Острый гнойный средний отит пневмококковой этиологии, резистентный к стандартным схемам антибиотикотерапии

Устойчивые к антибиотикам штаммы Streptococcus pneumoniae становятся все более распространенными во всем мире, что требует применения новых антибактериальных препаратов и новых подходов к лечению [1].

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) – грамположительный диплококк – один из основных микроорганизмов, связанных с развитием острого гнойного среднего отита во всех возрастных группах. С данным возбудителем также ассоциировано большинство случаев рецидивирующих и плохо поддающихся лечению отитов ввиду наличия штаммов, резистентных к пенициллинам.

Согласно исследованию, проведенному в 2018 году, в Республике Беларусь при остром среднем отите у детей чаще всего выделяли следующие штаммы пневмококка: 19F (31,3%), 14 (20,9%), 19A (11,5%), 6A/6B (10,4%) и 3 (7,8%). Данные серотипы обусловливают 65,3% всех случаев инвазивной пневмококковой инфекции в нашей стране [2]. Все штаммы, за исключением 6A, входят в состав пневмококковых вакцин.

Стандартная схема антибактериальной терапии для лечения острых гнойных средних отитов у детей включает в себя назначение амоксициллина. При отсутствии клинического эффекта через 72 часа от начала антибиотикотерапии второй линией терапии рекомендованы защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сультактам), цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон). При непереносимости бета-лактамных антибиотиков возможно использование макролидов (кларитромицин, азитромицин) [3].

Чувствительность штаммов пневмококка, выделенных у детей с острым средним отитом в Республике Беларусь (n=115), к бета-лактамам составила: 60,9% – к бензилпенициллину, 34,8% – к ампициллину, 60,9% – к амоксициллину, 33,9% – к цефуроксиму, 43,5% – к цефтриаксону, 42,6% – к цефотаксиму, 63,5% – к цефепиму и 37,4% – к меропенему. При этом в 7,8% случаев наблюдалась устойчивость in vitro к бензилпенициллину, в 61,7% – к ампициллину, в 66,1% – к цефуроксиму, в 13,9% – к цефтриаксону, в 14,8% – к цефотаксиму, в 0,9% – к цефепиму, в 39,1% – к меропенему [4]. В Российской Федерации в 2021–2022 годах 12,5% пневмококков были резистентны к пенициллину, 21,9% – к ампициллину и 1,5% – к цефтриаксону [5].

Клинический случай

Представляем клинический случай острого гнойного среднего отита пневмококковой этиологии, резистентного к стандартной схеме антибактериальной терапии у ребенка.

На момент госпитализации у матери жалоб на состояние ребенка не было. Ребенок посещает дошкольное детское учреждение. Мальчик привит согласно национальному календарю профилактических прививок Республики Беларусь (не привит против пневмококковой инфекции, поскольку не входил в группу риска развития инвазивных пневмококковых инфекций, подлежащих обязательной вакцинации, а плановая вакцинация от пневмококковой инфекции введена в национальный календарь прививок Республики Беларусь только с 1 июля 2024 г. [6]).

Анамнез заболевания. У ребенка в течение 2 недель отмечался насморк с затруднением носового дыхания, однократное повышение температуры тела до 37,2 °C. Мать с ребенком обратилась в консультативный кабинет врача оториноларинголога УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» г. Минска. При осмотре выявлен экссудат за барабанной перепонкой с двух сторон, умеренная гиперемия носоглотки со слизистым отделяемым, затруднение носового дыхания и умеренная гиперемия ротоглотки. Выставлен диагноз «ОРИ, острый риноаденоидит, двусторонний экссудативный средний отит», рекомендована симптоматическая терапия. Самостоятельно начат прием амоксициллина/клавуланата внутрь в дозе 50 мг/кг/сут из расчета по амоксициллину, который ребенок принимал в течение 7 дней.

При повторном осмотре врача-оториноларинголога через неделю от начала лечения ввиду повышения температуры тела до 40 °C и боли в ухе назначен цефуроксима аксетил внутрь в дозе 30 мг/кг/сут.

При контрольном осмотре врача-оториноларинголога через 3 суток после начала антибактериальной терапии цефуроксимом аксетилом на фоне нормальной температуры тела и хорошего самочувствия ребенка отмечалась гиперемия и инфильтрация барабанных перепонок с выбуханием в задних отделах, опознавательные знаки не определялись. С лечебно-диагностической целью под местной анестезией выполнен парацентез барабанных перепонок с двух сторон, получен гной, отправлен на бактериологический посев с определением чувствительности выявленных микроорганизмов к антибиотикам. Ребенок госпитализирован в УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница» г. Минска.

При поступлении мать жалоб не предъявляла, ребенок активный, контактный. Температура тела 36,8 °C. При осмотре выявлено необильное слизистое отделяемое из носоглотки при сохранном носовом дыхании, гиперемия ротоглотки, по остальным органам без особенностей. Выставлен диагноз «ОРИ, острый ринофарингит. Острый двусторонний гнойный средний отит. Состояние после парацентеза».

В общем анализе крови наблюдалось повышение СОЭ до 42 мм/ч (полный анализ крови отражен в табл. 1). В биохимическом анализе крови мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 37 мкмоль/л, С-реактивный белок 27,5 мг/л (референсное значение менее 5 мг/л), глюкоза 5,25 ммоль/л, АСТ 35,9 Ед/л, АЛТ 15,3 Ед/л, натрий 135 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л, хлориды 99 ммоль/л. Мазок из носоглотки на антиген SARS-Cov-2 (экспресс-метод) – отрицательный. С учетом предыдущих курсов антибактериальной терапии начато лечение цефтриаксоном в дозе 67 мг/кг/сут внутривенно капельно.

Таблица 1. Результаты общего анализа крови

На фоне проводимой терапии ребенок не температурил, был активен, однако сохранялось гнойное отделяемое из ушей. Ежедневно проводился туалет наружных слуховых проходов, местно использовался раствор Септомирин. На 5-й день антибиотикотерапии цефтриаксоном сохранялось гноетечение из левого уха. При осмотре врача-оториноларинголога – отоскопическая картина без положительной динамики слева (сохранялась инфильтрация, гиперемия, опознавательные знаки не определялись). В общем анализе крови сохранялось повышение СОЭ без существенной динамики (38 мм/ч), выявлен тромбоцитоз (полный общий анализ крови отражен в табл. 1). В биохимическом анализе крови снижение С-реактивного белка до 3,52 мг/л.

Получены следующие результаты бактериологических исследований: мазок из ротоглотки – нормальная флора, мазок из носоглотки и посевы гнойного содержимого из турунд, извлеченных из обоих ушей, – рост Streptococcus pneumoniae 10³ КОЕ/мл. Чувствительность пневмококка из всех локусов была одинаковой (табл. 2).

Таблица 2. Чувствительность выделенного пневмококка к антибиотикам

Примечание. * – минимальная ингибирующая концентрация; S (susceptible) – бактерия чувствительна к антибиотику; I (intermediate) – бактерия умеренно резистентна; R (resistant) – бактерия устойчива к антибиотику, используемому в стандартной дозировке.

Учитывая сохраняющуюся оторею, результаты отоскопии, чувствительность пневмококка к антибиотикам по данным микробиологического исследования и руководствуясь приказом Министерства здравоохранения «О мерах по снижению антибактериальной резистентности микроорганизмов» [7], по решению врачебного консилиума и с письменного согласия матери проведена замена антибактериальной терапии на левофлоксацин в дозе 10 мг/кг 2 раза в день внутривенно. Однако в связи с развитием пятнистой зудящей сыпи на фоне первого введения антибактериального препарата инфузия прекращена. С учетом данных о чувствительности выделенного пневмококка антибактериальная терапия продолжена линезолидом в дозе 10 мг/кг 3 раза в день внутривенно. На фоне лечения температура тела у ребенка не повышалась, отмечалась положительная клиническая динамика. На 7-й день лечения при контрольном осмотре врача-оториноларинголога отоскопия в норме, жалоб нет, общий анализ крови без воспалительных изменений, СОЭ 15 мм/ч – пациент был выписан в связи с выздоровлением. Рекомендована плановая вакцинация от пневмококка. Общая продолжительность антибактериальной терапии составила 21 день.

Данный клинический случай иллюстрирует пневмококковую инфекцию, резистентную к стандартным схемам антибиотикотерапии, что значительно увеличивает продолжительность заболевания и стоимость лечения пациента. Во избежание роста антибиотикорезистентности и развития вторичных осложнений актуальным является использование вакцинопрофилактики.