Поражения кожи и слизистых оболочек у детей с микоплазменной инфекцией нижних дыхательных путей

После отмены нефармацевтических ограничений в отношении пандемии COVID-19 осенью 2023 года во многих странах Северного полушария выявлено повторное появление инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae [1]. Рост микоплазменной инфекции также наблюдался в Китае [2], США [3] и Австралии [4]. В Англии в период с ноября 2023 года по июль 2024 года отмечалось постоянное увеличение числа обращений в отделения неотложной помощи по поводу пневмонии среди детей, особенно в возрастной группе от 5 до 14 лет, при этом в трети случаев, регистрируемых с января по май 2024 года, была выявлена Mycoplasma pneumoniae [5].

Беспрецедентный рост заболеваемости пневмонией у детей мы также наблюдали в Минске. Так, в крупнейшем детском инфекционном стационаре – УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» г. Минска (УЗ ГДИКБ) – в 2024 году около 5500 детей получили лечение по поводу пневмонии, составив 41,5% от числа пациентов, пролеченных с заболеваниями органов дыхания, что в 2,8 раза превысило число пациентов, госпитализированных по поводу пневмонии в 2019 году, последнем году эпидемического подъема заболеваемости микоплазменной инфекции до пандемии COVID-19.

Mycoplasma pneumoniae – плеоморфная бактерия веретенообразной формы, лишенная клеточной стенки, имеющая маленький геном, не позволяющий ей синтезировать весь спектр белков и ставящий ее в зависимое положение от клеток хозяина. Первоначально это внеклеточный патоген слизистых оболочек дыхательных путей, способный к внутриклеточному проникновению, выживанию и персистенции. Mycoplasma pneumoniae – один из самых частых бактериальных респираторных возбудителей, особенно у детей. Инфекция может встречаться в любом возрасте, включая детей раннего возраста и пожилых лиц. Заболевание характеризуется поражением верхних и/или нижних дыхательных путей, включая атипичную пневмонию, и в ряде случаев сопровождается развитием внелегочных проявлений. В патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы, такие как центральная нервная система, сердечно-сосудистая система (ССС), желудочно-кишечный тракт, а также кожа и слизистые оболочки. Механизм развития внелегочных поражений при микоплазменной инфекции до конца не установлен. Предполагают, что ключевую роль в патогенезе внелегочных проявлений играют иммуноопосредованные реакции, приводящие к образованию аутоантител, циркуляции и осаждению иммунных комплексов на различных тканях. Также немаловажным является формирование воспалительного повреждения и сосудистой окклюзии в ответ на высвобождение провоспалительных цитокинов и непосредственное прямое действие возбудителя [6].

По нашим наблюдениям, высокая циркуляция в настоящий момент микоплазменной инфекции привела к более частой встречаемости внелегочных проявлений, сопровождающих классическое поражение нижних дыхательных путей у детей.

Представляем два клинических случая микоплазменной инфекции нижних дыхательных путей у детей, ярко иллюстрирующих поражение кожи и слизистых.

Клинический случай №1

Анамнез заболевания. Заболел остро 28.03.2024 с появления непродуктивного кашля и повышения температуры тела до 38 °C. В последующие дни продолжал температурить до фебрильных цифр, усилился кашель. На 5-е сутки заболевания появились пузырьковые высыпания на коже губы, осмотрен участковым педиатром, рекомендовано симптоматическое лечение. На следующий день болезненные высыпания распространились на слизистую оболочку полости рта и язык, мальчик продолжал фебрильно температурить, сохранялся кашель. В последующие 3 дня улучшения состояния не отмечалось, в связи с выраженным болевым синдромом во рту перестал принимать пищу и жидкость. Мальчик повторно осмотрен педиатром, направлен на госпитализацию в УЗ ГДИКБ.

При поступлении в стационар (8-е сутки заболевания) состояние пациента средней степени тяжести, гемодинамика стабильная. Сознание ясное, мальчик вялый, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Конъюнктивы ярко гиперемированы, отмечается инъекция сосудов склер. Губы отечные, гиперемированы, покрыты геморрагическими корочками, язык отечен, густо обложен грязным налетом, отмечаются множественные сплошные изъязвления на слизистой оболочке ротовой полости и языке, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небные миндалины гиперемированы, налетов нет. Сыпи нет. Кашель малопродуктивный. Аускультативно в легких выслушиваются сухие хрипы справа.

Результаты проведенных исследований. В общем анализе крови выявлен небольшой лейкоцитоз (11,2×10⁹/л) с нейтрофилезом (7,4×10⁹/л), эозинофилия (1,47×10⁹/л) и ускоренная СОЭ (37 мм/ч). В биохимическом анализе крови отмечался повышенный уровень белка (87,4 г/л) и С-реактивного белка (СРБ) – 11,7 мг/л (референсное значение – менее 5 мг/л). Прокальцитониновый тест (РСТ) в норме. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки не выявило очаговых и инфильтративных теней в легких. Получен отрицательный результат на антигены SARS-CoV-2 и вирусов гриппа типа А и В (экспресс-тест). Серологические исследования крови выявили иммуноглобулины класса G (IgG) к вирусу простого герпеса, вирусу Эпштейна – Барр (IgG к ядерному антигену) и цитомегаловирусу. Отрицательные результаты получены на вирус иммунодефицита человека 1-го и 2-го типов (экспресс-тест) и Chlamydia pneumoniae. Выявлены серологические маркеры энтеровирусной инфекции (IgM, результат положительный) и микоплазменной инфекции (IgM, IgG к Mycoplasma pneumoniae, результат положительный). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК вируса простого герпеса в крови отрицательная. С целью исключения осложнений со стороны ССС проводилась электрокардиография (ЭКГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца, выявлена малая аномалия строения сердца: функционирующее овальное окно, аномально расположенная хорда. УЗИ органов брюшной полости выявило гепатоспленомегалию.

Проведенное лечение. С момента поступления в стационар пациент получал цефтриаксон 2000 мг в сутки внутривенно (в/в) в течение 7 дней, ацикловир по 7 мг/кг 3 раза в день в/в (7 дней), инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации, коррекции дегидратации и восполнения физиологической потребности, с обезболивающей целью – ибупрофен, полоскание полости рта раствором Мирросепта, хлоропирамин 20 мг внутримышечно (однократно в день поступления) в связи с развитием симметричной пятнисто-папулезной сыпи на плечах, предплечьях и голенях (рис. 1). Сыпь зудом не сопровождалась, исчезла в течение 1 часа после введения антигистаминного препарата, на протяжении заболевания сыпь повторно не повторялась. Пациент получал протертую пищу в первую неделю лечения в стационаре, так как в связи с выраженной одинофагией отказывался от еды. По рекомендации офтальмолога были назначены глазные капли левофлоксацин 5 мг/мл (7 дней), эритромициновая глазная мазь 10 мг/г (7 дней), глазные капли дексаметазон 1 мг/мл (6 дней) – в оба глаза. При получении серологических маркеров микоплазменной инфекции в лечение на 13-й день болезни добавлен кларитромицин по 500 мг 2 раза в день внутрь (курс составил 10 суток).

Рис. 1. Сыпь на конечностях, 8-е сутки заболевания (фотоархив УЗ ГДИКБ)

На протяжении заболевания, несмотря на проводимое лечение, наблюдалась медленная положительная динамика. В связи с усилением симптомов со стороны глаз, таких как гиперемия и отечность век, слезотечение, зуд и дискомфорт в области глаз, яркая гиперемия и отечность конъюнктив, яркая инъекция сосудов склер (рис. 2), 12.04.2024 (15-й день болезни) с противовоспалительной целью назначен метилпреднизолон по 8 мг 3 раза в сутки внутрь (0,3 мг/кг/сут), курс которого составил 7 дней, включая 2 дня постепенного снижения суточной дозы. Добавление в лечение кортикостероидной терапии привело к быстрому купированию глазных симптомов, к этому моменту уже отмечалась начальная стадия репарации слизистой оболочки губ, языка и ротовой полости (рис. 3).

Рис. 2. Конъюнктивит и эписклерит, 15-й день болезни (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Рис. 3. Множественные изъязвления, покрытые фибрином, геморрагические корочки на губах, 13-й день болезни, начало периода заживления (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Исход заболевания. Пациент выписан на 22-е сутки заболевания в удовлетворительном состоянии без жалоб. В последующие 9 месяцев рецидивов заболевания не было.

Клинический случай №2

Анамнез заболевания. Заболела остро 04.01.2025 с появления боли в горле при глотании. На 5-е сутки заболевания присоединился сухой кашель, температура тела повысилась до фебрильных цифр. Самостоятельно начат прием азитромицина внутрь в дозе 500 мг в день, который девочка принимала до госпитализации. В последующие дни, несмотря на проведение антибактериальной и бронхолитической терапии, улучшения состояния не наблюдалось: девочка продолжала фебрильно температурить, кашель усилился. На 8-е сутки болезни появились высыпания на слизистой оболочке полости рта, гиперемия и отечность губ. Родители самостоятельно обратились в приемное отделение УЗ ГДИКБ. Ребенок госпитализирован. Аллергоанамнез не отягощен.

При поступлении в стационар (8-е сутки заболевания) состояние девочки средней степени тяжести, гемодинамика стабильная. Сознание ясное. Кожные покровы чистые. Конъюнктивы ярко гиперемированы, инъекция сосудов склер. Губы отечные, гиперемированы, язык обложен налетом, отмечаются необильные эрозивные элементы на слизистой оболочке ротовой полости, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, небные миндалины гиперемированы, налетов нет. Кашель сухой, частый, усиливается при разговоре и глубоком дыхании. Аускультативно в легких хрипы не выслушиваются.

Со 2-го дня госпитализации отмечалось нарастание клинической симптоматики (появилась выраженная одутловатость лица, припухлость и гиперемия глаз, гнойное отделяемое из глаз, новые обильные сливные эрозивные высыпания на губах, языке и слизистой ротовой полости, отслоение эпителия) и жалоб на болезненные ощущения на губах и во рту (рис. 4, 5). На 10-е сутки болезни выявлена единичная пятнисто-везикулезная сыпь (лицо, спина, предплечье, бедро), сопровождаемая умеренным зудом (рис. 6); через день появилась симметричная эритематозная сыпь (плечи), без зуда, которая быстро исчезла в динамике (рис. 7). На 11-й день болезни появились жалобы на зуд и болезненность в области наружных половых органов, усиливающуюся при мочеиспускании. Ребенок направлен на консультацию детского гинеколога. Поставлен диагноз «острый вульвовагинит».

Рис. 4. Конъюнктивит, склерит, 11-й день болезни (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Рис. 5. Множественные изъязвления, 11-й день болезни (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Рис. 6. Пятнисто-везикулезные высыпания, 11-й день болезни (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Рис. 7. Симметричная сыпь на предплечьях, 13-й день болезни (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Результаты проведенных исследований. В общем анализе крови при поступлении выявлен небольшой лейкоцитоз (9,9×10⁹/л) с нейтрофилезом (8,5×10⁹/л), лимфопения (0,89×10⁹/л), нормальная СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечался повышенный уровень лактатдегидрогеназы (369,5 Е/л, референсное значение – 247 Е/л), СРБ (75,2 мг/л, референсное значение – менее 5 мг/л), ферритина и РСТ (0,45 нг/мл, референсное значение – менее 0,05 нг/мл). Общий анализ мочи показал высокий удельный вес, кетонурию, протеинурию и пограничную лейкоцитурию. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки выявило очаговоподобные тени в верхней доле правого легкого. В носоглоточном мазке методом ПЦР обнаружена ДНК Mycoplasma pneumoniae; РНК респираторных вирусов (гриппа A и B, SARS-CoV-2, респираторно-синцитиального вируса) и ДНК Chlamydia pneumoniae не выявлены. Бактериологические исследования мазка из глаз, ротоглотки, носа и посевы мочи роста не дали. Проведены ЭКГ, УЗИ сердца и органов брюшной полости (выявлена гепатоспленомегалия).

Проведенное лечение. С момента поступления девочка получала амоксициллин/клавуланат по 500 мг/125 мг 3 раза в день внутрь (2 дня); метилпреднизолон по 30 мг 2 раза в день в/в (в день госпитализации); азитромицин 500 мг/день внутрь (1 день); инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами с целью дезинтоксикации, коррекции дегидратации и восполнения физиологической потребности; с обезболивающей целью – ибупрофен; глазные капли ципрофлоксацин 3 мг/мл; синтамициновую мазь на область вульвы. С 3-го дня госпитализации (10-й день болезни) получала спирамицин по 3 млн МЕ 3 раза в день внутрь (2 дня). Учитывая тяжесть состояния пациента, пневмонию, выраженное поражение слизистой оболочки полости рта, глаз и вовлечение урогенитального тракта, произведена ротация антибактериальной терапии на левофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в день (8 дней, назначение off-label по решению врачебного консилиума). На фоне проводимого лечения отмечалась хорошая положительная динамика, нормализовалась температура тела, смягчился кашель, уменьшился болевой синдром, начали угасать симптомы со стороны ротовой полости и глаз (рис. 8). Контрольная рентгенография органов грудной клетки выявила рентгенологические данные в пользу обратного развития пневмонии.

Рис. 8. Начальный период репарации слизистой оболочки ротовой полости, 13-й день болезни (фотоархив УЗ ГДИКБ)

Исход заболевания. Девочка выписана на 18-й день болезни в удовлетворительном состоянии, без жалоб, с рекомендацией продолжить курс лечения левофлоксацином до 10 суток в дозе 500 мг/день внутрь.

Микоплазменная инфекция характеризуется поражением верхних и/или нижних дыхательных путей, в том числе развитием атипичной пневмонии, и в ряде случаев сопровождается различными внелегочными проявлениями. Одним из типичных внелегочных проявлений является мукозит, индуцированный Mycoplasma pneumoniae, с наличием сыпи или без нее. Мукозит вовлекает несколько слизистых оболочек одновременно (слизистую оболочку ротовой полости, глаз, желудочно-кишечного или урогенитального тракта), по степени тяжести может варьировать от легкой до тяжелой. Наблюдаемая сыпь, как правило, необильная, в клинической картине не выходит на первый план. Поражения глаз и слизистой оболочки ротовой полости, напротив, сопровождаются яркими проявлениями и в наших случаях явились поводом для госпитализации пациентов. В представленных клинических случаях поражения кожи и слизистых оболочек сопровождались фебрильной лихорадкой и маркерами воспаления, сыпь носила транзиторный характер. Оба случая потребовали длительного лечения в стационарных условиях. Более быстрая положительная динамика наблюдалась у пациента при добавлении к терапии левофлоксацина, несмотря на отсутствие иммуномодулирующей терапии кортикостероидами. Заболевание у обоих пациентов имело благоприятный исход и закончилось выздоровлением.

Данные клинические случаи соответствуют диагностическим критериям мукозита и сыпи, индуцированных Mycoplasma pneumoniae (новой нозологической единицы, отличной от синдрома Стивенса – Джонсона и многоформной экссудативной эритемы), впервые предложенным Canavan и соавт. в систематическом обзоре 2015 года [7].

Поскольку мукозит является редким проявлением микоплазменной инфекции, может иметь место недостаточное выявление данной формы заболевания. Важной задачей нашей публикации является привлечение внимания медицинской аудитории к вопросам микоплазменной инфекции и повышение осведомленности врачей, а также ранняя диагностика как микоплазменной инфекции, так и ассоциированных с ней внелегочных проявлений.

В связи с отсутствием в настоящий момент клинических рекомендаций по лечению мукозита, ассоциированного с Mycoplasma pneumoniae, требуется дальнейшее изучение данной патологии и разработка эффективных способов лечения.