Опыт применения радиофармпрепаратов на основе меченой золедроновой кислоты у больных с метастатическим поражением скелета

На протяжении более чем полувека радионуклидные методы исследования являются основой диагностики метастатического поражения скелета. Возможность получения информации о распространенности патологического процесса во всем теле без увеличения лучевой нагрузки, отсутствие побочных эффектов и возможность визуализации патологического очага до развития характерных рентгенологических признаков костной деструкции явились основанием для включения остеосцинтиграфии в перечень обязательных методов оценки распространенности и контроля эффективности лечения злокачественных новообразований большинства локализаций. В то же время общеизвестна недостаточная чувствительность радионуклидного исследования, особенно при преимущественно остеолитическом поражении костной системы. Последнее обусловлено особенностями фармакокинетики наиболее часто применяемых диагностических радиофармпрепаратов — моно- и дифосфонатов меченых 99mТс, которые накапливаются в основном в зонах усиленного остеосинтеза за счет фиксации в незрелом коллагене и минеральной матрице [2]. В связи с этим представляется актуальным изучение диагностических возможностей нового радиофармпрепарата на основе золедроновой кислоты — резоскан, 99mТс, обладающего тропностью к зонам резорбции костной ткани (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия).

Провести сравнительную оценку диагностических возможностей остеосцинтиграфии с использованием радиофармпрепарата резоскан, 99mТс и традиционных радиодиагностических меток.

Для исследования были проанализированы результаты остеосцинтиграфии с обоими видами метки у 30 больных в сроки от 6 мес до 5 лет после комбинированного лечения по поводу рака молочной железы. Первичное исследование проводилось по стандартной методике с применением радиофармпрепарата пирфотех, 99mТс активностью 5 МБк/кг массы тела и записью сцинтиграмм через 3 ч, согласно рекомендациям производителя — ООО «Диамед». Регистрация информации проводилась в режиме непрерывного сканирования всего тела в передней и задней проекциях со скоростью 1 метр в 12 мин в матрицу 512·1024. Патологической считали очаговую гиперфиксацию радиофармпрепарата в 130% и более по сравнению с симметрично расположенным интактным участком. В случаях выявления очаговых изменений в скелете, а также при наличии убедительной клинической картины поражения костной системы и отсутствии патологических изменений на сцинтиграммах пациентам в срок от 2 до 4 нед выполнялось повторное исследование с меченой золедроновой кислотой. Использовались те же параметры регистрации изображения и дозирования вводимой активности, что и при исследовании с пирфотехом, 99mТс. Кроме того, учитывая ранее полученные данные о более высоком захвате радиофармпрепаратов костной тканью и лучшем качестве сцинтиграмм при использовании радиофармпрепарата резоскан, 99mТс [1], мы дополнительно изучили возможность проведения остеосцинтиграфии со сниженными активностями диагностической метки. Для этого по окончании основной записи выполнялась регистрация серии из 32 динамических сцинтиграмм продолжительностью 40 с каждая над зоной наиболее выраженных очаговых изменений. Далее выполнялось виртуальное сложение всех 32 сцинтиграмм, трех из четырех последовательно записанных изображений и так далее, чем и достигалась имитация снижения активности введенного диагностического нуклида. Качество полученного изображения оценивалось двумя независимыми врачами-экспертами, не осведомленными о виде использованного радиофармпрепарата и способе регистрации сцинтиграммы. Использовалась 10-балльная шкала, где нулевому значению соответствовало нечитаемое изображение, а 10 баллам — сцинтиграмма максимально высокого качества. Верификация результатов остеосцинтиграфии проводилась путем проведения рентгеновской компьютерной томографии (КТ) зон с очаговыми изменениями сомнительного характера.

Осложнений, а также побочных эффектов при использовании всех упомянутых видов радиофармпрепаратов мы не отметили ни в одном наблюдении.

Как было отмечено выше, в исследование были включены 30 больных, наблюдавшихся в различные сроки после завершения комбинированного лечения по поводу рака молочной железы. Такой выбор был обусловлен тем, что костные метастазы данного вида опухоли с достаточной частотой имеют как остеобластический, так смешанный и остеолитический тип строения. Это, в свою очередь, позволило проследить различия в характере включения остеотропной метки в патологические очаги. Результаты остеосцинтиграфии с радиофармпрепаратом пирфотех, 99mТс в зависимости от вида сделанного заключения представлены в табл. 1.

Как следует из данных, представленных в таблице, у большей части пациентов по результатам остеосцинтиграфии с пирфотехом, 99mТс отмечалось наличие множественных несимметричных очагов интенсивной гиперфиксации радиофармпрепарата, на основании чего было уверенно диагностировано диссеминированное метастатическое поражение скелета. Однако у 46,7% больных полученное заключение было предварительным и требовало верификации другими методами диагностики.

При проведении повторной остеосцинтиграфии с резосканом, 99mТс были получены следующие результаты.

У 16 больных с выявленным множественным остеопластическим поражением скелета характер заключения не изменился ни в одном случае. Однако были отмечены разнонаправленные изменения в значениях коэффициентов дифференциального накопления в отмеченных патологических очагах (от –11% до +31%), а у 3 пациентов были дополнительно выявлены очаги патологической гиперфиксации, расцененные как остеолитические метастазы, что было в дальнейшем подтверждено при проведении КТ. Значительное сходство результатов исследования с применением меток, обладающих различными механизмами включения в патологический очаг, мы склонны объяснить наличием в обнаруженных метастазах как костной резорбции, так и репаративных процессов.

У единственной больной с обширным очаговым поражением крыла подвздошной кости на сцинтиграммах с обоими типами меток отмечались типичные признаки смешанного костного метастазирования в виде симптома ободка — наличия патологической гиперфиксации нуклида по периферии метастаза и гипофиксации в центре. Отсутствие ожидаемого накопления меченой золедроновой кислоты в зоне костной деструкции мы объясняем наличием полости распада, обнаруженной при проведении рентгенологического исследования.

В трех отмеченных наблюдениях отсутствия патологического накопления остеотропной метки при проведении повторного исследования с резосканом, 99mТс у 2 больных были выявлены очаги гиперфиксации небольшого размера с коэффициентами дифференциального накопления от 114 до 145%, расцененные как остеолитические метастазы. Таким образом, можно полагать, что преимущества резоскана, 99mТс наиболее полно выявляются при остеолитических очагах малого размера, до формирования зон некроза. Еще у одной пациентки очаговой гиперфиксации при повторном исследовании с меченой золедроновой кислотой и наличия очагов костной деструкции на рентгеновских компьютерных томограммах выявлено не было, что позволило исключить остеогенный характер болевого синдрома.

У 10 больных с асимметричной гиперфиксацией пирфотеха, 99mТс в проекции крупных суставов, требовавшей дифференциальной диагностики между метастатическим поражением и обменно-воспалительными изменениями, при проведении остеосцинтиграфии с резосканом, 99mТс локализация областей повышенного включения радиофармпрепарата и интенсивность включения метки не имели существенных отличий. При проведении уточняющей КТ у 2 больных были выявлены деструктивные изменения, характерные для метастатического процесса, у остальных больных отмечены признаки дисметаболических изменений суставов.

Нами также было проведено исследование возможности снижения вводимой активности резоскана, 99mТс по сравнению с максимально рекомендованной компанией-производителем. Как было отмечено выше, имитация использования сниженных активностей была получена путем сложения различного числа динамических сцинтиграмм с последующим сравнением методом экспертных оценок (табл. 2).

Как следует из данных, представленных в таблице, виртуальное снижение активности метки на 25% не приводит к достоверному снижению качества сцинтиграмм. Даже «использование» активности, в два раза меньше рекомендованной, позволяет получить полноценно читаемые изображения. Данный факт открывает дополнительные возможности по снижению лучевой нагрузки на пациентов при использовании диагностического препарата нового поколения.

1. Остеосцинтиграфия с новым радиофармпрепатом резосканом, 99mТс позволила увеличить на 16,7% частоту выявляемых метастазов за счет возможности визуализации остеолитических патологических очагов по сравнению с традиционным исследованием с применением меченого пирофосфата.

2. Представляется целесообразным использование сниженных по сравнению с рекомендациями производителя активностей резоскана, 99mТс, что позволит уменьшить лучевую нагрузку на обследуемых больных.