Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) в последние годы устойчиво возрастает. В настоящее время прирост показателя заболеваемости составляет около 3% ежегодно. При этом наибольший прирост отмечается за счет увеличения числа больных с локализованными опухолями, что обусловлено улучшением методов диагностики [2, 11]. Так, согласно европейской базе данных SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) с 1988 по 2002 г. средний размер опухоли почки уменьшился с 67 до 59 мм. При анализе большой когорты больных, оперированных в европейских странах, выявили, что за период наблюдения в 1995—2005 гг. количество оперативных вмешательств, выполняемых по поводу ПКР, увеличилось от 6,2 до 7,5 на 100 000 пациентов, при этом доля опухолей T1 увеличилась с 36,6 до 44,2%, а доля распространенного ПКР уменьшилась с 46,4 до 33,7% [10]. Количество больных с опухолью менее 4 см в диаметре увеличилось от 30 до 39%. Выявленные тенденции, несомненно, привели к улучшению показателей выживаемости в этих группах ПКР [11]. В связи с миграцией стадии в сторону локализованного ПКР с опухолью маленького размера за последние 2 десятилетия произошло постепенное изменение основного хирургического метода лечения в этой группе больных. Радикальную нефрэктомию, считавшуюся ранее «золотым» стандартом лечения локализованного ПКР Т1—2 стадии, сменила органосохраняющая резекция почки в различных вариантах доступа: стандартном, лапароскопическом или роботоассистированном. Лапароскопическая резекция почки (ЛРП) в последнее время стала стандартом лечения в клиниках, обладающих значительным опытом лапароскопической хирургии при экзофитной опухоли почки небольшого размера (менее 2,5—3,0 см). Основными недостатками ЛРП являются трудности в обеспечении надежного интраоперационного гемостаза и необходимость создания ишемии почечной ткани.

В настоящей работе представлены промежуточные результаты применения новой методики ЛРП с использованием радиочастотной абляции (РЧА) без ишемии у больных ранним ПКР.

Мы использовали оснащение и стандартный набор инструментов, необходимых для выполнения лапароскопических операций, включающий лапароскопическую стойку, инсуффлятор, видеокамеру, видеомонитор, световод, источник света, аппарат для монополярной и биполярной коагуляции, аппарат для биполярной коагуляции «ЛигаШу», ирригационно-отсасывающее устройство, лапароскопический УЗ-датчик. Инструментарий: игла Вереша, одноразовые троакары различных размеров, режуще-коагулирующие ножницы, зажимы, диссекторы, иглодержатели, лапароскопический сосудистый зажим, веерообразный ретрактор, клипатор, электроды для моно- и биполярной коагуляции, набор атравматического шовного материала, лапароскопический контейнер для удаления препарата. При ЛРП с применением РЧА использовали монополярную установку Cool-Tip RF фирмы «Tyco-Valleylab» с одноигольчатым зондом (17 G., длина 20 см, рабочая поверхность 20 мм) и набором пассивных электродов.

Всем больным перед операцией выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при помощи которых оценивали точное расположение опухоли, отношение к почечным сосудам и чашечно-лоханочной системе (ЧЛС).

Положение больного на операционном столе – на боку (противоположном почке, в которой локализовалась опухоль), на уровне мечевидного отростка укладывали валик. Операцию выполняли из трансабдоминального доступа. После создания пневмоперитонеума в брюшную полость устанавливали 3 троакара (+1 для ретрактора при необходимости тракции печени): I — 10-милиметровый троакар — в околопупочной области (по латеральному краю прямой мышцы живота), II — 10-миллиметровый троакар — по среднеключичной линии ниже реберной дуги, III — 10-миллиметровый троакар — по среднеключичной линии выше передневерхней ости подвздошной кости.

В I порт вводили лапароскоп и производили видеоревизию брюшной полости, в порты II и III — инструменты.

Этапы и методология стандартной лапароскопической и открытой резекции почки принципиально не отличаются. После ревизии брюшной полости выполняли мобилизацию почки и почечных сосудов. Затем с помощью моно- и биполярной коагуляции рассекали паранефральную клетчатку вокруг опухоли. Клетчатку непосредственно над опухолью оставляли. В случае интрапаренхиматозного роста опухоли и при опухолях неправильной формы, располагающихся в центральных отделах, проводили лапароскопическое интраоперационное УЗИ почки, позволяющее уточнить размер, локализацию и структуру опухоли, а также ее отношение к ЧЛС.

Стандартную лапароскопическую резекцию почки выполняли на этапе освоения ЛРП, а также в последующем при сложных случаях, опухоли большого размера, интрапаренхиматозной опухоли и при опухоли неправильной формы с центральным расположением.

ЛРП с использованием РЧА без ишемии выполняли при удобном для резекции расположении опухоли: экстраорганном расположении в нижнем или верхнем полюсе, по передней поверхности почки и в отсутствии близости к ЧЛС.

Стандартную ЛРП начинали с формирования линии предполагаемой резекции ножницами с монополярной коагуляцией. Создавали ишемию почки путем пережатия почечной артерии или всей почечной ножки с помощью лапароскопического интракорпорального сосудистого зажима. В некоторых случаях при небольшой поверхностной опухоли оперативное вмешательство выполняли без пережатия почечных сосудов. Резекцию почки выполняли с помощью «холодных» ножниц и отсоса, используемого для диссекции паренхимы и улучшения визуализации краев резекции. Граница резекции располагалась не менее чем в 5 мм от краев опухоли. После визуальной ревизии дна и краев раны при необходимости проводили коагуляцию отдельных сосудов монополярным шариковым электродом. При вскрытии ЧЛС выполняли ее ушивание атравматической рассасывающейся нитью. В дефект почечной паренхимы помещали гемостатическую сетку или ватку Surgicel, над которой сшивали почечную паренхиму атравматическими швами (викрил 3,0). После завершения ушивания паренхимы почки лапароскопический сосудистый зажим с почечной артерии или ножки снимали и проверяли надежность гемостаза. Удаленный препарат (участок резецированной почки с опухолью и прилегающей к ней паранефральной клетчаткой) помещали в контейнер и удаляли через минилапаратомный 2—3 см разрез в месте расположения инструментального троакара. Паранефральную клетчатку над зоной резекции ушивали атравматическими швами (викрил 3,0). Заканчивали операцию дренированием забрюшинного пространства.

При ЛРП с использованием РЧА мобилизацию почечных сосудов не выполняли. Пережатия почечной ножки не проводили. По предполагаемой линии резекции под визуальным и/или УЗ-контролем производили введение зонда отступив 5—7 мм от края опухоли (рис. 1).

В случае неполного гемостаза по линии резекции выполняли дополнительную абляцию почечной ткани. После удаления препарата и визуальной оценки краев резекции ушивания паренхимы почки не проводили (рис.  2).

В отделении онкоурологии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2003 по 2011 г. выполнено 122 ЛРП. Все оперативные вмешательства выполнены одним хирургом. Из 122 оперированных больных были 74 (60,6%) мужчины и 48 (39,4%) женщин. Средний возраст больных составил 53,8±11,6 года (16—79 лет). Опухоль правой почки диагностирована у 62 (50,8%) больных, левой — у 59 (48,4%) и обеих почек — у 1 (0,8%) пациента. ЛРП по поводу опухоли единственной почки выполнена 5 (4%) больным. Средний диаметр опухоли, по данным предоперационного обследования, составил 29,5±11,4 мм (10—80 мм). Расположение опухоли у 81 (66,4%) больного было преимущественно экстраорганное и у 41 (33,6%) с интрапаренхиматозным ростом. Распределение опухолей по сегментам было сопоставимое: в среднем сегменте почки локализовались 42 (34,4%) опухоли, в верхнем и нижнем сегментах — 41 (33,6%) и 39 (32%) соответственно. Общая частота побочных эффектов составила 14,75% (18 больных). После стратификации больных на группы в зависимости от методики оперативного вмешательства провели их сравнение. Для статистической обработки данных применяли программу Statistica 8.

У 51 (41,8%) больного выполнена стандартная ЛРП и у 71 (58,2%) — ЛРП с применением РЧА. При сравнении групп по основным предоперационным показателям выявлено, что группы сопоставимы по среднему возрасту, размеру опухоли, локализации опухоли и гендерному составу популяции (р>0,05) (табл. 1).

При сравнении по основным послеоперационным показателям выявлено отсутствие статистически достоверных различий по времени оперативного вмешательства, продолжительности койко-дня, частоте осложнений и времени наблюдения (р>0,05) (табл. 2).

В 104 (85,2%) случаях оперативное вмешательство прошло без осложнений. У 18 (14,8%) больных возникли интра- или послеоперационные осложнения. По частоте встречаемости интра- и послеоперационных осложнений группы оказались сопоставимы. Осложнения составили 11,8% (6 больных) в группе стандартной ЛРП и 16,9% (12 больных) в группе ЛРП с применением РЧА (табл. 3).

К основным осложнениям у пациентов, которым проводили ЛРП с использованием РЧА, относили формирование мочевого свища у 6 (8,5%) больных в раннем послеоперационном периоде, гематому у 2 (2,8%) больных, травму мочеточника, потребовавшую стентирования и ушивания мочеточника атравматической нитью, у 1 (1,4%) и повреждение нижней полой вены, что привело к большей кровопотере (1100 мл) и потребовало клипирования дефекта, у 1 (1,4%) больного. Мочевые свищи закрывали консервативно, выполняя стентирование мочеточника. Одному из 2 больных с гематомой потребовалось дренирование. Относительно высокая частота мочевых свищей в нашем наблюдении обусловлена тем, что первоначально ЛРП с РЧА применяли у значительной группы пациентов, в том числе у больных с опухолями, близко расположенными к ЧЛС. После пересмотра показаний к применению данной методики мочевых свищей в последней выборке больных не наблюдается. При анализе взаимосвязи между частотой осложнений и расположением опухоли почки (интрапаренхиматозное или экстраорганное) выявлена слабая статистически достоверная корреляция: (коэффициент корреляции R=0,25; метод Спирмена; р<0,01). Достоверной корреляции между вероятностью осложнений и локализацией опухоли в том или ином сегменте почки не выявлено (коэффициент корреляции R=0,15; метод Спирмена; р≥0,05). При оценке возможности влияния размера опухоли на вероятность осложнений корреляции также не выявлено.

После получения планового гистологического заключения выявлены статистически достоверные различия в размере удаленной опухоли почки. Средний размер опухоли в группе стандартной ЛРП составил 28,6±11,6 мм (10—70 мм), в группе ЛРП с РЧА — 24,1±12,9 мм (5—85 мм). Больший размер опухоли в популяции больных, которым выполняли стандартную ЛРП, обусловлен отбором больных и необходимостью выполнения оперативного вмешательства в условиях аноксии ввиду большего размера опухоли, близости ЧЛС и большей вероятности возникновения осложнений. В группе стандартной ЛРП оперативное вмешательство с аноксией паренхимы почки выполнено 25 больным, при этом среднее время аноксии составило 21,6±8,7 мин (8—40 мин). Время наблюдения в обеих группах достоверно не различалось, но было несколько более продолжительным в группе стандартной ЛРП, что связано с более поздним временем разработки методики ЛРП с РЧА. Среднее время наблюдения в группе стандартной ЛРП составило 49,3±40,2 мес (1—102 мес), а в группе ЛРП с РЧА — 31,7±16,7 мес (1—63 мес).

По данным патоморфологического исследования у 77 (63%) пациентов выявлен светлоклеточный вариант ПКР, у 16 (13%) — папиллярный вариант, у 13 (11%) — хромофобный, у 3 (2%) — смешанный вариант ПКР и у 13 (11%) — доброкачественные опухоли почки (рис. 3).

За время наблюдения местных рецидивов и прогрессирования заболевания не выявлено, в настоящее время все пациенты живы с хорошей функцией почек. Ни тепловой, ни холодовой ишемии при выполнении ЛРП с РЧА не проводили. Ни в одном случае не наблюдали положительного хирургического края.

Широкое применение в клинической практике современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет в настоящее время выявлять все большее количество бессимптомных, небольших по размеру опухолей почки.

В связи с миграцией стадии в сторону локализованного ПКР основным методом лечения этой группы больных стали органосохраняющие операции, такие как резекция почки в различных вариантах: стандартная, лапароскопическая или роботоассистированная. Онкологические результаты при выполнении резекции почки не отличаются от результатов радикальной нефрэктомии, в то же время органосохраняющие операции характеризуются лучшими функциональными результатами, особенно у больных с исходным нарушением функции почек, единственной функционирующей почкой или наличием сопутствующей урологической патологии. Именно по этой причине органосохраняющие операции при опухолях почек, в том числе ЛРП, в последнее время являются наиболее перспективным методом хирургического лечения больных ПКР с небольшими (менее 4 см, стадия Т1а) опухолями почек [1]. Несмотря на привлекательность концепции малоинвазивного и малотравматичного вмешательства при опухоли почки малого размера, ЛРП в большинстве клиник не применяется как стандартный метод хирургического лечения больных ПКР [1, 12]. Сомнения в эффективности ЛРП обусловлены техническими трудностями в осуществлении надежного гемостаза во время операции и неуверенностью в радикализме вмешательства. Тем не менее в крупных онкоурологических клиниках уже накоплен достаточный опыт ЛРП, позволяющий оценить преимущества и недостатки метода в сравнении с резекцией почки открытым доступом [3, 8, 9]. Низкая травматичность лапароскопического доступа при резекции почки, лучший косметический эффект, сокращение сроков госпитализации и количества используемых в послеоперационном периоде анальгетиков являются несомненными преимуществами данного метода по сравнению с открытой операцией.

Ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, но она способствует уменьшению кровопотери и облегчает манипуляции на почке, особенно при опухолях с интрапаренхиматозным распространением. B. Guillonneau и соавт. [10] отмечают статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери в группе больных, которым выполняли пережатие почечной артерии во время ЛРП (270,3±281 мл), по сравнению с больными, которым выполняли резекцию без ишемии (708,3±569 мл). При этом продолжительность операции в группе с временным прекращением почечного кровотока также оказалась меньше, чем в группе больных без пережатия артерии — соответственно 60—120 мин (в среднем 121,5±37 мин) в 1-й группе и 90—390 мин (в среднем179,1±86 мин) во 2-й группе, р=0,004. Длительность ишемии почки в данном исследовании составила 15—47 мин (в среднем 27,3±7 мин), что не приводило к существенному ухудшению почечной функции после операции, средний уровень креатинина сыворотки составил 1,45±0,61 мг/Дл (128±54 мкМ/л) [10]. Другие исследования также подтверждают, что пережатие почечной артерии во время ЛРП почки приводит к более эффективному гемостазу, снижает интраоперационную кровопотерю и облегчает манипуляции на почке. В то же время J. Rassweiler и соавт. [13] считают целесообразным накладывать зажим на почечную ножку только при новообразованиях более 2 см или при значительной интраренальной экстензии опухоли. При небольших «экзофитных» опухолях авторы выполняли лапароскопическую органосохраняющую операцию без создания ишемии почки.

Наиболее крупное исследование, посвященное сравнению открытой резекции почки (ОРП) и ЛРП, выполнили I. Gill и соавт. [4], сравнившие результаты лечения 771 пациента из группы ЛРП с результатами лечения 1028 пациентов, которым выполнили ОРП. По данным многофакторного анализа, ЛРП ассоциировалась с более коротким временем операции, меньшей кровопотерей, коротким периодом госпитализации (p<0,0001), но с длительным временем ишемии и большой частотой послеоперационных осложнений (p<0,0001) (табл. 4).

В другом исследовании I. Gill и соавт. [5] с 1999 по 2008 г. у 800 пациентов, которым выполнили ЛРП, течение послеоперационного периода, частота осложнений и функция почек значительно изменялись вследствие разного подхода к отбору больных. Авторы ретроспективно разделили 800 пациентов на 3 хронологических группы: 1) сентябрь 1999 г. — декабрь 2003 г., 2) январь 2004 г.— декабрь 2006 г., 3) январь 2007 г. — ноябрь 2008 г. и оценили проспективно полученную информацию, включающую характеристику опухоли, послеоперационный исход и функцию почек. Сравнение периодов показало, что опухоли в более позднем периоде имели чаще размер 4 см и более и были центрально расположены, редко — менее 4 см в диаметре и периферически расположены. При этом время тепловой ишемии было короче (31,9; 31,6 и 14,4 мин соответственно, p<0,0001) а частота послеоперационных и урологических осложнений значительно ниже. Частота положительного хирургического края составила 1,0, 1,0 и 0,6% соответственно. За 9-летний период выполнения ЛРП характеристика опухоли и послеоперационный исход значительно различаются. Несмотря на повышение сложности удаления опухолей в современной практике такие основные параметры, как течение послеоперационного периода, время ишемии, частота осложнений и функция почек значительно улучшились. В настоящее время авторы выполняют ЛРП при опухолях, которые ранее удаляли при ОРП [5].

При сравнении полученных нами результатов с данными литературы отмечается схожая ситуация, характеризующаяся снижением частоты осложнений (11,8%), уменьшением медианы кровопотери (100 мл) и среднего времени оперативного вмешательства (117,1 мин) за счет накопления опыта и новой методики, позволяющей достигать отличного гемостаза без ишемии почечной ткани. Несомненно, стандартная ЛРП с пережатием почечных сосудов показана при больших опухолях почки с инвазией в ЧЛС и при центральном и интрапаренхиматозном расположении опухоли.

Таким образом, сравнительный анализ стандартной ЛРП и ЛРП с использованием РЧА показал достоверные преимущества последней в формировании интраоперационного гемостаза с помощью предшествующей РЧА при выполнении органосохраняющих операций на почке.

К основным достоинствам методики относятся: отсутствие необходимости в ишемии паренхимы почки, облегченное удаление опухоли, снижение кровопотери и времени операции, а также дополнительная радиочастотная обработка края резекции с аблативной целью.