pT1a; 10 (23%)  — pT1b; 9 (17%) — pT2; 12 (27%) pT3. 5- и 10-летняя общая выживаемость составила 86 и 75% соответственно, а безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость  — 87 и 80% соответственно. Медиана уровня креатинина по результатам контрольного обследования составила 1,18 мг/дл (104,4 ммоль/л) у больных, перенесших двустороннюю резекцию почек, и 1,4 мг/дл (123,8 ммоль/л) у больных после радикальной нефрэктомии и резекции контралатеральной почки.

Ю.Г. Аляев и соавт. [11] представили результаты лечения двустороннего ПКР в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Из 1430 больных, проходивших лечение в период с 1973 по 2006 г., двусторонние опухолевые образования обнаружены у 117 (8,2%), при этом у 81 (5,7%) пациента диагностирован двусторонний ПКР. Среди этих больных у 51 (62,96%) имел место синхронный процесс. Из них 40 больным выполнено хирургическое лечение обеих почек (двусторонняя резекция почки или радикальная нефрэктомия и резекция контралатеральной почки), 5 больным операция выполнена с одной стороны. Среди 30 больных асинхронным раком у 27 больных ранее выполнена нефрэктомия, у 3 — резекция почки.

В случае последующего выявления асинхронного новообразования прооперированы 27 из 30 больных: у 26 из них выполнена органосохраняющая операция, у 1 — радикальная нефрэктомия. Опухолеспецифическая 5-летняя выживаемость составила 68,6% при синхронном и 60,0% при метахронном раке почки.

Таким образом, частота выявления двустороннего ПКР в среднем не превышает 4% в общей популяции больных ПКР. Большинство авторов у больных билатеральным ПКР отмечают повышение частоты несветлоклеточных вариантов ПКР и мультифокального поражения. По мнению авторов, синхронный двусторонний ПКР характеризуется лучшим прогнозом по сравнению с метахронным вариантом. При выборе тактики лечения этой патологии необходимо учитывать такие факторы, как возраст больного, его соматический статус, наличие сопутствующей патологии, гистологическую структуру опухоли, а также риск развития рецидива заболевания.

В то же время выполнение резекции обеих почек не всегда возможно без ущерба для радикальности. В таких случаях целесообразно выполнять нефрэктомию с резекцией контралатеральной почки. В специализированных учреждениях, обладающих возможностью проведения гемодиализа, возможно выполнение двусторонней нефрэктомии, однако перед проведением оперативного вмешательства в данном объеме необходимо тщательно оценить возможные исходы запланированного лечения.

Таким образом, частота выявления двустороннего ПКР в нашем исследовании сопоставима с данными других авторов и составила 2,8%. С учетом наших данных и результатов других исследований у больных билатеральным ПКР отмечено повышение частоты выявления папиллярного варианта ПКР до 19% и наличие мультифокального поражения. Хирургическое лечение двустороннего ПКР является единственным эффективным методом, позволяющим добиться удовлетворительных онкологических результатов при низкой частоте осложнений. Так, по результатам нашего исследования, 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 75,1%, 3-летняя общая выживаемость — 82,9% и опухолеспецифическая — 84,8% соответственно. Специфические послеоперационные осложнения зарегистрированы у 9,7%, при этом осложнения IVa степени по классификации Clavien—Dindo только у 2 (6,5%) пациентов. Наиболее оправданным вариантом лечения билатерального ПКР является выполнение двустороннего органосохраняющего лечения, позволяющего добиться оптимальных функциональных результатов. Так, у больных с нормальной функцией почек медиана СКФ достигла предоперационного уровня уже через 6 мес после хирургического вмешательства.